Способ формирования терминолатерального гастродуоденального анастомоза при резекции желудка

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении пенетрирующих дуоденальных язв. Свободную от язвенного дефекта стенку двенадцатиперстной кишки рассекают на величину полуокружности до слизистой оболочки. Отсепаровывают слизистую от серозно-мышечной манжетки. Рассекают слизистую. Со стороны просвета продолжают разрез по нижнему краю язвы. Замыкают полуокружность слизистого цилиндра. Отслоенный слизистый цилиндр культи ушивают отдельными швами. Ориентируют линию швов перпендикулярно линиям швов серозно-мышечной манжетки и гастродуоденоанастомоза. Край свободной стенки "манжетки" подшивают к мышечному краю противоположной стенки, разобщенной с дном язвы. При формировании первого ряда серозно-мышечных швов задней губы анастомоза последовательно прошивают стенку желудка, заднюю полуокружность серозно-мышечной манжетки культи и переднюю стенку кишки. При этом одновременно формируют дупликатуру дуоденальной культи. Выполняют переднюю дуоденотомию. Формируют внутренний ряд задней и передней губ анастомоза. Формируют наружный ряд передней губы анастомоза. Способ позволяет исключить натяжение тканей в зоне анастомоза, перегиб головки поджелудочной железы и инвагината в культе. 2 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении пенетрирующих дуоденальных язв.

В качестве аналога предлагается Габерера-Мещанинова-Финнея способ формирования продольного терминолатерального гастродуоденального анастомоза при резекции желудка [2]. Недостатками способа являются:

а) продольный характер, отсутствие замыкательных свойств и, как следствие, зияние анастомоза, что может привести к развитию целого ряда постгастрорезекционных синдромов, таких как демпинг-синдром, желчный рефлюкс-гастрит, пептическая язва анастомоза;

б) натяжение анастомоза и перегиб головки поджелудочной железы, следствием чего могут явиться моторно-эвакуаторные нарушения и развитие послеоперационного панкреатита.

В качестве аналога предлагается Andreoiu способ формирования поперечного терминолатерального гастродуоденального анастомоза при резекции желудка [3]. Недостатками способа являются:

а) возможность образования инвагината в просвете дуоденальной культи и зоне анастомоза при ушивании ее традиционными инвагинационными способами;

б) натяжение анастомоза и перегиб головки поджелудочной железы.

Указанные недостатки ведут к развитию моторно-эвакуаторных нарушений и послеоперационного панкреатита.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является Лохвицкого С.В. и соавт. способ формирования поперечного терминолатерального гастродуоденального анастомоза [1].

Имеются общие признаки данного способа с заявленным способом:

- способ применяется в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;

- способ предусматривает сохранение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке;

- способ моделирует пилороподобную функцию анастомоза и защищает культю желудка от дуоденогастрального рефлюкса;

- способ снижает натяжение анастомоза и уменьшает перегиб головки поджелудочной железы.

Однако известный способ не лишен некоторых отрицательных моментов: при ушивании дуоденальной культи способами, предусматривающими инвагинацию тканей, в ней формируется инвагинат, нередко располагающийся в проекции анастомоза, что может провоцировать нарушения эвакуации из культи желудка, а при его расположении в проекции большого дуоденального соска - развитие послеоперационного панкреатита.

Задача предлагаемого изобретения - разработка способа формирования поперечного терминолатерального гастродуоденоанастомоза при резекции желудка, обеспечивающего отсутствие натяжения тканей в зоне анастомоза, перегиба головки поджелудочной железы и инвагината в дуоденальной культе.

Решение поставленной задачи позволяет снизить частоту моторно-эвакуаторных нарушений и послеоперационного панкреатита, что достигается объединением последнего ряда швов ушитой дупликатурно-пластическим способом Н.А.Никитина дуоденальной культи (патент РФ 2132650) с первым рядом швов гастродуоденального анастомоза.

На фиг.1 и 2 представлена общая схема выполняемой операции.

Способ выполняют следующим образом.

После мобилизации желудка по обеим кривизнам в необходимых пределах и начального отдела двенадцатиперстной кишки до пенетрирующей язвы свободную от язвенного дефекта стенку кишки рассекают на величину полуокружности до слизистой оболочки. Без вскрытия просвета кишки острым путем производят отсепаровку слизистой оболочки от серозно-мышечной "манжетки" на высоту до 1 см, после чего слизистую оболочку рассекают. Со стороны просвета кишки визуализируют язвенный кратер и разрез слизистой оболочки продолжают по нижнему краю язвы, замыкая окружность "слизистого цилиндра". Полуокружность "слизистого цилиндра", фиксированную к серозно-мышечной "манжетке", отслаивают от нее. Оставшуюся непересеченной полуокружность "манжетки" пересекают (фиг.1а). После отделения дистальной части двенадцатиперстной кишки от верхнего края язвы накладывают зажим на привратник, желудок откидывают вверх и влево, дно язвенного дефекта при этом остается на пенетрируемом органе. Отслоенный "слизистый цилиндр" открытой дуоденальной культи ушивают отдельными узловыми швами, при этом линию швов ориентируют перпендикулярно к последующим линиям швов серозно-мышечной "манжетки" и гастродуоденоанастомоза (фиг.1б). "Манжетку" по границам полуокружностей продольно рассекают на 2/3 высоты. Край свободной стенки "манжетки" отдельными швами подшивают по границе отсепарованной слизистой оболочки к мышечному краю противоположной стенки, разобщенной с дном язвы (фиг.1в). К дну язвы на пенетрируемом органе подводят прядь сальника на ножке и фиксируют швами к его краям по типу оментопластики. После этого производят резекцию желудка с формированием малой кривизны известными способами. Со стороны большой кривизны культи желудка формируют первый ряд серозно-мышечных швов поперечного терминолатерального гастродуоденального анастомоза. В швы последовательно захватывают стенку желудка на расстоянии 0,5 см от линии резекции, заднюю полуокружность серозно-мышечной "манжетки" культи двенадцатиперстной кишки и ее переднюю стенку (фиг.2а). Швы при накладывании берут на держалки и затем последовательно завязывают. Этим приемом одновременно формируют дупликатуру дуоденальной культи и наружный ряд задней губы гастродуоденоанастомоза. Нити срезают, оставляя боковые в качестве держалок. Далее выполняют поперечную дуоденотомию на одну треть окружности кишки на расстоянии 0,5 см от линии наружного ряда швов. Формируют внутренний ряд швов задней губы анастомоза отдельными узловыми серозно-подслизистыми швами (фиг.2б). Затем аналогично, но в обратном порядке формируют сначала внутренний ряд передней губы анастомоза узловыми серозно-подслизистыми швами, затем наружный - узловыми серозно-мышечными швами (фиг.2в). При этом количество швов на передней и задней губах анастомоза, не считая боковых, должно быть одинаковым для исключения его деформации.

Предлагаемый способ изучен в эксперименте на беспородных собаках в сравнительном аспекте с традиционными способами и применен в клинике у 21 больного с пенетрирующей дуоденальной язвой. У всех больных отмечено гладкое послеоперационное течение с нормальными показателями амилазы крови и отсутствием моторно-эвакуаторных нарушений.

Таким образом, предлагаемый способ формирования поперечного терминолатерального гастродуоденального анастомоза при резекции желудка, благодаря объединению последнего ряда швов ушитой дупликатурно-пластическим способом дуоденальной культи с первым рядом швов анастомоза, позволяет исключить натяжение тканей в его зоне, перегиб головки поджелудочной железы и формирование инвагината в просвете дуоденальной культи. Это способствует достоверному снижению частоты моторно-эвакуаторных нарушений и послеоперационного панкреатита. Способ изучен в эксперименте, прошел апробацию в клинике и может быть рекомендован в широкую хирургическую практику.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лохвицкий С.В., Прошин А.В., Тургунов Е.М. Хирургическая профилактика пострезекционного рефлюкс-гастрита. - Хирургия, - 2001. - №4, с.22-26.

2. Матяшин И.М., Глузман А.М. Справочник хирургических операций. Киев, "Здоров'я". - 1979. - С.71.

3. Мышкин К.И., Франкфурт Л.А., Чернышев Н.В. Терминолатеральный гастродуоденальный анастомоз в хирургии язвенной болезни. - Хирургия. - 1982. - №3, с.3-6.

Способ формирования терминолатерального гастродуоденального анастомоза при резекции желудка, включающий ушивание дуоденальной культи, поперечную дуоденотомию, формирование соустья, отличающийся тем, что после мобилизации желудка свободную от язвенного дефекта стенку двенадцатиперстной кишки рассекают на величину полуокружности до слизистой оболочки, отсепаровывают слизистую оболочку от серозно-мышечной "манжетки", после чего слизистую рассекают, со стороны просвета продолжают разрез слизистой оболочки по нижнему краю язвы, замыкая окружность "слизистого цилиндра", полуокружность слизистого цилиндра, фиксированную к серозно-мышечной "манжетке", отслаивают от нее, пересекают оставшуюся непересеченной полуокружность "манжетки", отслоенный "слизистый цилиндр" открытой дуоденальной культи ушивают отдельными швами, ориентируя линию швов перпендикулярно к последующим линиям швов серозно-мышечной манжетки и гастродуоденоанастомоза, "манжетку" по границам полуокружностей продольно рассекают, край свободной стенки "манжетки" подшивают по границе отсепарованной слизистой оболочки к мышечному краю противоположной стенки, разобщенной с дном язвы, после резекции желудка и формирования малой кривизны, формируют первый ряд серозно-мышечных швов задней губы гастродуоденального анастомоза, захватывая в швы последовательно стенку желудка, заднюю полуокружность серозно-мышечной "манжетки" культи двенадцатиперстной кишки и ее переднюю стенку, формируя при этом одновременно и дупликатуру дуоденальной культи, после чего выполняют поперечную дуоденотомию и формируют внутренний ряд задней и передней губ анастомоза, затем формируют наружный ряд передней губы анастомоза.