Способ лечения больных обширными дефектами передней грудной стенки

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Закрывают обширные дефекты передней грудной стенки. При этом пластику осуществляют деэпидермизированными кожно-фасциальными лоскутами при неоднократном контроле натяжения и кровообращения лоскутов у их основания. Пространственная ориентация лоскутов определяется пространственной ориентацией дефекта грудной стенки. При этом лоскуты могут быть встречными билатеральными торакальными, формируемыми в проекции большой грудной мышцы, с основанием у края подмышечной впадины или встречными торакальными и абдоминальными с его основанием в мезогастрии, по среднеключичной линии или на середине расстояния между среднеключичной и переднеподмышечной линиями. Истинные размеры мобилизуемых лоскутов определяют после иссечения рубцово-измененных тканей и удаления костных секвестров. Производят пробную тампонаду раневого дефекта сформированными лоскутами. Намечают границу деэпидермизации. Выполняют деэпидермизацию свободного края лоскута на участке, который непосредственно будет тампонировать дефект грудной стенки. По дну дефекта производят укладку системы силиконовых трубок для аспирационного проточно-промывного дренирования. Выполняют окончательную тампонаду имеющегося раневого дефекта деэпидермизированными кожно-фасциальными лоскутами с фиксацией ко дну раны. Лоскуты дополнительно фиксируют между собой с завершающим наложением швов на кожную рану. Способ позволяет повысить эффективность реконструктивно-восстановительного этапа при обширных дефектах передней грудной стенки.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.

Для осуществления реконструктивно-восстановительного этапа в хирургической коррекции послеоперационного стерномедиастинита, хронического остеомиелита ребер и грудины было предложено использование устойчивых к деформации под воздействием сердечных сокращений и инертных никелит-титановых пластин [Муков М.Б. Реконструктивно-пластический этап в хирургическом лечении распространенных форм опухолей груди (клинико-анатомическое и экспериментальное исследование): дис.канд. мед. наук / Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования (СПбМАПО). - 189 с.].

Недостатком применения данной методики является необходимость покрытия имплантатов мышечными стеблями с кожным островком на сосудистой ножке [Kollar A., Drinkwater D.C. Jr. Bilateral pectoral myocutaneous advancement flaps and anatomic sternal wound reconstruction in cyanotic infants with mediastinitis // J. Card. Surg. - 2003. - Vol.18, № 3. - P.245-252], формирование которых уже само по себе влечет иного рода дефект грудной стенки. К тому же само вмешательство достаточно трудоемко, требует применения микрохирургической техники и существенных фармако-экономических затрат.

Остеопластический метод Джейнса-Блэйдса (Janes, 1939; Blades, 1946) подразумевает использование с заместительной целью расположенного по верхнему или нижнему краю дефекта расщепляемого ребра [Захаров И.И. Мышечная и кожная пластика при хроническом остеомиелите. - Ижевск, 1970. - С.59-62].

Недостатком этой методики является то, что в случае распространенности деструктивного процесса пригодных костных фрагментов может не оказаться либо их использование кратно увеличит и без того обширный дефект.

Наиболее близким к заявленному является способ оментопластики [Вишневский А.А., Алиев Т.Р., Головня А.И., Сапин С.М., Ромашов Ю.В. Использование большого сальника при операциях на грудной стенке, органах средостения и легких: Обзор литературы // Хирургия. - 1990. - N2. - С.144-149]. Суть его заключается в использовании в качестве пластического материала аутоткани - большого сальника, сформированный лоскут которого сохраняет кровоснабжение из правой или левой сосудистой ножки. После иссечения нежизнеспособных участков грудной стенки лоскут сальника проводится через подкожный тоннель к дефекту грудной стенки, тампонирует дефект и фиксируется несколькими швами с последующим укрытием кожными лоскутами.

Недостатком данной методики является неизбежная необходимость вмешательства в брюшную полость, что вносит дополнительные коррективы в анестезиологическое пособие, кроме того, сам сальник может не иметь требуемого размера или вовсе отсутствовать по тем или иным причинам; оментопластика требует завершения аутодермальной пластикой, но последняя проводится при условии появления активных грануляций на фоне ведения обширной раны под влажной повязкой, и, наконец, созданный тоннель может служить морфологической основой для контактного распространения инфекции в полость брюшины.

Техническим результатом изобретения является повышение эффективности реконструктивно-восстановительного этапа при обширных дефектах передней грудной стенки.

Технический результат достигается тем, что пластика дефектов грудной стенки, вовлекающих центрально расположенную грудину с прилежащими отделами ребер, и позадигрудинного пространства проводится деэпидермизированными кожно-фасциальными лоскутами. Указанные лоскуты могут иметь различную пространственную ориентацию и могут быть встречными билатеральными торакальными, формируемыми в проекции большой грудной мышцы с основанием у края подмышечной впадины или встречными торакальным и абдоминальным. В последнем случае основание лоскута следует формировать в мезогастрии по среднеключичной линии или на середине расстояния между среднеключичной и передне-подмышечной линиями. Пространственная ориентация лоскутов в свою очередь определяется пространственной ориентацией дефекта, преимущественно вовлекающего в патологический процесс костно-мягкотканный остов левой или правой половины грудной клетки. Выкраивание лоскутов производится с учетом анатомии основных снабжающих сосудов. Истинные размеры костно-мягкотканного раневого дефекта определяются только после иссечения рубцово-измененных тканей, удаления костных секвестров в общепринятых пределах и потому отличаются в 1,5-2 и более раз от общего визуального размера дефекта, оценка которого проводилась до операции. Данное обстоятельство позволяет лишь интраоперационно определить размеры мобилизуемых кожно-фасциалъных лоскутов. Далее производится пробная тампонада раневого дефекта сформированными лоскутами и намечается граница деэпидермизации с одновременным контролем натяжения и кровообращения лоскутов у их основания. Затем выполняется деэпидермизация свободного края лоскута на глубину погружения, то есть поверхностного слоя кожно-фасциальный лоскут лишается на участке, который непосредственно будет тампонировать дефект грудной стенки. По дну дефекта производится укладка системы силиконовых трубок для последующего налаживания аспирационного проточно-промывного дренирования. Далее выполняется окончательная тампонада имеющегося раневого дефекта деэпидермизированными кожно-фасциальными лоскутами с фиксацией ко дну раны. Лоскуты дополнительно фиксируются между собой в 2 этажа. Вмешательство завершается повторным контролем натяжения и кровообращения лоскутов у их основания и наложением швов на кожную рану. Обязательным условием является купирование острого периода стерномедиастинита (остеомиелита ребер и грудины) или явлений обострения в случае хронизации процесса хирургической санацией очагов гнойно-септической инфекции комплексом остеотропных антимикробных химиопрепаратов, интра- и экстракорпоральной детоксикации и иммуностимуляции коррекцией констант внутренней среды и доказательное определение границ патологического процесса (множественные очаги гнойного воспаления с выраженной инфильтрацией тканей грудной стенки и наличием гнойных извилистых свищей). Оценку распространенности воспалительно-деструктивного процесса в предоперационном периоде проводили с помощью рентген-компьютерной томографии, полипозиционной рентгеноскопии (рентгенографии) органов грудной клетки с прицельным исследованием грудины и переднего средостения [Абакумов М.М., Бармина Т.Г., Ишмухаметов А.И. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике медиастинита // Хирургия. - 2001. - № 7. - С.9-12; Bitkover C.Y., Cederlund K., Aberg В., Vaage J. Computed tomography of the sternum and mediastinum after median sternotomy // Ann. Thorac. Surg. - 1999. - Vol.68, № 3. - Р.858-863], контрастной медиастиноскопии (медиастинографии) на рентгенаппаратах с электронно-оптическим преобразователем с применением самого широкого перечня водорастворимых (ультравист, уротраст, тразограф и др.) контрастов [Krabatsch Т., Hetzer R. Contrast media radiography in patients with retrosternal irrigation drainage for severe sternal wound infection // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1999. - Vol.5, № 3. - Р.164-167].

Пример № 1. Больная Н., 61 года, история болезни № 138/2, поступила в торакальное отделение Областной клинической больницы № 1 г.Воронежа 08.01.2003 г.с диагнозом - Лучевая язва грудной клетки слева. Больна в течение 2 лет. В 2001 г. перенесла мастэктомию по Холстеду по поводу рака левой молочной железы с последующими курсами полихимиотерапии и лучевой терапии с формированием в исходе лучевой язвы. Неоднократно проходила курсы стационарного лечения с применением комбинированной парентерально проводимой медикаментозной терапии (средства, направленные на коррекцию констант гомеостаза, улучшение микроциркуляции, антимикробные химиопрепараты) и средств местного воздействия (туалет раневой поверхности с использованием гидропрессивной обработки озонированными растворами с ежедневной сменой повязок соответственно фазам течения раневого процесса). Однако достичь стойкой реконвалесценции не удавалось. При поступлении состояние больной оценивалось как тяжелое по роду основного заболевания, перенесенного комбинированного лечения, приведшего к раневому истощению. Язвенный дефект неправильной геометрической формы общим визуальным размером 7×8 см имел подрытые края и дно, представленное вялыми грануляциями с подлежащими узурированными передними отрезками 4-6 ребер с прилежащими отделами грудины. Учитывая клинические данные (выраженный болевой синдром, нарастающее раневое истощение, грубый косметический дефект, подтвержденный средствами лучевой диагностики переход процесса на костный остов груди на фоне комплексного консервативного лечения), а также отсутствие данных за неопластический генез язвы (гистологический диагноз № 80439-42). 9.01.2003 г. под многокомпонентной анестезией с миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких произведено широкое иссечение краев лучевой раны с резекцией остеомиелитически измененных отделов ребер и грудины в общепринятых пределах. Костно-мягкотканый дефект составил 15×12 см. Затем последовательно с учетом анатомии основных снабжающих сосудов выкроены кожно-фасциальные лоскуты - торакоабдоминальный справа с основанием 8 см в мезогастрии по среднеключичной линии и встречный торакальный слева в проекции большой грудной мышцы. Последним предварительно деэпидермизированным на глубину погружения лоскутом тампонирован дефект грудной стенки. Сверху без натяжения помещен торакоабдоминальный лоскут. Далее произведена фиксация кожно-фасциальных лоскутов в указанных положениях с расположением по дну закрытой раны промывной системы. К 10-м суткам поэтапно удалена аспирационная проточно-промывная система, на 14-15-е сутки сняты швы с констатацией заживления раны первичным натяжением. Выписана 3.02.2003 г. в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через 1 месяц больная жалоб не предъявляла, воспалительные изменения в области перенесенного вмешательства отсутствовали, при рентгенологическом исследовании костного скелета грудной клетки данных за персистирование холодных очагов остеомиелита ребер, грудины, хондроперихондрита не выявлено. При наблюдении за больной в течение 2 лет рецидива заболевания не установлено.

Пример № 2. Больная В., 50 лет, история болезни № 04243/2, поступила в торакальное отделение Областной клинической больницы №1 г.Воронежа 15.06.2004 г.с диагнозом - хронический передний фиброзирующий медиастинит, хронический многоочаговый остеомиелит грудины, свищевая форма, стадия обострения. Больна в течение 7 месяцев. В декабре 2003 г.перенесла оперативное вмешательство в объеме прямой реваскуляризации миокарда по поводу ишемической болезни сердца. Осложнением раннего послеоперационного периода явился острый гнойный стерномедиастинит, который на фоне комбинированной антимикробной химиотерапии и редренирования средостения по закрытой методике принял вторично-хроническое течение.

В отдаленном периоде последовательно открылись множественные гнойные фистулы с эпизодами аррозивных кровотечений из средостения с опорожнением через сложную систему свищевых ходов. Непрерывное гноетечение и геморрагические эпизоды вели к раневому истощению и глубокой анемизации больной. При контрастной фистуло- и передней медиастинографии с применением рентген-компьютерной томографии выявлена древовидная предгрудинная система гнойных ходов с концентрацией контраста в области металлических лигатур грудины и обширным депо в передне-верхнем этаже средостения.

Последовательно реализована двухэтапная хирургическая коррекция патологического процесса. 21.06.2004 г. произведено иссечение предгрудинной системы свищевых ходов общей протяженностью до 12 см, выявлены и санированы остеомиелитические полости 2×4 и 2×3 см соответственно, удалены проволочные швы с грудины с настройкой проточно-промывной системы образовавшегося раневого дефекта. После получения отрицательных результатов бактериологических исследований диализата (№ 146, 1764), ликвидации болевого синдрома в ране, лихорадочной реакции, наметившейся тенденции к нормализации показателей гемограммы, вторым этапом 22.07.2004 г. иссечены патологически измененные рубцовые ткани. Кожно-фасциальные лоскуты в проекции большой грудной мышцы отсепарованы до края подмышечной впадины. Произведена пробная тампонада дна дефекта без деэпидермизации и намечена граница деэпидермизации. После чего последовательно сформированные лоскуты Т-образно погружены в дефект с фиксацией ко дну раны. Предварительно по дну раневого дефекта расположена система силиконовых трубок для последующего налаживания аспирационного проточно-промывного дренирования. Лоскуты фиксированы двухэтажными швами между собой и далее наложены швы на кожу.

При гистологических исследованиях (№ 48287-88, 56706-09) в кусочках кости - картина хронического остеомиелита, а в мягкотканых рубцово-измененных фрагментах картина хронического гнойного воспаления с наличием свищевых ходов с местами осумкованных мелких очагов гнойно-некротических масс.

Замедленная репарация тканей на фоне констатированного вторичного иммунодефицитного состояния по Т-клеточному звену и системе фагоцитоза позволила лишь к 4-й неделе осуществить этапную эвакуацию дренажей. Больная выписана 17.08.2004 г. в удовлеворительном состоянии. При контрольных осмотрах и лучевых исследованиях грудной клетки в костном режиме в течение 3 месяцев показано отсутствие рецидива заболевания.

Предлагаемая методика, несмотря на свою техническую простоту, исключающую необходимость использования микрохирургической техники, является одноэтапной и малотравматичной, позволяет до определенной степени добиться восстановления непрерывности костно-мягкотканого каркаса груди, избежав тем самым возникновения легочных грыж и парадоксального дыхания с флотацией груди, что автоматически облегчает протекание послеоперационного периода и сокращает сроки адаптации пациента.

Способ лечения больных обширными дефектами передней грудной стенки, заключающийся в использовании лоскутов аутоткани с учетом анатомии основных снабжающих сосудов, тампонадой дефекта лоскутами, отличающийся тем, что пластику осуществляют деэпидермизированными кожно-фасциальными лоскутами, при неоднократном контроле натяжения и кровообращения лоскутов у их основания, пространственная ориентация лоскутов определяется пространственной ориентацией дефекта грудной стенки, при этом лоскуты могут быть встречными билатеральными торакальными, формируемыми в проекции большой грудной мышцы, с основанием у края подмышечной впадины, или встречными торакальными и абдоминальными с его основанием в мезогастрии, по среднеключичной линии или на середине расстояния между среднеключичной и переднеподмышечной линиями, истинные размеры мобилизуемых лоскутов определяют после иссечения рубцово-измененных тканей и удаления костных секвестров, производят пробную тампонаду раневого дефекта сформированными лоскутами, намечают границу деэпидермизации, выполняют деэпидермизацию свободного края лоскута на участке, который непосредственно будет тампонировать дефект грудной стенки, по дну дефекта производят укладку системы силиконовых трубок для последующего налаживания аспирационного проточно-промывного дренирования, выполняют окончательную тампонаду имеющегося раневого дефекта деэпидермизированными кожно-фасциальными лоскутами с фиксацией ко дну раны, лоскуты дополнительно фиксируют между собой с завершающим наложением швов на кожную рану.