Способ обеспечения эндоскопического доступа
Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопической хирургии, и может быть использовано при лечении травм органов грудной полости. Для этого у пациента перед операцией определяют форму грудной клетки и рентгенологически - локализацию повреждения легкого. Затем первоначально осуществляют введение эндоскопа через IV межреберье по средней подмышечной линии. При выявлении повреждения ниже уровня IV межреберья у лиц с конической и цилиндрической формами грудной клетки эндоскоп переставляют в III межреберье между задней и средней подмышечными линиями. При выявлении повреждения у лиц с грудной клеткой плоской формы эндоскоп переставляют в III межреберье по средней подмышечной линии. Способ позволяет обеспечить эндоскопический доступ при изменении условий оперативного вмешательства в зависимости от выявленной локализации повреждения в грудной полости, а также позволяет осуществить, при необходимости, стандартную торакотомию без изменения положения больного. 2 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопической хирургии, и может быть использовано при лечении травм органов грудной полости.
Известен способ оперирования на органах грудной клетки, при котором в нее дополнительно вводится СО2. Вмешательство выполняется следующим образом: в 5-7 межреберье по средне- или заднеподмышечной линии пунктируют плевральную полость иглой Вериша, подсоединенной к эндоскопическому инсуфлятору. При попадании конца иглы в свободную плевральную полость регистрируют разряжение в 2-4 мм рт.ст. Затем в плевральную полость вводят 100-200 мл СО2 и иглу Вереша удаляют. В место пункции вводят троакар диаметром 10,5 мм. В зависимости от выявленного состояния легкого, наличия внутригрудных сращений, характекра и локализации поражения определяли места введения двух или трех дополнительных троакаров [Волков А.А. с соавт. Оптимизация методов резекций легких с использованием видеоторакоскопической техники в сочетании с миниторакотомией // Итоги. Результаты научных исследований по программной тематике. Выпуск V. // Ответственный редактор академик РАМН Н.О.Миланов. - М.: Экспериментальная типография, 2000. - С.123-129].
Известен способ расположения троакаров при краевой резекции легких, при котором используют три точки введения троакаров: троакар (12 мм) для оптического телескопа эндовидеосистемы вводят в шестое межреберье по средней подмышечной линии, два манипуляционных троакара - в IV межреберье по передней и задней подмышечным линиям [Пландовский В.А., Шнитко С.В., Анисимовец В.В. Видеоторакоскопические операции // Хирургия, 1998, № 11 - С.25-26].
Известен способ обеспечения эндоскопического доступа. Способ осуществляют следующим образом. Вводят эндоскоп. Определяют зону операции под контролем эндоскопа. Выбирают точки введения инструментальных троакаров. Для этого на поверхность тела проецируют квадрат, натягивая кольцо из гибкого материала между точками введения эндоскопа и проекцией на стенку полости наиболее ответственной зоны вмешательства. Затем растягивают его на середине между этими двумя точками с формированием квадрата, в противоположных углах которого на одной диагонали располагается эндоскоп и зона наиболее ответственных манипуляций, а на другой диагонали - точки введения основных инструментальных троакаров. Осуществляют пункцию стенки полости [Патент РФ 218858 от 10.09.2002] (прототип).
К недостаткам данных способов можно отнести:
1) способы не адаптированы для лечения повреждений органов груди;
2) способы не позволяют обеспечивать эндоскопический доступ при изменении условий оперирования в зависимости от локализации повреждения в грудной полости;
3) способы не учитывают, что в ряде случаев при эндоскопическом оперировании в грудной полости возникает необходимость конверсии оперативного вмешательства, для чего больному необходимо сразу придавать положение на операционном столе, пригодное для выполнения вмешательства из стандартной торакотомии;
4) способы не учитывают, что в ряде случаев при лечении повреждений органов груди необходимо изменять положение троакаров, для чего удобно пользоваться определенным алгоритмом, что позволит сократить общее время операции у больного с травмой груди.
Задача заявляемого изобретения - устранение указанных недостатков за счет изменения места введения троакаров в зависимости от локализации повреждения.
Поставленная задача достигается тем, что учитывают форму грудной клетки и локализацию повреждения легкого, а именно первоначально эндоскоп вводят через IV межреберье по средней подмышечной линии, при выявлении повреждения ниже уровня IV межреберья у лиц с конической и цилиндрической формами грудной клетки эндоскоп переставляют в III межреберье между задней и средней подмышечными линиями, а у лиц с грудной клеткой плоской формы в III межреберье по средней подмышечной линии.
Способ осуществляется следующим образом. Перед операцией определяют форму грудной клетки пациента. Больного укладывают на неповрежденный бок с наклоном туловища 60° к задней поверхности. Значение троакаров: I троакар - для торакоскопа при диагностической торакоскопии. Если обнаружено повреждение передней поверхности легкого при выполнении торакоскопической операции, между инструментальными вкладками I и III троакаров выполняют рокировку, при этом в I троакаре находится основной инструмент. Троакар II используют для введения вспомогательных инструментов. III троакар используют для торакоскопа. Если обнаружено повреждение задней поверхности легкого, то для выполнения основного этапа операции производят рокировку между инструментальными вкладками I и II троакаров. I троакар вводят в IV межреберье, II троакар в V межреберье по задней подмышечной линии. При повреждении грудной клетки и легкого ниже уровня IV межреберья III троакар у лиц с конической и цилиндрической формами грудной клетки вводят в III межреберье между задней и средней подмышечными линиями (фиг.1), а при плоской грудной клетке - в III межреберье по средней подмышечной линии (фиг.2).
Способ апробирован у 7 больных в ОМСТ ГорБСМП № 2 г.Ростова-на-Дону.
Примеры конкретного выполнения способа.
Пример 1. Больной Н-ев., 27 лет, история болезни № 17/64 поступил в ОМСТ ГорБСМП № 2, 03.01.2003 года. Из анамнеза травмы известно - избит неизвестными. На обзорной рентгенограмме грудной клетки - средний левосторонний гемопневмоторакс, форма грудной клетки коническая. Больного уложили на правый бок с наклоном туловища 60° к задней поверхности и ввели в наркоз. I троакар для эндоскопа ввели в IV межреберье по средней подмышечной линии, II троакар - в V межреберье по задней подмышечной линии. При ревизии - разрыв нижней доли левого легкого ниже уровня IV межреберья. III троакар ввели в VI межреберье по средней подмышечной линии. Эндоскоп переставили в III межреберье между задней и средней подмышечными линиями. Выполнена биполярная электокоагуляция раневой поверхности. Выполнили секвестрацию и удалили свернувшийся гемоторакс, санировали и дренировали левую плевральную полость. Послеоперационный период без осложнений. При контрольном осмотре через 6 месяцев состояние пациента удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Продолжает работать по специальности.
Пример 2. Больной Г-ов., 43 лет, история болезни № 418/45 поступил в ОМСТ ГорБСМП № 2, 18.03.2003 года. Из анамнеза травмы известно - ДТП. На обзорной рентгенограмме грудной клетки - средний правосторонний гемопневмоторакс, форма грудной клетки цилиндрическая. Больного уложили на левый бок с наклоном туловища 60° к задней поверхности и ввели в наркоз. I троакар для эндоскопа ввели в IV межреберье по средней подмышечной линии, II троакар - в V межреберье по задней подмышечной линии. При ревизии - разрыв нижней доли задней поверхности правого легкого ниже уровня IV межреберья, рокировка между инструментальными вкладками I и II троакаров. III троакар ввели в III межреберье между задней и средней подмышечными линиями. Выполнили биполярную электокоагуляцию раневой поверхности. Выполнили секвестрацию и удалили свернувшейся гемоторакс, санировали и выполнили дренирование левой плевральной полости. Послеоперационный период без осложнений. При контрольном осмотре через 6 месяцев состояние пациента удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Продолжает работать по специальности.
Пример 3. Больной Ф-ко., 34 лет, история болезни № 221 поступил в ОМСТ ГорБСМП № 2 18.07.2004 года. Из анамнеза травмы известно - ножевое ранение. На обзорной рентгенограмме грудной клетки - средний левосторонний гемопневмоторакс, фрма грудной клетки плоская. Больного уложили на правый бок с наклоном туловища 60° к задней поверхности и ввели в наркоз. I троакар для эндоскопа ввели в IV межреберье по средней подмышечной линии, II троакар - в V межреберье по задней подмышечной линии. При ревизии - гемоперикард. Выполнили конверсию торакоскопии, типичную передне-боковую торакотомию по VI межреберью слева, ушили рану сердца. Выполнили удаление свернувшегося гемоторакса, санировали и дренировали левую плевральную полость. Послеоперационный период без осложнений. При контрольном осмотре через 6 месяцев состояние пациента удовлетворительное, жалоб не предъявляет.
Таким образом, по сравнению с прототипом способ обладает следующими преимуществами:
1) способ адаптирован для обеспечения эндоскопического доступа при лечении повреждений органов груди;
2) способ позволяет обеспечивать эндоскопический доступ при изменении условий оперирования в зависимости от локализации повреждения в грудной полости;
3) способ позволяет при необходимости выполнить конверсию, стандартную торакотомию, для чего не требуется изменять положение больного на операционном столе;
4) способ предполагает типичное изменение положения троакаров в зависимости от локализации повреждения и типа грудной клетки пострадавшего, что способствует сокращению общего времени операции у больного с травмой груди.
Вышеописанные преимущества способа позволяют повысить качество хирургической помощи пострадавшим с травмой груди, обеспечивая оптимальный эндоскопический доступ.
Способ обеспечения эндоскопического доступа к органам грудной клетки путем введения эндоскопа и определения зоны операции, отличающийся тем, что учитывают форму грудной клетки и локализацию повреждения легкого, а именно, первоначально эндоскоп вводят через IV межреберье по средней подмышечной линии, при выявлении повреждения ниже уровня IV межреберья у лиц с конической и цилиндрической формами грудной клетки эндоскоп переставляют в III межреберье между задней и средней подмышечными линиями, а у лиц с грудной клеткой плоской формы в III межреберье по средней подмышечной линии.
