Способ удаления тканей из брюшной полости через кишку при лапароскопическом доступе

Изобретение относится к медицине, эндоскопической хирургии, может быть использовано для удаления тканей из брюшной полости. При лапароскопическом доступе ткани, подлежащие удалению, помещают в контейнер. Вскрывают толстую кишку в ленточной части. Через троакар в брюшную полость и кишечную рану вводят катетер. Продвигают его по кишке до выхода через задний проход. На проксимальном конце катетера делают один или несколько держателей-петель. В держателям-петлям прикрепляют контейнеры с тканями. Вставляют в держатель-петлю шейку контейнера. Затягивают два конца нити, идущие от петли. Завязывают узел. Катетер за его дистальный конец втягивают в брюшную полость и в полость кишки. Рану кишки закрывают. Катетер с контейнерами продвигают по кишке тягой за дистальный конец и удаляют. Способ позволяет снизить травматичность удаления тканей из брюшной полости при лапароскопическом доступе. 6 ил.

 

Планетарное распространение лапароскопической хирургии обязано, среди других достижений, мало повреждающему способу передней брюшной стенки, при удалении тканей из брюшной полости. Однако клинический опыт показал, что можно уменьшить повреждение передней брюшной стенки при удалении тканей из брюшной полости при лапароскопическом доступе, В каждой современной лапароскопической операции у взрослых используют один, два, иногда три троакара диаметром 10 мм. После использования троакаров диаметром 10 мм необходимо тщательно ушивать троакарные раны, если их не ушивать, образуются троакарные грыжи, требующие повторных операций. Интернациональный клинический опыт показал, что при удалении из брюшной полости различных тканей: воспаленного аппендикса, желчного пузыря с камнями, кисты, доброкачественной опухоли и других тканей, диаметра 10 мм троакара недостаточно, приходится использовать фирменные расширители - троакары 18 и 38 мм - или просто удалить троакар из раны и расширять рану - рассекая ткани, для извлечения воспаленных тканей и ушивать рану несколькими швами, что значительно увеличивает травматичность лапароскопической операции.

Сущность предложенного способа. С целью значительно уменьшить травматичность передней брюшной стенки при удалении тканей из брюшной полости предлагаю исключить из повседневной практики использование троакаров диаметром 10, 18 и 38 мм и использовать троакары диаметром 5 и 2 мм, а удаленные ткани помещать в соответствующие контейнеры из резины или пластика и удалять их из брюшной полости через кишку, временно вскрытую и герметично закрытую после удаления тканей. Аналог автору не известен.

Известно, что вскрывать толстую кишку опасно, в ее полости наиболее вирулентная микрофлора, а при ушивании раны могут образовываться свищи. Да, могут, если не знать этих осложнений и не соблюдать технологию способа ушивания раны кишки. Хирургия вообще опасна, если хирург не подготовлен. "Простое движение" руки хирурга - введение в брюшную полость первого "оптического" троакара - может стоить жизни пациенту, если повреждают аорту. Разработанный способ удаления тканей из брюшной полости через кишку прост для хирурга и безопасен для пациента.

На Фиг.1 изображена схема брюшной полости, поперечный разрез. Передняя брюшная стенка поднята лапаролифтом 1 (Фиг.1) вверх. Поперечно-ободочная кишка, ее участок 4-5 см поднят зажимами вверх для удаления содержимого кишки этого участка. На Фиг.2 изображена схема поперечно-ободочной кишки, участок ее 4-5 см поднят зажимами, по средней линии, ленточной ее части, кишка вскрыта. На Фиг.3 изображена схема поперечно-ободочной кишки, края разрезанной кишки захвачены двумя зажимами и раскрывают рану. На Фиг.4 изображена схема поперечно-ободочной кишки, края раны разведены двумя зажимами, в полость кишки введен катетер. Шейка мешка с тканями закручена и проведена в петлю. На Фиг.5 изображен эластичный, полый катетер с головкой и петля с двумя концами, которые проведены через отверстие в полость катетера и выведены через полость катетера наружу в проксимальный отдел катетера. На Фиг.6 изображена ручка - захват, которую одевают на катетер для извлечения его из полости кишки наружу.

Описание предложенного способа. После удаления под контролем лапароскопии воспаленного аппендикса, желчного пузыря с камнями, кисты, доброкачественной опухоли, разорвавшегося яичника и других тканей, их помещают в соответствующий контейнер и герметизируют его. Участок толстой кишки, в зависимости от размеров удаленных тканей, находящихся в контейнере, обычно участок кишки 4-5 см, берут на два 2-мм зажима 3-4 (Фиг.1) или нитяные держалки в области ленточной ее части и поднимают выше горизонтального уровня, занимаемого толстой кишкой, для удаления содержимого из поднятого участка кишки. Острым скальпелем, введенным через 2-мм или 5-мм троакар, вскрывают толстую кишку по средней линии ленточной ее части на 4-5 см 5 (Фиг.2). В брюшную полость через 2-мм троакары вводят еще два 2-мм зажима 6 (Фиг.3) или две нитяных держалки, чтобы захватить в средней части края разреза толстой кишки. Края толстой кишки в средней части разреза захватывают ранее введенными 2-мм зажимами или нитяными держалками и раскрывают рану 7 (Фиг.3). Через 5-мм троакар вводят специальный катетер 8 (Фиг.4) и 8 (Фиг.5) в брюшную полость, а затем в рану толстой кишки и продвигают катетер по толстой кишке до выхода его через естественный задний проход. На проксимальном конце катетера делают один или несколько держателей-петель 11 (Фиг.3), к которому прикрепляют контейнеры с тканями и помещают последовательно, если их несколько, в полость толстой кишки 2 (Фиг.4). На катетере 8 (Фиг.3) делают перфорации 10 (Фиг.3) для отсасывания содержимого кишки и ее декомпрессии. На проксимальном конце катетера, который находится вне брюшной полости, на поверхности передней брюшной стенки, два конца нити, идущие от петли 11 (Фиг.5) затягивают на закрученной шейке контейнера и завязывают на узел 2 (Фиг.4). После этого длинные концы нитей отрезают, катетер, за его дистальный конец, втягивают в брюшную полость и затем в полость кишки. Снимают два 2-мм зажима 6 (Фиг.3) или две нитяных держалки, установленные в средней части раны толстой кишки, рана кишки 5 (Фиг.2), растянутая между двух зажимов или нитяных держалок, приобретает форму тонкой щели 5 (Фиг.2). Рану кишки герметично закрывают клипсами, скрепками или сшивают кишечной иглой изнутри кишки обвивным швом так, чтобы герметично соединить ее наружные поверхности. Катетер с контейнерами продвигают по кишке тягой за дистальный конец. Для удобства извлечения катетера из толстой кишки появившуюся дистальную часть катетера из естественного заднего прохода помещают в ручку-захват 12 (Фиг.6). Ручка-захват состоит из двух полуцилиндров 13 (Фиг.6), соединенных петельным шарниром 14 (Фиг.6), на противоположной стороне шарнирного соединения делают защелку 15 (Фиг.6), на заднюю, цилиндрическую часть ручки-захват 18 (Фиг.6) и выстоящую из ручки-захвата, часть катетера 16 (Фиг.6) девают чехол-гармошку 17 (Фиг.6), начальную часть чехла-гармошки закрепляют на ручке-захвате 18 (Фиг.6), конечную часть на катетере 19 (Фиг.6), на задней части ручки-захвата делают циркулярный бортик 20 (Фиг.6) для крепления чехла-гармошки. После размещения катетера в ручке-захвате и одевания защитного чехла-гармошки отрезают часть катетера с пробкой-головкой 9 (Фиг.3) и канал катетера соединяют с вакуумным резервуаром (не показан) для отсасывания содержимого кишки и ее декомпрессии. Плавно удаляют катетер с мешком-контейнером из кишки тягой за ручку-захват. Извлеченные из мешка-контейнера ткани исследуют микроскопически. Инструменты удаляют из брюшной полости. Операция закончена.

При сравнении и объективной оценке травматичности транстроакарного пути удаления тканей из брюшной полости и транскишечного пути менее травматичный путь - удаление тканей через кишку. При удалении тканей из брюшной полости через троакар диаметром 10 мм, как правило, троакар удаляют и рану расширяют, учитывая кровотечение из сосудов передней брюшной стенки и использование специальных инструментов для остановки кровотечения и ушивания троакарных ран - повреждения передней брюшной стенки значительны. Рассечение толстой кишки по ленточной ее части и ушивание раны одно- или двухрядным швом менее травматичны.

Способ удаления тканей из брюшной полости при лапароскопическом доступе, отличающийся тем, что ткани, подлежащие удалению, помещают в контейнер, вскрывают толстую кишку по средней линии ленточной ее части, через троакар в брюшную полость и кишечную рану вводят катетер, продвигают его по толстой кишке до выхода через задний проход, на проксимальном конце катетера, находящемся на передней брюшной стенке, делают один или несколько держателей-петель, к которым прикрепляют контейнеры с тканями, при этом, вставляют в держатель-петлю шейку контейнера, затягивают два конца нити, идущие от петли, и завязывают узел, после чего катетер за его дистальный конец втягивают в брюшную полость и в полость кишки, рану кишки закрывают, катетер с контейнерами продвигают по кишке тягой за дистальный конец катетера и удаляют.