Способ хирургического лечения паховых грыж

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для хирургического лечения паховых грыж с применением сетчатого полипропиленового эндопротеза. Рассекают латеральный край эндопротеза на две части: 1/3 выше и 2/3 ниже семенного канатика. Формируют в эндопротезе отверстие для семенного канатика. Рассекают верхний край эндопротеза после его фиксации в средней части, в месте прохождения нерва iliohypogastricus, на длину, соответствующую 1/6 ширины эндопротеза. Способ позволяет избежать сдавления n.iliohypogastricus, предотвратить невралгию.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может использоваться при хирургическом лечении паховых грыж с использованием сетчатых эндопротезов.

Широко известен способ хирургического лечения паховых грыж с использованием сетчатого эндопротеза по методике Лихтенштейна. Способ заключается в том, что сетчатый эндопротез интраоперационно раскраивают по размерам задней стенки пахового канала путем рассечения латерального края эндопротеза на 2 части: 1/3 выше и 2/3 ниже семенного канатика, с выкраиванием отверстия под него (Ореховский В.И. Основные грыжесечения. Ганновер-Донецк-Коттбус, 2000 г., с.136).

Однако при использовании данного способа наблюдались случаи ишемического орхита, что связано со сдавлением семенного канатика между латеральными краями сетчатого эндопротеза (Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика. Москва: Медпрактика-м, 2002 г., с.28).

Известен также способ герниопластики, являющийся модификацией способа Лихтенштейна. Способ модифицирован А.Gilbert в 1992 году (Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика. Москва: Медпрактика-м, 2002 г., с.28). Способ заключается в тампонировании области внутреннего пахового кольца свернутой в виде зонтика пропиленовой сеткой, что препятствует формированию косой паховой грыжи и тем самым позволяет снизить количество рецидивов.

Однако одним из осложнений данного способа является развитие невралгии, что может быть связано с травматизацией, наносимой сетчатым эндопротезом (Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика. Москва: Медпрактика-м, 2002 г., с.28).

По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа выбран способ герниопластики Лихтенштейна, модифицированный М.Ких в 1993 г. Разрез латеральной части трансплантата по типу "ласточкина хвоста" автор дополнил выкраиванием круглого отверстия для семенного канатика (Ороховский В.И. Основные грыжесечения. Ганновер-Донецк-Коттбус, 2000 г., с.136), что позволило предупредить рецидив грыжи через отверстие для прохождение семенного канатика, а также предупредить развитие ишемического орхита.

Одним из осложнений данного способа является невралгия, которая возникает в результате сдавления нервных волокон сетчатым эндопротезом. По литературным данным, болевой синдром в послеоперационном периоде встречается от 5-12% (Penchet P., Damas G.M., Blum D. Presse Med. 2001 Mar. 30-31 p: Shmitz R., Treckman G., Shah S. Chirurg 1999 sep.70(9)p.

Задачей изобретения является сохранения от сдавления нерва iliohypogastricus и профилактика невралгии.

Поставленная задача решается тем, что сетчатый эндопротез интраоперационно раскраивают по размерам задней стенки пахового канала путем рассечения латерального края эндопротеза на 2 части: 1/3 выше и 2/3 ниже семенного канатика, а также выкраивают отверстие под него, после фиксации верхнего края сетки его рассекают в средней части на длину, соответствующую 1/6 ширины сетчатого полипропиленового эндопротеза.

Способ осуществляется следующим образом.

После подготовки операционного поля под местной анестезией производится разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8-10 см на 2 см выше уровня паховой складки. Обнажается апоневроз наружной косой мышцы живота, отслаивая его от подкожной жировой клетчатки. Апоневроз рассекают снаружи - кнутри до наружного пахового кольца. Выделяется и берется на держалки семенной канатик. При наружных косых паховых грыжах для обнажения грыжевого мешка рассекаются оболочки семенного канатика. После обнажения грыжевого мешка последний захватывают у дна, вскрывают. При наличии в мешке грыжевого содержимого его осторожно вправляют в брюшную полость. Мешок прошивают у шейки и отсекают его на 1,5-2 см дистальнее места перевязки. При прямых паховых грыжах мешок вправляют в невскрытом виде и ушивают поперечную фасцию. Этап реконструкции начинается с моделирования сетки. Полипропиленовая сетка раскраивается по размерам задней стенки пахового канала. Делается разрез в латеральном крае сетки, разделяя ее на 2 части: 1/3 выше и 2/3 ниже семенного канатика, и выкраивается отверстие под него. Далее сетка укладывается на заднюю стенку пахового канала, позади семенного канатика. Первым швом сетку подшивают к надкостнице лонной кости. Затем нижний край сетки непрерывным швом подшивается к паховой связке, заходя за внутреннее отверстие пахового канала. Верхний край сетки подшивают к влагалищу прямой мышцы живота. В месте прохождения нерва iliohypogastricus рассекают верхний край сетки на длину, соответствующую 1/6 ширины эндопротеза. Латеральная часть сетки узловыми швами подшивается к сухожильной части внутренней косой мышцы. Внутренние края раскроенного "хвоста" эндопротеза после пропускания через него семенного канатика сшиваются друг с другом с формированием нового внутреннего пахового кольца. Операцию завершают восстановлением передней стенки пахового канала и ушиванием кожной раны.

Существенным отличительным признаком заявляемого способа является рассечение верхнего края сетки в средней ее части на длину, соответствующую 1/6 ширины сетчатого полипропиленового эндопротеза. Рассечение производят после фиксации верхнего края сетки. Рассечение верхнего края сетки осуществляют в средней части с целью освобождения пространства для нерва iliohypogastricus, проходящего в этой зоне. Длина рассечения соответствует 1/6 ширины протеза, так как такая длина является достаточной для свободного прохождения нерва iliohypogastricus, что предотвращает его сдавление.

Примеры конкретного выполнения:

Пример 1

История болезни №18523 Больной А. 66 лет. Ds. Двухсторонняя косая паховая грыжа. Длительность заболевания 3 года. Сетка фирмы "Линтекс", 17.12.03. операция.

В левой паховой области после подготовки операционного поля под местной анестезией произведен разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 10 см, на 2 см выше уровня паховой складки. Обнажен апоневроз наружной косой мышцы живота, отслоен от подкожной жировой клетчатки. Апоневроз рассечен снаружи - кнутри до наружного пахового кольца. Выделен и взят на держалки семенной канатик. Рассечены оболочки семенного канатика, грыжевой мешок 4-5 см выделен, обработан, пересечен. Полипропиленовая сетка раскроена по размерам задней стенки пахового канала. Произведен разрез в латеральном крае сетки, разделив ее на 2 части: 1/3 выше и 2/3 ниже семенного канатика, и выкроено отверстие под него. Далее сетка уложена на заднюю стенку пахового канала, позади семенного канатика. Первым швом сетка была подшита к надкостнице лонной кости. Затем нижний край сетки непрерывным швом фиксирован к паховой связке выше внутреннего отверстия пахового канала. Верхний край сетки подшит к влагалищу прямой мышцы живота. В месте прохождения нерва iliohypogastricus рассечен верхний край сетки в средней ее части на длину, соответствующую 1/6 ширины эндопротеза. Латеральная часть сетки узловыми швами подшита к сухожильной части внутренней косой мышцы. Внутренние края раскроенного "хвоста" эндопротеза после пропускания через него семенного канатика сшиты друг с другом с формированием нового внутреннего пахового кольца. Операция завершена восстановлением передней стенки пахового канала и ушиванием кожной раны.

В правой паховой области после подготовки операционного поля под местной анестезией произведен разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 10 см, на 2 см выше уровня паховой складки. Обнажен апоневроз наружной косой мышцы живота, отслоен от подкожной жировой клетчатки. Апоневроз рассечен снаружи - кнутри до наружного пахового кольца. Выделен и взят на держалки семенной канатик. Рассечены оболочки семенного канатика, грыжевой мешок 4-3 см выделен, обработан, пересечен. Полипропиленовая сетка раскроена по размерам задней стенки пахового канала. Произведен разрез в латеральном крае сетки, разделивший ее на 2 части: 1/3 выше и 2/3 ниже семенного канатика и выкроено отверстие под него. Далее сетка уложена на заднюю стенку пахового канала, позади семенного канатика. Первым швом сетка была подшита к надкостнице лонной кости. Затем нижний край сетки непрерывным швом фиксирован к паховой связке выше внутреннего отверстия пахового канала. Верхний край сетки подшит к влагалищу прямой мышцы живота. В месте прохождения нерва iliohypogastricus рассечен верхний край сетки в средней ее части на длину, соответствующую 1/6 ширины эндопротеза. Латеральная часть сетки узловыми швами подшита к сухожильной части внутренней косой мышцы. Внутренние края раскроенного "хвоста" эндопротеза после пропускания через него семенного канатика сшиты друг с другом с формированием нового внутреннего пахового кольца. Операция завершена восстановлением передней стенки пахового канала и ушиванием кожной раны.

Пример 2.

История болезни №2138 Больной Х. 72 года. Ds. Двухсторонняя прямая паховая грыжа. Длительность заболевания 12 лет. 05.02.04. операция предложенным способом. Сетка фирмы "Линтекс".

В левой паховой области после подготовки операционного поля под местной анестезией произведен разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 10 см, на 2 см выше уровня паховой складки. Обнажен апоневроз наружной косой мышцы живота, отслоен от подкожной жировой клетчатки. Апоневроз рассечен снаружи - кнутри до наружного пахового кольца. Выделен и взят на держалки семенной канатик. Грыжевой мешок размером 6-6 см вправлен в невскрытом виде и ушита поперечная фасция. Полипропиленовая сетка раскроена по размерам задней стенки пахового канала. Произведен разрез в латеральном крае сетки, разделивший ее на 2 части: 1/3 выше и 2/3 ниже семенного канатика, и выкроено отверстие под него. Далее сетка уложена на заднюю стенку пахового канала, позади семенного канатика. Первым швом сетка была подшита к надкостнице лонной кости. Затем нижний край сетки непрерывным швом фиксирован к паховой связке, выше внутреннего отверстия пахового канала. Верхний край сетки подшит к влагалищу прямой мышцы живота. В месте прохождения нерва iliohypogastricus рассечен верхний край сетки в средней ее части на длину, соответствующую 1/6 ширины эндопротеза. Латеральная часть сетки узловыми швами подшита к сухожильной части внутренней косой мышцы. Внутренние края раскроенного "хвоста" эндопротеза после пропускания через него семенного канатика сшиты друг с другом с формированием нового внутреннего пахового кольца. Операция завершена восстановлением передней стенки пахового канала и ушиванием кожной раны.

В правой паховой области после подготовки операционного поля под местной анестезией произведен разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 10 см, на 2 см выше уровня паховой складки. Обнажен апоневроз наружной косой мышцы живота, отслоен от подкожной жировой клетчатки. Апоневроз рассечен снаружи - кнутри до наружного пахового кольца. Выделен и взят на держалки семенной канатик. Грыжевой мешок размером 6-4 см вправлен в невскрытом виде, поперечная фасция ушита. Полипропиленовая сетка раскроена по размерам задней стенки пахового канала. Произведен разрез, в латеральном крае сетки, разделивший ее на 2 части: 1/3 выше и 2/3 ниже семенного канатика, и выкроено отверстие под него. Далее сетка уложена на заднюю стенку пахового канала, позади семенного канатика. Первым швом сетка была подшита к надкостнице лонной кости. Затем нижний край сетки непрерывным швом фиксирован к паховой связке, выше внутреннего отверстия пахового канала. Верхний край сетки подшит к влагалищу прямой мышцы живота. В месте прохождения нерва iliohypogastricus рассечен верхний край сетки в средней ее части на длину, соответствующую 1/6 ширины эндопротеза. Латеральная часть сетки узловыми швами подшита к сухожильной части внутренней косой мышцы. Внутренние края раскроенного "хвоста" эндопротеза после пропускания через него семенного канатика сшиты друг с другом с формированием нового внутреннего пахового кольца. Операция завершена восстановлением передней стенки пахового канала и ушиванием кожной раны.

Пример 3.

История болезни №5535. Больной М. 59 лет. Ds. Правосторонняя косая паховая грыжа. Длительность заболевания 2 года, 31.03.04. операция. Сетка фирмы "Этикон".

В правой паховой области после подготовки операционного поля под местной анестезией произведен разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 10 см, на 2 см выше уровня паховой складки. Обнажен апоневроз наружной косой мышцы живота, отслоен от подкожной жировой клетчатки. Апоневроз рассечен снаружи - кнутри до наружного пахового кольца. Выделен и взят на держалки семенной канатик. Рассечены оболочки семенного канатика, грыжевой мешок 2-2 см выделен, обработан, пересечен. Полипропиленовая сетка раскроена по размерам задней стенки пахового канала. Произведен разрез в латеральном крае сетки, разделивший ее на 2 части: 1/3 выше и 2/3 ниже семенного канатика, и выкроено отверстие под него. Далее сетка уложена на заднюю стенку пахового канала, позади семенного канатика. Первым швом сетка была подшита к надкостнице лонной кости. Затем нижний край сетки непрерывным швом фиксирован к паховой связке выше внутреннего отверстия пахового канала. Верхний край сетки подшит к влагалищу прямой мышцы живота. В месте прохождения нерва iliohypogastricus рассечен верхний край сетки в средней ее части на длину, соответствующей 1/6 ширины эндопротеза. Латеральная часть сетки узловыми швами подшита к сухожильной части внутренней косой мышцы. Внутренние края раскроенного "хвоста" эндопротеза после пропускания через него семенного канатика сшиты друг с другом с формированием нового внутреннего пахового кольца. Операция завершена восстановлением передней стенки пахового канала и ушиванием кожной раны.

Пример 4 (по способу-прототипу).

История болезни №16305 Больной К. 63 г. Ds. Двухсторонняя прямая паховая грыжа. Длительность заболевания 2 года, операция 11.11.04. Сетка фирмы "Линтекс".

В правой паховой области после подготовки операционного поля под местной анестезией произведен разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 10 см, на 2 см выше уровня паховой складки. Обнажен апоневроз наружной косой мышцы живота, отслоен от подкожной жировой клетчатки. Апоневроз рассечен снаружи - кнутри до наружного пахового кольца. Выделен и взят на держалки семенной канатик. Грыжевой мешок размером 3-4 см вправлен в невскрытом виде, поперечная фасция ушита. Полипропиленовая сетка раскроена по размерам задней стенки пахового канала. Произведен разрез в латеральном крае сетки, разделив ее на 2 части: 1/3 выше и 2/3 ниже семенного канатика, и выкроено отверстие под него. Далее сетка уложена на заднюю стенку пахового канала, позади семенного канатика. Первым швом сетка была подшита к надкостнице лонной кости. Затем нижний край сетки непрерывным швом фиксирован к паховой связке, выше внутреннего отверстия пахового канала. Верхний край сетки подшит к влагалищу прямой мышцы живота. Латеральная часть сетки узловыми швами подшита к сухожильной части внутренней косой мышцы. Внутренние края раскроенного "хвоста" эндопротеза после пропускания через него семенного канатика сшиты друг с другом с формированием нового внутреннего пахового кольца. Операция завершена восстановлением передней стенки пахового канала и ушиванием кожной раны.

В левой паховой области после подготовки операционного, поля под местной анестезией, произведен разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 10 см, на 2 см выше уровня паховой складки. Обнажен апоневроз наружной косой мышцы живота, отслоен от подкожной жировой клетчатки. Апоневроз рассечен снаружи - кнутри до наружного пахового кольца. Выделен и взят на держалки семенной канатик. Грыжевой мешок размером 4-4 см вправлен в невскрытом виде и ушита поперечная фасция. Полипропиленовая сетка раскроена по размерам задней стенки пахового канала. Произведен разрез, в латеральном крае сетки, разделив ее на 2 части: 1/3 выше и 2/3 ниже семенного канатика, и выкроено отверстие под него. Далее сетка уложена на заднюю стенку пахового канала, позади семенного канатика. Первым швом сетка была подшита к надкостнице лонной кости. Затем нижний край сетки непрерывным швом фиксирован к паховой связке выше внутреннего отверстия пахового канала. Верхний край сетки подшит к влагалищу прямой мышцы живота. Латеральная часть сетки узловыми швами подшита к сухожильной части внутренней косой мышцы. Внутренние края раскроенного "хвоста" эндопротеза после пропускания через него семенного канатика сшиты друг с другом с формированием нового внутреннего пахового кольца. Операция завершена восстановлением передней стенки пахового канала и ушиванием кожной раны.

В послеоперационном периоде на протяжении года у больного К. 63 лет, которому 11.11.04. выполнена операция по способу-прототипу, сохранялся болевой синдром в области послеоперационной раны слева, что соответствует зоне иннервации n.iliohypogastricus, и связано с его сдавлением.

Общее кол-во оперированных больных с паховыми грыжами по заявляемому способу составило 100 человек, которым в течение 2001-2004 года была выполнена герниопластика "без натяжения" с использованием сетчатых полипропиленовых имплантатов.

Группа представлена 88 мужчинами и 12 женщинами. Средний возраст составил 69,5±6,8 лет и варьировал от 55 до 92 лет. Большинство пациентов были в возрасте от 65 до 75 лет (56%). Средний вес больных был 70,1±8,0 кг и колебался в пределах от 45 до 120 кг. Длительность грыженосительства была от 1 месяца до 30 лет и в среднем составила 4,3±0,9 года.

Большинство больных имели правостороннюю паховую грыжу (49 пациентов - 49%). В 18 случаях (18%) обнаружена двусторонняя паховая грыжа. Косые грыжи встретились у 53 больных (53%), прямые у 38 (38%). В 7 случаях отмечено сочетание прямой и косой грыжи при двустороннем поражении паховых областей (7%). Пахово-мошоночная грыжа выявлена у 17 больных (17%).

По сравнению с прототипом заявляемый способ позволяет снизить количество невралгий. По литературным данным, при использовании способа-прототипа болевой синдром в послеоперационном периоде встречается от 5%-12% (Penchet P., Damas G.M., Blum D. Presse Med. 2001 Mar. 30-31: Shmitz R., Treckman G., Shah S. Chirurg 1999 sep. 70(9)p. В предлагаемом способе невралгия составляет 1%, что может быть вызвано вовлечением в рубцовый процесс нервных волокон, проходящих в зоне формирования послеоперационного рубца (количество обследованных 100 человек).

Способ хирургического лечения паховых грыж, включающий применение сетчатого полипропиленового эндопротеза, рассечение латерального края эндопротеза на две части: 1/3 выше и 2/3 ниже семенного канатика, формирование в эндопротезе отверстия для семенного канатика, отличающийся тем, что после фиксации верхнего края эндопротеза рассекают верхний край эндопротеза в средней части, в месте прохождения нерва iliohypogastricus, на длину, соответствующую 1/6 ширины эндопротеза.