Способ лечения флегмоны дна полости рта

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для лечения флегмоны дна полости рта. Определяют перед операцией анатомический тип черепа пациента. Используют при долихо- и мезоцефалической формах черепа комбинацию поперечного подподбородочного разреза длиной 1,5 см и разреза в средней трети верхней шейной складки длиной 2,5 см. Используют при брахицефалической форме черепа комбинацию поперечного подподбородочного разреза длиной 2,5 см и двух разрезов по верхней шейной складке, длиной по 2,5 см. Фиксируют в послеоперационном периоде голову пациента в течение четырех дней в положении разгибания под углом 30°. Способ позволяет улучшить отток раневого отделяемого, предотвратить образование рубцов. 3 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к гнойной хирургии, и может быть использовано для лечения флегмоны дна полости рта.

Лечению гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей различных областей посвящено большое количество монографий, диссертаций и журнальных статей. Однако лечение гнойных заболеваний мягких тканей остается актуальной проблемой хирургии, что связано с увеличением числа больных, особенно молодого и трудоспособного возраста, относящихся к "группам риска", они составляют от 30 до 60% больных с гнойно-воспалительными заболеваниями. Из них от 12 до 25% пациентов временно утрачивают трудоспособность и длительно находятся на стационарном лечении [Шаргородский А.Г., 1985; Груздев Н.А., 1998; Кочеровец В.И., 2001]. Больные с гнойными одонтогенными заболеваниями составляют 10-20% хирургических больных, обращающихся в стоматологические поликлиники, и около 50% пациентов стоматологических стационаров. Основным методом лечения гнойной инфекции является хирургический. Несмотря на значительные успехи антибактериальной терапии, главной задачей хирурга является адекватное вскрытие и дренирование гнойного очага. При этом следует учитывать, что отдаленные результаты лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области определяется выбором направления кожного разреза, обеспечивающего в последующем минимальные косметические дефекты. Как отмечено выше, важным в лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей является обеспечение адекватного оттока экссудата и проведение последующего лечения гнойной раны, прежде всего по средством дренирования, а именно проточно-промывного дренирования, аспирационного дренирования и аспирационно-промывного дренирования [1].

Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить следующие способы лечения флегмон дна полости рта.

Известен способ вскрытия гнилостно-некротической флегмоны дна полости рта [1], который выполняют в положении больного на спине с запрокинутой головой и валиком под лопатками. Применяют воротникообразный разрез от угла до угла нижней челюсти, отступив на 1,5-2 см от ее края. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи, передние брюшки двубрюшной мышцы, фасциальные капсулы поднижнечелюстных желез. Если слюнные железы некротизированы, их удаляют. Лицевые артерии и вены лигируют и пересекают, затем рассекают диафрагму рта по ходу разреза. Подъязычное пространство обследуют пальцем для определения затека. При распространении флегмоны в другие области шеи, в височную, околоушно-жевательную области, производят вскрытие их, используя соответствующие доступы.

Недостатками способа являются образование обширной зияющей раны вследствие отвисания нижнего лоскута. Рана медленно заживает с образованием грубого деформирующего рубца. Поэтому показанием к такому разрезу могут быть лишь запущенные случаи гнилостно-некротических флегмон с распространением их в подподбородочную, поднижнечелюстную, подъязычную области с некрозом кожи и подкожной клетчатки. Кроме того двустороннее лигирование лицевых артерии и вены значительно ухудшает кровоснабжение мягких тканей лица.

Известен способ вскрытия флегмоны дна полости рта поперечным, или "воротниковым", разрезом [2]. При котором рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи и фасцию по верхней шейной складке или несколько выше ее - от одного до другого угла нижней челюсти. Тупо раздвигают подлежащие ткани. Рану дренируют.

Недостатки способа аналогичны предыдущему, а именно образование обширной зияющей раны вследствие отвисания нижнего лоскута, медленная регенерация раны с образованием грубого деформирующего рубца после санации гнойного очага. При использовании этого способа, в заявленной модификации практически невозможно адекватно дренировать передний отдел клетчаточного пространства дна полости рта.

Известен способ вскрытия флегмоны дна полости рта разрезом по средней линии [2]. Недостатки способа в том, что он не всегда обеспечивает хороший отток гноя, следствием такого разреза является заметный рубец на шее. Выполнение способа не позволяет адекватно дренировать задний отдел клетчаточного пространства дна полости рта.

Известен способ вскрытия флегмоны дна полости рта разрезом со стороны полости рта [2]. Недостаток способа в том, что он показан лишь при хорошо определяемом скоплении гноя непосредственно под слизистой оболочкой подъязычного пространства, он не предназначен для дренирования глубоких и распространенных флегмон дна ротовой полости.

Известен способ вскрытия гнилостно-некротической флегмоны дна полости рта [2], при котором ранние широкие наружные разрезы производят в области очагов поражения. Если инфильтрат захватывает все дно полости рта, вскрывают не только поднижнечелюстные и подподбородочное пространства, но и область прикрепления мышц к подъязычной кости, для чего используют воротниковый разрез [2].

Недостатки способа также связаны с образованием обширных зияющих ран, с узкими кожными мостиками между ними и отвисанием нижнего лоскута. Также, как и в вышеописанных способах, недостатком является медленная регенерация ран после санации гнойного очага с образованием грубых деформирующих рубцов.

Известен способ медиастинотомии при осложнениях флегмон дна полости рта [3]. Способ осуществляют следующим образом, с целью адекватного дренирования гнойного очага на всем протяжении от подъязычной кости до верхнего и даже среднего средостения рассекают ткани до основной шейной фасции включительно по линии от латерального края грудины до подъязычной кости в месте соединения ее тела с большим рожком. Тупо расслаивают фасциальные пластинки вдоль наружного края грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц, пересекают верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, частично рассекают щитоподъязычную мембрану. По внутренней поверхности грудино-подъязычной мышцы входят под подъязычную кость в подъязычно-щитовидно-надгортанное пространство. Расслоив апоневроз Рише, под грудино-щитовидной мышцей входят в переднее средостение. Освободив боковую поверхность трахеи и пищевода, по предпозвоночной фасции входят в заднее средостение.

Недостатком способа является то что "...с целью адекватного дренирования гнойного очага на всем протяжении от подъязычной кости до верхнего и даже среднего средостения..." способ не предусматривает вскрытия собственно флегмоны дна ротовой полости, являющейся первичным гнойным очагом.

Прототипом изобретения, как наиболее близкий по совокупности признаков к заявляемому способу, является способ лечения гнилостно-некротической флегмоны дна полости рта с использованием комбинации нескольких разрезов: срединного подподбородочного и боковых через поднижнечелюстные треугольные доступы [1].

Способ лечения гнилостно-некротической флегмоны в известной модификации имеет следующие недостатки:

1. Срединный подподбородочный разрез не совпадает с линиями Лангера в подподбородочной области и заживает с образованием грубого рубца.

2. Выполнение боковых поднижнечелюстных треугольных доступов требует либо двустороннего лигирования лицевых артерии и вены, либо чревато их повреждением.

3. Способ не учитывает конституциональных особенностей пациента.

Задачей заявляемого изобретения является адекватное дренирование флегмоны полости рта у лиц с различными анатомическими формами черепа, а также уменьшение общей травматичности оперативного лечения.

Поставленная задача достигается тем, что перед операцией определяют анатомический типа черепа пациента, при долихо- и мезоцефалической формах черепа используют комбинацию поперечного подподбородочного разреза длиной 1,5 см и разреза в средней трети верхней шейной складки длиной 2,5 см, при брахицефалической форме черепа используют комбинацию поперечного подподбородочного разреза длиной 2,5 см и двух разрезов по верхней шейной складке, длиной по 2,5 см, при ревизии флегмоны фасциальные футляры подбородочно-подъязычной, подбородочно-язычной и двубрюшной мышц не вскрывают, в послеоперационном периоде голову пациента в течение четырех дней фиксируют в положении разгибания под углом 30°.

Способ осуществляется следующим образом. Перед операцией определяют индекс анатомической формы черепа пациента по формуле

где Ш - поперечный размер на уровне теменного бугра; Д - продольный размер между наружным затылочным выступом и глабеллой.

При индексе менее 79,9 анатомическую форму черепа пациента определяют как долихо- или мезоцефалическую, при индексе более 80 - как брахицефалическую [4].

В положении больного на спине с запрокинутой головой и валиком под лопатками, при долихо- или мезоцефалической форме черепа пациента выполняют поперечный подподбородочный разрез кожи и подкожной мышцы шеи длиной 1,5 см (фиг.1; поз 1), затем выполняют поперечный разрез кожи, подкожной мышцы шеи и челюстно-подъязычной мышцы в средней трети верхней шейной складки длиной 2,5 см (фиг.1; поз.4). При брахицефалической форме черепа используют комбинацию поперечного подподбородочного разреза кожи и подкожной мышцы шеи длиной 2,5 см (фиг.2; поз.1) и двух поперечных разрезов кожи, подкожной мышцы шеи и челюстно-подъязычной мышцы по верхней шейной складке, длиной по 2,5 см каждый (фиг.2; поз.4). Зажимом Бильрота через все разрезы проникают во флегмону дна ротовой полости и подкожно объединяют разрезы (фиг.1,2; поз.3), исследуют флегмону пальцем, вскрывают карманы и затеки, промывают растворами антисептиков, фасциальные футляры подбородочно-подъязычной, подбородочно-язычной и двубрюшной мышц не вскрывают. При долихо- или мезоцефалической формах черепа пациента устанавливают проточно-промывную дренажную систему из одного полихлорвинилового дренажа диаметром 5 мм (фиг.1; поз.2), а при брахицефалической форме черепа из двух полихлорвиниловых дренажей диаметром 5 мм (фиг.2; поз.2. В послеоперационном периоде голову пациента в течение четырех дней фиксируют гипсовой лонгетой-кроваткой, уложенной на заднюю поверхность надплечья, заднюю поверхность шеи и затылочною область, при этом достигается положение разгибания головы под углом 30° (фиг.3). В области надплечья и затылочной области лонгету-кроватку фиксируют к голове и туловищу циркулярными турами бинта, на ночь лонгету-кроватку снимают.

Способ апробирован у 18 больных на базе кафедры стоматологии Ростовского государственного медицинского университета.

Примеры конкретного выполнения способа.

Пример 1.

Больная К., 34 года поступила в базовое отделение кафедры стоматологии Ростовского государственного медицинского университета 12.11.2004 на основании жалоб, данных анамнеза и объективного и лабораторного исследований установлен диагноз одонтогенная флегмона дна ротовой полости, индекс анатомической формы черепа 76,1. Операция 12.11.2004 под общим обезболиванием, в положении больной на спине с запрокинутой головой и валиком под лопатками. Выполнили поперечный подподбородочный разрез кожи и подкожной мышцы шеи длиной 1,5 см, затем выполнили поперечный разрез кожи, подкожной мышцы шеи и челюстно-подъязычной мышцы в средней трети верхней шейной складки длиной 2,5 см. Зажимом Бильрота через разрезы проникли во флегмону дна ротовой полости и подкожно объедении разрезы, исследовали флегмону пальцем, вскрыли карманы и затеки, промыли растворами антисептиков, фасциальные футляры подбородочно-подъязычной, подбородочно-язычной и двубрюшной мышц не вскрывали. Установили проточно-промывную дренажную систему из одного полихлорвинилового дренажа диаметром 5 мм. Удален 6 нижний зуб слева (очаг одонтогенной инфекции), луночка зуба санирована, вскрыт челюстно-язычный желобок слева. В послеоперационном периоде голову больной в течение четырех дней фиксировали гипсовой лонгетой-кроваткой уложенной на заднюю поверхность надплечья, заднюю поверхность шеи и затылочною область, при этом достигали положения разгибания головы под углом 30°. В области надплечья и затылочной области лонгету-кроватку фиксировали к голове и туловищу циркулярными турами бинта, на ночь лонгету-кроватку снимали.

Больная получала антибактериальную, дезентоксикационную и симптоматическую терапию, послеоперационный период без осложнений, полихлорвиниловый дренаж заменен на 3 сутки перчаточной резиной, на 5 удален, раны зажили вторичным натяжением, 20.11.2004 больная выписана в удовлетворительном состоянии. Через 6 месяцев в мускулатуре дна ротовой полости триггерных пунктов нет, раны зажили гладкими рубцами.

Пример 2.

Больной О., 52 года поступил в базовое отделение кафедры стоматологии Ростовского государственного медицинского университета 07.01.2005 на основании жалоб, данных анамнеза и объективного и лабораторного исследований установлен диагноз лимфогенная флегмона дна ротовой полости, индекс анатомической формы черепа 82. Операция 07.01.2005 под общим обезболиванием, в положении больного на спине с запрокинутой головой и валиком под лопатками. Использовали комбинацию поперечного подподбородочного разреза кожи и подкожной мышцы шеи длиной 2,5 см и двух поперечных разрезов кожи, подкожной мышцы шеи и челюстно-подъязычной мышцы по верхней шейной складке, длиной по 2,5 см каждый. Зажимом Бильрота через все разрезы проникли во флегмону дна ротовой полости и подкожно объединили разрезы, исследовали флегмону пальцем, вскрыли карманы и затеки, промыли растворами антисептиков, фасциальные футляры подбородочно-подъязычной, подбородочно-язычной и двубрюшной мышц не вскрывали. Устанавливали проточно-промывную дренажную систему из двух полихлорвиниловых дренажей диаметром 5 мм. В послеоперационном периоде голову пациента в течение четырех дней фиксировали гипсовой лонгетой-кроваткой, уложенной на заднюю поверхность надплечья, заднюю поверхность шеи и затылочною область, при этом достигли положения разгибания головы под углом 30°. В области надплечья и затылочной области лонгету-кроватку фиксировали к голове и туловищу циркулярными турами бинта, на ночь лонгету-кроватку снимали.

Больной получал антибактериальную, дезентоксикационную и симптоматическую терапию, послеоперационный период без осложнений, полихлорвиниловый дренаж заменен на 3 сутки перчаточной резиной, на 5 удален, раны зажили вторичным натяжением, 17.01.2005 больной выписан в удовлетворительном состоянии. Через 4 месяца в мускулатуре дна ротовой полости триггерные пункты не определяются, раны зажили гладкими рубцами.

Таким образом, по сравнению с прототипом способ обладает следующими преимуществами.

1. Применение способа позволяет выполнять дренирование флегмоны дна ротовой полости с учетом индивидуальных анатомических особенностей клетчаточных пространств пациента.

2. Использование в послеоперационном периоде лонгеты-кроватки для придания голове положения разгибания под углом 30° способствует лучшему оттоку раневого отделяемого, а также обеспечивает дозированную релаксацию мышц дна ротовой полости, что позволяет предотвратить образование в них триггерных пунктов.

3. Поперечный подподбородочный разрез совпадает с линиями Лангера в подбородочной области и не привадит к образованию грубого рубца, вызывающего косметический дефект.

4. Выполнение доступов по верхней шейной складке также совпадает с линиями Лангера, позволяет адекватно дренировать все клетчаточное пространство дна ротовой полости и не требует двустороннего лигирования лицевых артерии и вены.

Вышеописанные преимущества способа способствуют повышению качества хирургической помощи пациентам с флегмоной дна ротовой полости.

Источники информации

1. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1996, - 416 с.: ил.

2. Челюстно-лицевые операции: Справочник / А.Э.Гуцан, Ю.И.Бернадский, П.Д.Годорожа и др. Под ред. А.Э.Гуцана. - Витебск: Белмедкнiга, 1997, 400 с.: ил.

3. Патент РФ 2102020 С1 от 20. 01.1998.

4. Шевкуненко В.Н., Геселевич A.M. Типовая анатомия человека. - Л. - М.: ОГИЗ, 1935.

Способ лечения флегмоны дна полости рта путем использования комбинации разрезов по верхней шейной складке и подподбородочного, в сочетании с проточно-промывным дренированием, отличающийся тем, что перед операцией определяют анатомический тип черепа пациента, при долихо- и мезоцефалической формах черепа используют комбинацию поперечного подподбородочного разреза длиной 1,5 см и разреза в средней трети верхней шейной складки длиной 2,5 см, при брахицефалической форме черепа используют комбинацию поперечного подподбородочного разреза длиной 2,5 см и двух разрезов по верхней шейной складке, длиной по 2,5 см, при ревизии флегмоны фасциальные футляры подбородочно-подъязычной, подбородочно-язычной и двубрюшной мышц не вскрывают, в послеоперационном периоде голову пациента в течение четырех дней фиксируют в положении разгибания под углом 30°.