Способ пластики пищевода

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при пластике пищевода. Создают толстокишечный трансплантат. Проводят трансплантат загрудинно на шею. При этом создают туннель в ретростернальном клетчаточном пространстве посредством видеохирургической ассистенции. Справа, слева и под мечевидным отростком впереди брюшины на одном уровне поперечно рассекают диафрагму, формируя центральный и боковые разрезы. В разрезы вводят троакары. Через центральный троакар вводят газ. Объем вводимого газа определяют в зависимости от долихоморфного, мезоморфного и брахиморфного типа телосложения. Инструментами, введенными в боковые троакары, формируют туннель в ретростернальном пространстве. Соединяют шейный доступ со сформированным туннелем. После извлечения троакаров соединяют поперечные разрезы диафрагмы, формируя вход в туннель. Проводят через туннель толстокишечный трансплантат. Способ позволяет предупредить повреждения, перегибы сосудистой ножки трансплантата, повреждения париетальной плевры, возникновение неконтролируемого кровотечения.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для пластики пищевода.

Хирургическая реабилитация больных, перенесших экстирпации или резекции пищевода, - один из наиболее сложных разделов хирургии желудочно-кишечного тракта. Субтотальные резекции и экстирпации пищевода являются операциям выбора при раке, ожогах пищевода и их последствиях, ахалазии пищевода и кардиоспазме IV ст. Оперативные вмешательства, а тем более повторные, выполняемые трансторакально, чрезвычайно травматичны и сопровождаются большим количеством осложнений (послеоперационные пневмонии, ателектазы, плевриты, эмпиемы) и соответственно летальных исходов. Пластика пищевода под видеоторакоскопическим контролем сочетает в себе более низкую травматичность, хорошую визуализацию пищевода, трансплантата и его сосудистой ножки, что позволяет снизить риск интра- и послеоперационных осложнений.

Загрудинная эзофагопластика на сегодняшний день является одним из используемых методов проведения трансплантата на шею, а заднемедиастинальный путь проведения трансплантата возможен только при одномоментной резекции (экстирпации) и пластике пищевода [Андрианов В.А., с соавт. Экстирпация пищевода с одномоментной заднемедиастинальной кишечной эзофагопластикой // Итоги. Результаты научных исследований по программной тематике. Выпуск V. // Ответственный редактор академик РАМН Н.О.Миланов. - М.: Экспериментальная типография, 2000. - С.227-232]. Все чаще при операциях на органах средостения используют торакоскопический доступ с инсуфляцией газа.

Известен способ оперирования в грудной клетки, при котором в нее дополнительно вводится СО₂ [Галлингер Ю.И., Русаков М.А. Торакоскопические операции при заболеваниях легких // Итоги. Результаты научных исследований по программной тематике. Выпуск III. // Ответственный редактор член-корреспондент РАМН Н.О.Миланов. - М.: Экспериментальная типография, 1998. - С.200-204]. Вмешательство выполняется следующим образом: в 5-7 межреберье по средне- или заднеподмышечной линии пунктируют плевральную полость иглой Вериша, подсоединенной к эндоскопическому инсуфлятору. При попадании конца иглы в свободную плевральную полость регистрируют разряжение в 2-4 мм рт.ст. Затем в плевральную полость вводят 100-200 мл СО₂ и иглу Вереша удаляют. В место пункции вводят троакар диаметром 10,5 мм, а затем выполняют основной этап операции. Способ не предусматривает его использования при пластике пищевода.

Известен способ обеспечения эндоскопического доступа [Патент РФ 218858 от 10.09.2002]. Способ осуществляют следующим образом. Вводят эндоскоп. Определяют зону операции под контролем эндоскопа. Выбирают точки введения инструментальных троакаров. Для этого на поверхность тела проецируют квадрат, натягивая кольцо из гибкого материала между точками введения эндоскопа и проекцией на стенку полости наиболее ответственной зоны вмешательства. Затем растягивают его на середине между этими двумя точками с формированием квадрата, в противоположных углах которого на одной диагонали располагается эндоскоп и зона наиболее ответственных манипуляций, а на другой диагонали - точки введения основных инструментальных троакаров. Осуществляют пункцию стенки полости.

Способ не предназначен для оперирования в загрудинном пространстве.

Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить следующие способы пластики пищевода после его резекции или экстирпации с проведением трансплантата загрудинно.

Известен способ загрудинной эзофагопластики [Литтманн И. Оперативная хирургия. - Будапешт: Издательство Академии наук Венгрии, 1982, 1176 с.] при котором ретростернальный туннель для кишки в переднем средостении выполняется следующим образом. На шее слева выделяют пищевод. Для изготовления туннеля за грудиной резецируют мечевидный отросток, затем проходят пальцем под грудину и, тупо разъединяя ткани, образуют отверстие шириной не менее 3-4 поперечных пальцев. Выделение загрудинного пространства производят и сверху, со стороны шейного разреза, по направлению к яремной вырезке грудины и за нее, где также тупо разъединяются ткани. Препарируя тупым путем, обычно легко находят необходимый слой (надо соблюдать осторожность, чтобы не повредить проходящие рядом крупные вены). Снизу проходят под грудину длинным инструментом, плотно придерживаясь его концом задней поверхности грудины. Расширение загрудинного хода начинают бужом малых размеров, увеличивая постепенно размеры наконечника бужа до размера, необходимого для свободного размещения кишки. Эти бужи проводятся вплоть до их появления в разрезе на шее. Затем через туннель за грудиной вводят тампон для гемостаза.

Недостатком способа является выполнение загрудинного туннеля вслепую, с помощью хирургических инструментов, что создает риск развития неконтролируемого кровотечения и перегиба сосудистой ножки трансплантата, возможно повреждение париетальной плевры и развитие пневмоторакса, кроме того, способ предусматривает резекцию мечевидного отростка, что, удлиняя операционное время, не улучшает условия оперирования, не влияет на конечный результат операции. Критерии качества выполнения технических приемов субъективны, что затрудняет широкое использование способа.

Прототипом изобретения, как наиболее близкий по совокупности признаков к заявляемому способу, является способ загрудинной эзофагопластики трансплантатом из толстой кишки [Ратнер Г.Л., Белоконев В.И. Ожоги пищевода и их последствия. - М.: Медицина, 1982, 160 с.]. Загрудинный тоннель в переднем средостении прокладывают снизу и сверху. Снизу под мечевидным отростком впереди брюшины рассекают в поперечном направлении диафрагму на 8-10 см. Затем, идя по задней поверхности грудины, вначале пальцем, а потом влажным тупфером на длинном корнцанге постепенно отслаивают загрудинную клетчатку и плевральные мешки. Сверху на шее производят разрез по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции шеи, третий фасциальный листок. В рану вводят палец, которым непосредственно позади грудины делают ход в переднем средостении. Когда верхняя часть канала сформирована, через нижнюю рану проводят расширители С.С.Юдина. При этом формируется сравнительно больших размеров тоннель. Проведение и установку трансплантата по тоннелю производят за нить.

Способ выполнения загрудинной эзофагопластики в заявленной авторами модификации имеет следующие недостатки:

1) При этом способе не предусмотрено применение эндовидеоассистенции;

2) При этом способе создание туннеля в ретростернальном клетчаточном пространстве выполняется вслепую;

3) При этом способе вероятно повреждение плевральных листков и возникновение пневмоторакса;

4) При этом способе возможно развитие неконтролируемого кровотечения;

5) При этом способе проведение трансплантата вслепую создает предпосылки для повреждения и перегиба его сосудистой ножки с последующим некрозом.

Задачей заявляемого изобретения является профилактика повреждения париетальной плевры, возникновения неконтролируемого кровотечения, а также расположение трансплантата и его сосудистой ножки под контролем зрения при выполнении загрудинной эзофагопластики.

Поставленная задача достигается тем, что создают туннель в ретростернальном клетчаточном пространстве путем введения в него газа в объеме от 500 до 700 мл у пациентов долихоморфного типа телосложения, от 800 до 1000 мл у пациентов мезоморфного типа телосложения и от 1100 до 1300 мл у пациентов брахиморфного типа телосложения.

Способ осуществляется следующим образом. Перед операцией определяют индекс типа телосложения пациента по формуле: (обхват грудной клетки/рост) х 100 [Беков Д.Б. Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека. - Киев: Здоровье, 1988, - 223 с.]. При индексе менее 51 тип телосложения пациента определяют как долихоморфный, при индексе 51-56 - как мезоморфный и при индексе более 56 - как брахиморфный.

После выполнения резекции или экстирпации пищевода и формирования толстокишечного трансплантата больного укладывают на спину. Снизу справа, слева и под мечевидным отростком впереди брюшины, на одном уровне, рассекают в поперечном направлении диафрагму, длина центрального разреза 1,0 см, боковых 0,7 см, расстояние между разрезами 2,5 см. Затем в разрезы вводят троакары, к центральному троакару подсоединяют инсуфлятор и вводят в него торакоскоп с торцевой оптикой, в боковые троакары вводят эндоскопические инструменты с электрокоагуляционными разъемами, а именно изогнутый диссектор и ножницы. В ретростернальное клетчаточное пространство через разъем центрального троакара вводят газ в объеме от 500 до 700 мл у пациентов долихоморфного типа телосложения, от 800 мл до 1000 мл у пациентов мезоморфного типа телосложения и от 1100 до 1300 мл у пациентов брахиморфного типа телосложения. Инструментами, под контролем зрения, в ретростернальном пространстве формируют туннель необходимого объема и формы, контролируют гемостаз. Сверху на шее, в нижнем углу доступа, использованного для мобилизации шейного отдела пищевода, рассекают собственную фасцию шеи и непосредственно позади грудины соединяют шейный доступ со сформированным в ретростернальном пространстве туннелем. После извлечения троакаров из диафрагмы поперечные разрезы соединяют и формируют вход в туннель оптимальный для проведения через него, в туннель, а затем на шею толстокишечного трансплантата. Завершают операцию по общепринятой методике. Дренируют сформированный туннель, брюшную полость и шейную рану.

Способ апробирован у 9 больных в Ростовском государственном медицинском университете.

Примеры конкретного выполнения способа.

Пример 1. Больной Е-ко, 23 лет, история болезни №3495/68, поступил в отделение торакальной хирургии Ростовского государственного медицинского университета 13.04.2004 года с жалобами на затруднение прохождения твердой пищи по пищеводу. На основании данных объективных и инструментальных методов исследования диагностирована протяженная стриктура пищевода. Индекс типа телосложения больного равен 50,2 - долихоморфный тип телосложения.

После предоперационной подготовки 23.04.2004 года выполнена операция. Больного ввели в наркоз. Выполнили лапаротомию и формирование трансплантата из левой половины ободочной кишки. Снизу справа, слева и под мечевидным отростком впереди брюшины, на одном уровне, рассекли в поперечном направлении диафрагму, длина разрезов 1,0 см, 0,7 см и 0,7 см, расстояние между разрезами 2,5 см. Затем в разрезы ввели троакары, к центральному троакару подсоединили инсуфлятор и ввели в него торакоскоп с торцевой оптикой, в боковые троакары ввели эндоскопические инструменты, а именно диссектор изогнутый и ножницы. В ретростернальное клетчаточное пространство через разъем центрального троакара ввели СО₂ в объеме 600 мл. Инструментами, под контролем зрения, в ретростернальном пространстве сформировали туннель соответствующего объема и формы. Контроль гемостаза. Сверху на шее, в нижнем углу доступа, использованного для мобилизации шейного отдела пищевода, рассекли собственную фасцию шеи и непосредственно позади грудины соединили шейный доступ со сформированным в ретростернальном пространстве туннелем. После извлечения троакаров из диафрагмы поперечные разрезы соединили и сформировали вход в туннель. Провели в туннель и на шею толстокишечный трансплантат, осмотрели трансплантат и его сосудистую ножку в загрудинном клетчаточном пространстве. Завершили операцию по общепринятой методике. Дренировали сформированный туннель. Дренировали брюшную полость и шейную рану.

При контрольном осмотре через 6 месяцев состояние пациента удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Продолжает работать по специальности.

Пример 2. Больной Г-ко Н.Я., 46 лет, история болезни №7378/157 поступил в отделение хирургическое торакальное с жалобами на затруднение прохождения пищи по пищеводу, общую слабость, прогрессирующую потерю в весе. Из анамнеза известно, что по ошибке сделал глоток щелочи. На основании данных объективных и инструментальных методов исследования поставлен диагноз: протяженная рубцовая стриктура пищевода. Индекс типа телосложения больного равен 53,7 - мезоморфный тип телосложения.

После предоперационной подготовки 7.10.2004 года выполнена операция. Больного ввели в наркоз. Выполнили лапаротомию, сформировали трансплантат из левой половины ободочной кишки. Снизу справа, слева и под мечевидным отростком впереди брюшины, на одном уровне, рассекли в поперечном направлении диафрагму, длина разрезов 1,0 см, 0,7 см и 0,7 см, расстояние между разрезами 2,5 см. Затем в разрезы ввели троакары, к центральному троакару подсоединили инсуфлятор и ввели в него торакоскоп с торцевой оптикой, в боковые троакары ввели эндоскопические инструменты, а именно изогнутый диссектор и ножницы. В ретростернальное клетчаточное пространство через разъем центрального троакара ввели СО₂ в объеме 900 мл. Инструментами, под контролем зрения, в ретростернальном пространстве сформировали туннель соответствующего объема и формы. Контроль гемостаза. Сверху на шее, в нижнем углу доступа, использованного для мобилизации шейного отдела пищевода, рассекли собственную фасцию шеи и непосредственно позади грудины соединили шейный доступ со сформированным в ретростернальном пространстве туннелем. После извлечения троакаров из диафрагмы поперечные разрезы соединили и сформировали вход в туннель. Провели в туннель и на шею толстокишечный трансплантат, осмотрели трансплантат и его сосудистую ножку в загрудинном клетчаточном пространстве. Завершили операцию по общепринятой методике. Дренировали сформированный туннель. Дренировали брюшную полость и шейную рану.

При контрольном обследовании через 2 месяца состояние больного удовлетворительное, жалоб не предъявляет, прохождение пищи по пищеводу удовлетворительное.

Пример 3. Больная Н-и Т.Н., 47 лет, история болезни №8660/187 поступила в отделение хирургическое торакальное 26.10.04 с жалобами на затруднение прохождения твердой пищи по пищеводу, похудание за 6 месяцев на 20 кг, общую слабость. На основании данных объективных и инструментальных методов исследования диагностирована протяженная рубцовая стриктура пищевода. Индекс типа телосложения больной равен 57,3 - брахиморфный тип телосложения.

После предоперационной подготовки 22.11.2004 года выполнена операция. Больную ввели в наркоз. Выполнили лапаротомию, сформировали трансплантат из левой половины ободочной кишки. Снизу справа, слева и под мечевидным отростком впереди брюшины, на одном уровне, рассекли в поперечном направлении диафрагму, длина разрезов 1,0 см, 0,7 см и 0,7 см, расстояние между разрезами 2,5 см. Затем в разрезы ввели троакары, к центральному троакару подсоединили инсуфлятор и ввели в него торакоскоп с торцевой оптикой, в боковые троакары ввели эндоскопические инструменты, а именно изогнутый диссектор и ножницы. В ретростернальное клетчаточное пространство через разъем центрального троакара ввели СО₂ в объеме 1200 мл. Инструментами, под контролем зрения, в ретростернальном пространстве сформировали туннель соответствующего объема и формы. Контроль гемостаза. Сверху на шее, в нижнем углу доступа, использованного для мобилизации шейного отдела пищевода, рассекли собственную фасцию шеи и непосредственно позади грудины соединили шейный доступ со сформированном в ретростернальном пространстве туннелем. После извлечения троакаров из диафрагмы поперечные разрезы соединили и сформировали вход в туннель. Провели в туннель и на шею толстокишечный трансплантат, осмотрели трансплантат и его сосудистую ножку в загрудинном клетчаточном пространстве. Завершили операцию по общепринятой методике. Дренировали сформированный туннель. Дренировали брюшную полость и шейную рану.

Ранний послеоперационный период без осложнений.

Таким образом, по сравнению с прототипом способ обладает следующими преимуществами:

1) Исключение воздействия инструментов, а также рук хирурга на загрудинную клетчатку и создание загрудинного туннеля дозированным введением газа позволяет значительно снизить общую травматичность операции;

2) Дозированное введение газа в загрудинную клетчатку, зависящие от типа телосложения пациента, позволяет создать туннель оптимальных размеров для свободного проведения трансплантата и обеспечения его жизнеспособности;

3) Введение указанных объемов газа в зависимости от типа телосложения не вызывает пневмоторакса и экстраперикардиальной тампонады сердца;

4) Способ позволяет контролировать положение сосудистой ножки трансплантата;

5) Способ снижает риск интраоперационных осложнений, таких как повреждение париетальной плевры и неконтролируемое кровотечение в ретростернальном клетчаточном пространстве.

Вышеописанные преимущества способа позволяют повысить качество хирургической реабилитации больных с протяженными рубцовыми стриктурами пищевода, а также перенесших резекции и экстирпации пищевода.

Способ пластики пищевода путем создания толстокишечного трансплантата и проведения его загрудинно через мягкие ткани на шею, отличающийся тем, что создают туннель в ретростернальном клетчаточном пространстве посредством эндовидеохирургической ассистенции, для чего справа, слева и под мечевидным отростком впереди брюшины на одном уровне поперечно рассекают диафрагму, формируя центральный и боковые разрезы, в разрезы вводят троакары, через центральный троакар вводят газ в объеме от 500 до 700 мл у пациентов долихоморфного типа телосложения, от 800 до 1000 мл у пациентов мезоморфного типа телосложения и от 1100 до 1300 мл у пациентов брахиморфного типа телосложения, затем инструментами, введенными в боковые троакары, формируют туннель в ретростернальном пространстве, соединяют шейный доступ со сформированным туннелем, после извлечения троакаров соединяют поперечные разрезы диафрагмы, формируя вход в туннель, и проводят через него на шею толстокишечный трансплантат.