Способ лечения глубоких ожогов у больных с ампутацией конечности

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии, и может быть использовано при ампутациях конечности у больных с глубокими ожогами. Сущность: в качестве временной биологической повязки используют аутофасцию с ампутированной конечности, которую накладывают на раневую поверхность перед аутодермопластикой, что позволяет снизить травматичность операции за счет проведения отсроченной аутопластики после стабилизации состояния больного, максимально использовать аутоткани тяжелообожженного без нанесения дополнительной операционной травмы для восстановления утраченного кожного покрова, уменьшения срока лечения. 8 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии, и может быть использовано при ампутациях конечности у больных с глубокими ожогами для сокращения сроков лечения обширных глубоких ожогов за счет применения аутофасции как временного биологического покрытия после некрэктомии.

Оперативное лечение глубоких ожогов в основном сводится к выполнению двух основных типов операций. Первый из них предусматривает удаление омертвевшей ткани (некрэктомии), второй - восстановление утраченного кожного покрова. Омертвевшие ткани (струп) являются причиной развития интоксикации и микробного воспаления, нередко приводящих к срыву адаптационных процессов. Полностью избавиться от этих нежелательных последствий позволяет только раннее удаление струпа. При выполнении некрэктомии в ранние сроки после травмы преследуют две основные цели: удаление ожогового струпа, являющегося одним из источников инфекционно-токсических осложнений, и ускорение подготовки ран к пластическому закрытию (Парамонов Б.А. и соавт. Ожоги: Руководство для врачей. - СПб., 2000. - С.226).

У больных с обширными ожогами остро стоит проблема временного закрытия ран, С этой целью применяют как биологические, так и синтетические субстаты. Чаще всего и с успехом используют алло-, брефо- и ксенокожу, а также амниотическую оболочку (Гусак В.К. и соавт.Термические субфасциальные поражения. Донецк, 2000. - С.118). Впервые в 1881 г. Schede опубликовал данные об аллотрансплантатах, срезанных с ампутированных конечностей и с трупов (Карваял X.Ф., Парке Д.X. Ожоги у детей. М.: Медицина. - 1990. - С.238).

Показаниями к ампутации крупных сегментов конечностей при ожогах являются:

1. Утрата функции и опороспособности конечности.

2. Угроза жизни обожженных, если она обусловлена сепсисом, имеющим источником гнойно-деструктивные очаги в конечности.

3. Возникшее или угрожающее аррозивное кровотечение из крупного артериального ствола, которое не может быть остановлено иначе, как его перевязкой, влекущей за собой омертвение периферической части конечности.

4. Сочетание двух и более показаний, перечисленных выше (Арьев. Т.Я. Ожоги и отморожения. Л.: Медицина. - 1971. - С.148).

Формирование культи и лечение ожеговых ран происходит при дефиците кожи с использованием сохранившихся участков кожи, взятых ранее с отсеченной части конечности (Сологуб В.К., Юденич В.В. Неотложные ампутации конечностей при ожогах. Сов. медицина. - 1977. -№9.-С.84-88).

Известен способ выполнения раннего удаления струпа с одномоментной аутопластикой, описанный Б.С. Вихреевым и В. М. Бурмистровым (Ожоги: руководство. - М.: Медицина. - 1986. - С.108-114). На 4-7 день после травмы при стабилизации общего состояния больного и уточнения границ глубокого ожога одномоментно на площади не более 10-15% глубоких ожогов тангенциально удаляют струп. Для тангенциальной некрэктомии наиболее удобен электродерматом, позволяющий срезать омертвевшие ткани толщиной до 2 мм. Иссечение можно производить 2-3 раза. Дно образующейся раны ровное. Появляющаяся в момент иссечения кровь и тканевая жидкость не препятствуют работе инструмента. После завершения некрэктомии производят гемостаз. Со здоровых участков кожи электродерматомом производят забор аутолоскутов. Пластику производят при полной уверенности в жизнеспособности раны. На функционально активные области (кисти, крупные суставы) используют неперфорированные трансплантаты, на остальные участки - аутолоскуты кожи с перфорацией (1:2, 1:4), обладающие лучшей дренажной способностью, но обеспечивающие более худший функциональный и косметический результат.

К недостаткам способа операции относятся:

1. Ограниченная возможность некрэктомии с одномоментной аутопластикой при глубоких ожогах не более 10-15%.

2. Увеличение травматичности операции и кровопотери при срезании аутокожи.

3. Одномоментная аутопластика возможна только при полной жизнеспособности дна раны.

4. Длительность сроков лечения.

За прототип принят способ пластики глубоких ожогов после некрэктомии с использованием временного биологического раневого покрытия, описанный Б.А.Парамоновым с соавт. (Ожоги: Руководство. СПб. - 2000. - С.226-270). Способ предусматривает проведение некрэктомии в ранние сроки после травмы. У тяжелообожженных травматичность операции увеличивают площадью некрэктомии без одномоментной аутопластики. После гемостаза раневую поверхность закрывают аллогенной кожей, полученной как от живых доноров, так и от трупов, или ксенокожей (свиная кожа). При стабилизации состояния больного через некоторое время возникает необходимость в удалении временного раневого покрытия, после чего производят окончательное восстановление кожного покрова аутокожей.

К недостаткам способа относятся:

1. При использовании трупной кожи необходимы: согласие человека перед смертью об использовании его тканей, обследование трупа, условия для консервирования кожи. Кроме того, существует риск передачи инфекции (ВИЧ, гепатит и др.).

2. При использовании донорской кожи необходимы: обследование донора и его госпитализация для проведения операции (забор аллокожи), сопровождающейся косметическим дефектом в местах забора кожи, травматизация донора, его лечение.

3. При использовании ксенокожи необходимы условия для производства и консервации свиной кожи, высокие материальные затраты.

Задачи:

- усовершенствовать раннюю некрэктомию с применением временных биологических раневых покрытий;

- увеличить использование аутотканей пострадавшего без нанесения дополнительной операционной травмы;

- снизить травматичностъ операции за счет проведения отсроченной аутопластики;

- уменьшить сроки лечения тяжелообожженных.

Сущностью изобретения, включающего использование временной биологической повязки и аутопластику, является следующее: в качестве временной биологической повязки используют аутофасцию с ампутированной конечности.

Осуществление способа лечения глубоких ожогов у больных с ампутацией конечности производят следующим образом. После стабилизации общего состояния больного и/или наличия показаний к ампутации в операционной производят стандартную подготовку и обработку операционного поля. На ампутируемой конечности на протяжении перевязывают магистральный сосуд. Выше уровня ампутации накладывают жгут. Производят ампутацию и некрэктомию глубоких ожогов, гемостаз, снятие жгута. С ампутируемой конечности электродерматомом тангенциально производят забор необожженных сохранившихся участков кожи толщиной 0,2-0,3 мм. Аутолоскуты кожи заворачивают в салфетки с фурацилином. Затем скальпелем на ампутированной конечности рассекают ткани до неповрежденной фасции, которую иссекают и заворачивают в салфетки с фурацилином. У больного производят некрэктомию глубоких ожогов, гемостаз, производят аутодермопластику, закрывают раны аутофасцией, накладывают повязки. Через 3-7 дней при стабилизации состояния больного производят перевязку. Отмечается адаптация кожных аутолоскутов и «прилипание» фасции. В плановом порядке в операционной аутофасцию удаляют, при этом наблюдают капиллярное кровотечение с раневой поверхности, образование грануляций на ране. На здоровых участках тела производят забор аутокожи, выполняют отсроченную аутодермопластику указанных ран. Первую перевязку производят на 3-5 день. Полная адаптация кожных покровов после данной операции отмечается, как правило, к 7-9 дню.

По данному способу в клинических условиях оперировано 7 больных с глубокими ожогами.

Пример 1 (см. фото 1). Больной И., 15 лет, ИБ №25107 доставлен в клинику 5.10.2004 г.из ЦРБ на 2 сутки после травмы: упал с мотоцикла, получил ожоги пламенем от возгорания бензина и переломы конечностей. Диагноз при поступлении: термический ожог (пламенем) лица, туловища, конечностей 45% (40%) IIIA-IIIБ-IV ст., открытый перелом н/3 правого бедра, закрытый перелом в/3 правой голени со смещением, открытый перелом правого луча в н/3 со смещением, ожоговая болезнь в ст. острой токсемии. На 3 сутки после травмы в связи с нарастанием интоксикации, тяжелыми переломами костей правой нижней конечности (фото 1) на фоне ожогов IV ст.(фото 2) больному по показаниям и решению консилиума была произведена ампутация правой нижней конечности на границе в/3 и с/3. С неповрежденных участков кожи ампутированной конечности электродерматомом осуществлен забор кожных аутодермотрансплантатов, площадью 4% (фото 3). Скальпелем рассечена обожженная кожа и подкожно-жировая клетчатка до фасции, произведены препаровка фасции (фото 4) и ее забор на площади до 500 см² (фото 5). Аутотрансплантаты завернуты в салфетки с фурацилином. На обожженных участках передней поверхности туловища, культе правого бедра произведена некрэктомия на площади 10% поверхности тела, гемостаз. Произведена аутодермопластика 7% с перфорацией 1:2, раны на площади 500 см² закрыты аутофасцией (фото 6). Наложены повязки с раствором антисептика. Первая перевязка произведена на 4 день после операции. Отмечена адаптация аутодермотрансплантатов, аутофасция «прилипла» к ране. На 7 день после операции больному в условиях операционной удалена аутофасция. В ране имели место капиллярное кровотечение и рост грануляций (фото 7). Со здоровой левой нижней конечности взяты аутодермотрансплантаты, толщиной 0,2 мм, площадью 4%, выполнена кожная пластика на раны после удаления фасции. Полная адаптация отмечается на 7 день после второй операции. После проведения ряда оперативных вмешательств (этапные некрэктомии и аутодермопластики, остеосинтез правой лучевой кости) наступило полное восстановление кожного покрова, стояние отломков в зоне перелома удовлетворительное. Больной провел в отделении 47 дней, после чего был выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии (фото 8).

Пример 2. Больной Ш., 14 лет, ИБ №11375 переведен из ЦРБ на 3 сутки после травмы с диагнозом: электротравма, электроожог туловища, конечностей 30% (25%) IIIA-IIIБ-IV ст, ожоговая болезнь. На 10 сутки после травмы в области электроожога левого бедра IV ст.возникло эрозивное кровотечение из бедренной артерии, в связи с чем по жизненным показаниям в экстренном порядке больному была произведена ампутация правого бедра в с/3. По вышеописанной методике с ампутированной левой голени выполнен забор аутофасции, которая использована как временное биологическое раневое покрытие перед аутодермопластикой. После полного восстановления целостности утраченного кожного покрова больной выписан из отделения на 58 сутки в удовлетворительном состоянии.

Предлагаемый способ лечения глубоких ожогов у больных с ампутацией конечности позволяет использовать аутофасцию с ампутируемой конечности как временное биологическое раневое покрытие, снизить травматичность операции за счет проведения отсроченной аутопластики после стабилизации состояния больного, максимально использовать аутоткани тяжелообожженного без нанесения дополнительной операционной травмы для восстановления утраченного кожного покрова, уменьшить сроки лечения.

Заявители считают, что в связи с неизвестностью использования до настоящего времени аутофасции с ампутированной конечности в качестве временной биологической повязки, предложение явным образом не следует из уровня медицины. Предложение является отличительным признаком и в связи с тем, что позволяет решить задачу расширения арсенала средств, необходимых для лечения тяжелейших случаев состояния больных и снижения летальности. Указанные в описании доводы явным образом влияют на технический эффект, создавая условия для снижения травматичности путем исключения необходимости нанесения дополнительной операционной раны при аутопластике, т.е. достигается более высокий технический результат. Таким образом, в уровне техники нами не обнаружено решение с таким отличительным признаком и результатами его использования, что позволяет рассчитывать на то, что предложение соответствует условию изобретательского уровня.

Способ лечения глубоких ожогов у больных с ампутацией конечности, включающий использование временной биологической повязки и аутодермопластику, отличающийся тем, что в качестве временной биологической повязки используют аутофасцию с ампутированной конечности, которую накладывают на раневую поверхность перед аутодермопластикой.