Способ хирургического лечения паховой грыжи

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении грыж. Рассекают поперечную фасцию вдоль верхнего края пахового промежутка, отступив от него на 5-6 мм. Из поперечной фасции формируют лоскут с основанием на подвздошно-лобковом тяже. Иссекают грыжевой мешок. Проводят пластику задней стенки пахового канала. Наружный край влагалища прямой мышцы сшивают с лобковым бугорком. Соединенное сухожилие и апоневроз поперечной мышцы сшивают с внутренней поверхностью подвздошно-лобкового тяжа с захватом верхней узкой части поперечной фасции, оставшейся после выкраивания лоскута. Формируют глубокое паховое кольцо. Сшивают лоскут с соединенным сухожилием и апоневрозом поперечной мышцы. Способ позволяет снизить рецидивы грыж. 1 з.п. ф-лы, 7 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии.

Известен способ хирургического лечения паховой грыжи (Ю.А.Нестеренко. "Клиническая хирургия". Руководство для врачей под редакцией Ю.М.Панцырева, Москва, Медицина, 1988 г., стр.197), включающий разрез кожи и подкожной клетчатки параллельно и выше паховой связки, рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, выделение и иссечение грыжевого мешка. После этого производят пластику задней стенки пахового канала. Под семенным канатиком сшивают соединенное сухожилие с подвздошно-лобковым тяжем от лобкового бугорка до глубокого пахового кольца и над семенным канатиком - листки апоневроза наружной косой мышцы.

Недостатками способа являются: опасность повреждения сосудов и нервных стволов в предбрюшинной клетчатке, прорезывание сшитых тканей при высоких паховых промежутках, значительный процент рецидивов при сложных формах паховых грыж.

В качестве ближайшего аналога принят способ хирургического лечения паховой грыжи (E.E.Shouldice. Treatment of hernia. // Ontario Med. Rev. - 1953. - vol.20 - p.670). Способ состоит в том, что выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки параллельно и выше паховой связки, вскрывают паховый канал, выделяют и иссекают грыжевой мешок, иссекают мышцу, поднимающую яичко. Рассекают поперечную фасцию, образующую заднюю стенку пахового канала в пределах пахового промежутка, продольным разрезом по средней линии от глубокого пахового кольца до лобкового бугорка, формируя таким образом два лоскута. Под семенным канатиком латеральный лоскут поперечной фасции подшивают к внутренней поверхности медиального непрерывной нитью, начиная от лобкового бугорка до глубокого пахового кольца, затем в обратном направлении медиальный лоскут подшивают к латеральному, концы нити завязывают. Внутреннюю косую мышцу и соединенное сухожилие подшивают непрерывной нитью к паховой связке от глубокого пахового кольца до лобкового бугорка, затем в обратном направлении внутреннюю косую мышцу подшивают к внутренней поверхности нижней части латерального лоскута и апоневроза наружной косой мышцы живота, концы нити завязывают. Семенной канатик укладывают на место и сшивают над ним листки апоневроза наружной косой мышцы.

Однако известный способ имеет ряд существенных недостатков. На стороне операции полностью утрачивается кремастерный рефлекс, нарушается температурный режим яичка с развитием в нем дегенеративных изменений. Подшитая к паховой связке мышца рубцово перерождается, превращается в соединительно-тканную занавеску, возникает опасность рецидива.

Задачей изобретения является создание высокоэффективного способа хирургического лечения паховой грыжи, позволяющего предупредить возможные интра- и послеоперационные осложнения, значительно снизить вероятность возникновения рецидивов.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе хирургического лечения паховой грыжи, включающем вскрытие пахового канала, иссечение грыжевого мешка, рассечение поперечной фасции от лобкового бугорка до глубокого пахового кольца с обнажением предбрюшинного пространства, пластику задней стенки пахового канала, иссечение грыжевого мешка осуществляют после рассечения поперечной фасции и обнажения предбрюшинного пространства, при этом поперечную фасцию рассекают вдоль верхнего края пахового промежутка, отступив от него на 5-6 мм, из поперечной фасции формируют лоскут с основанием на подвздошно-лобковом тяже, отворачивают его латерально, затем, после иссечения грыжевого мешка, проводят пластику задней стенки пахового канала, для чего под семенным канатиком сшивают наружный край влагалища прямой мышцы с лобковым бугорком, соединенное сухожилие и апоневроз поперечной мышцы - с внутренней поверхностью подвздошно-лобкового тяжа, захватывая при этом верхнюю узкую часть поперечной фасции, оставшуюся после выкраивания лоскута, формируют глубокое паховое кольцо, после чего лоскут сшивают с соединенным сухожилием и апоневрозом поперечной мышцы.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ является высокоэффективным и надежным. За счет обнажения предбрюшинного пространства все последующие манипуляции и наложение швов производят под контролем зрения, что позволяет выявить начальную форму бедренной грыжи, предупредить возможные осложнения, связанные с прямым хирургическим вмешательством - повреждением внутренних органов, сосудов, нервных стволов.

Заднюю стенку пахового канала формируют сшиванием прочных апоневротических образований с дополнительным укреплением ее лоскутом поперечной фасции. Сила натяжения тканей равномерно распределяется на два ряда швов, что создает более оптимальные условия для прочного сращения сшитых тканей. При этом опускается край внутренней косой мышцы, восстанавливается клапанная функция пахового канала.

Значительно снижается вероятность возникновения рецидивов.

Продолжительность операции составляет 40-45 минут.

Технический результат достигается прежде всего за счет того, что выкраивают один лоскут из всей поперечной фасции пахового промежутка путем выполнения разреза вдоль его верхне-медиального края. При этом создаются условия для формирования задней стенки пахового канала прочными апоневротическими образованиями с дополнительным укреплением ее выкроенным лоскутом поперечной фасции.

Новизна предлагаемого способа состоит также в том, что иссечение грыжевого мешка осуществляют только после выкраивания лоскута из поперечной фасции и обнажения предбрюшинного пространства с последующей двухслойной пластикой задней стенки пахового канала.

Автором разработана методика последовательного обнажения предбрюшинного пространства, обработки грыжевого мешка, создания задней стенки пахового канала за счет прочных фасциально-апоневротических образований. При этом низводится функционирующий край мышц и восстанавливается клапанная функция пахового канала.

Способ осуществляется следующим образом (фиг.1-7).

Операцию проводят под местной анестезией. Разрез кожи и подкожной клетчатки выполняют параллельно и выше паховой связки, вскрывают паховый канал, для чего рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, подвздошно-паховый нерв отодвигают медиально, семенной канатик берут на держалку и отодвигают латерально. Уточняют вид грыжи, определяют состояние поперечной фасции, размеры глубокого пахового кольца, высоту пахового промежутка. Под поперечную фасцию вводят 20 мл 0,25% новокаина, крючком отодвигают краниально внутреннюю косую мышцу и под ней обнажают апоневроз поперечной мышцы. Поперечную фасцию рассекают от лобкового бугорка до глубокого пахового кольца вдоль верхнего края пахового промежутка, отступив от него и, соответственно, находящихся там соединенного сухожилия и апоневроза поперечной мышцы на 5-6 мм. После пересечения глубокого пахового кольца разрез продолжают книзу до подвздошно-лобкового тяжа (фиг.1). Из поперечной фасции формируют лоскут с основанием на подвздошно-лобковом тяже, отворачивают его латерально, обнажают предбрюшинное пространство, сдвигают предбрюшинную клетчатку и нижние надчревные сосуды с внутренней поверхности подвздошно-лобкового тяжа, проводят ревизию предбрюшинного пространства для выявления начальной формы бедренной грыжи (фиг.2). Выделяют и иссекают грыжевой мешок, имеющиеся липомы семенного канатика. Затем проводят пластику задней стенки пахового канала следующим образом. Под семенным канатиком сшивают одним швом наружный край влагалища прямой мышцы живота с лобковым бугорком, соединенное сухожилие и апоневроз поперечной мышцы - с внутренней поверхностью подвздошно-лобкового тяжа, захватывая при этом верхнюю узкую часть поперечной фасции, оставшуюся после выкраивания лоскута. В последний шов захватывают оболочки семенного канатика, формируют глубокое паховое кольцо, пропускающее кончик пальца (фиг.3). При наличии растянутой поперечной фасции выкроенный лоскут оказывается широким. В этом случае после прошивания подвздошно-лобкового тяжа этой же нитью прошивают край лоскута (фиг.4). При завязывании швов лоскут поперечной фасции самопроизвольно складывается вдвое (фиг.5). Вторым рядом швов лоскут поперечной фасции сшивают с соединенным сухожилием и апоневрозом поперечной мышцы (фиг.5, 6, 7), семенной канатик укладывают на место и над ним сшивают листки апоневроза наружной косой мыщцы, формируют поверхностное паховое кольцо. Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу. Особое внимание в ходе операции обращают на тщательный гемостаз, недопустимы грубые манипуляции.

Пример. Больной П. 53 лет, разнорабочий, поступил в хирургическое отделение с правосторонней косой паховой грыжей. При осмотре в правой паховой области определяется выпячивание 5×3 см, при надавливании содержимое свободно уходит в брюшную полость, наружное паховое кольцо расширено.

Операция проведена под местной анестезией. Разрез кожи и подкожной клетчатки параллельно и выше правой паховой связки, рассечен апоневроз наружной косой мышцы, подвздошно-паховый нерв отодвинут медиально, семенной канатик взят на держалку и отодвинут латерально. Грыжевое выпячивание появляется в элементах семенного канатика, глубокое паховое кольцо растянуто в медиальную сторону диаметром до 3 см, высота пахового промежутка 3,5 см. Под поперечную фасцию введено 20 мл 0,25% новокаина, внутренняя косая мышца отодвинута крючком краниально. Поперечная фасция рассечена от лобкового бугорка до глубокого пахового кольца вдоль верхнего медиального края пахового промежутка, отступив от него и соответственно соединенного сухожилия и апоневроза поперечной мышцы на 5 мм. После пересечения глубокого пахового кольца разрез продолжен книзу до подвздошно-лобкового тяжа, образованный лоскут поперечной фасции отвернут латерально. Из элементов семенного канатика выделены грыжевой мешок и две липомы 3×1 см. Липомы иссечены, грыжевой мешок вскрыт, содержимого нет, прошит у шейки, перевязан, отсечен. Проведена пластика задней стенки пахового канала. Наружный край влагалища прямой мышцы одним швом подшит к лобковому бугорку. Соединенное сухожилие и апоневроз поперечной мышцы, захватывая узкую оставшуюся часть поперечной фасции, сшиты с внутренней поверхностью подвздошно-лобкового тяжа. В последний шов захвачены оболочки семенного канатика, сформировано глубокое паховое кольцо, пропускающее кончик пальца. Ранее подготовленный лоскут поперечной фасции подшит к соединенному сухожилию и апоневрозу поперечной мышцы. Семенной канатик уложен на место, над ним сшиты листки апоневроза наружной косой мышцы, сформировано поверхностное паховое кольцо, пропускающее кончик пальца. Наложены швы на кожу и подкожную клетчатку.

Продолжительность операции составила 40 минут. Интраоперационных осложнений нет. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Больной выписан на третьи сутки. Швы сняты в поликлинике, заживление раны первичным натяжением. К работе приступил через 1 месяц. Через три года жалоб не предъявляет, рецидива грыжи нет.

1. Способ хирургического лечения паховой грыжи, включающий вскрытие пахового канала, иссечение грыжевого мешка, рассечение поперечной фасции от лобкового бугорка до глубокого пахового кольца с обнажением предбрюшинного пространства, пластику задней стенки пахового канала, отличающийся тем, что иссечение грыжевого мешка осуществляют после рассечения поперечной фасции и обнажения предбрюшинного пространства, при этом поперечную фасцию рассекают вдоль верхнего края пахового промежутка, отступив от него и соответственно находящегося там соединенного сухожилия и апоневроза поперечной мышцы на 5-6 мм, из поперечной фасции формируют лоскут с основанием на подвздошно-лобковом тяже, отворачивают его латерально, затем, после иссечения грыжевого мешка, проводят пластику задней стенки пахового канала, для чего под семенным канатиком наружный край влагалища прямой мышцы сшивают с лобковым бугорком, соединенное сухожилие и апоневроз поперечной мышцы сшивают с внутренней поверхностью подвздошно-лобкового тяжа, захватывая при этом верхнюю узкую часть поперечной фасции, оставшуюся после выкраивания лоскута, формируют глубокое паховое кольцо, после чего лоскут сшивают с соединенным сухожилием и апоневрозом поперечной мышцы.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при растянутой поперечной фасции дополнительно после прошивания подвздошно-лобкового тяжа этой же нитью прошивают край лоскута.