Способ остановки носового кровотечения

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для быстрой остановки носового кровотечения. Для этого пациента с носовым кровотечением укладывают на спину и производят аппликационную анестезию слизистой оболочки полости носа. Затем определяют источник кровотечения, после чего в подслизистый слой слизистой оболочки носовой перегородки или носовой раковины вводят 4 мл одногрупной свежезамороженной плазмы. Процедуру осуществляют в течение 2-3 дней. Способ позволяет обеспечить быстрый гемостатический эффект за счет местного повышения концентрации факторов свертывания крови, содержащихся в свежезамороженной плазме, что способствует запуску механизма сосудистого звена гемостаза. 3 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для остановки носового кровотечения.

Из практики медицины известны способы остановки носовых кровотечений, заключающиеся в тампонаде полости носа (марлевыми или биологическими тампонами); применении специального зажима, накладываемого на передние отделы носовой перегородки, использование альгинатных пленок, гидрогелей и аэрозолей, создающих на поверхности слизистой оболочки полости носа защитную пленку; применении лазерных, ультразвуковых, химических и электрических способов коагуляции; а также использование хирургических вмешательств в виде резекции хряща носовой перегородки или отслойки ее слизистой оболочки (Аксенов В.М., Пахомов И.Л., Чифлигарова Т.В. Носовые кровотечения и современные способы их остановки // Вестник оториноларингологии, 1997, №2, с.33-34; Аксенов В.М., Кварая Д.Д. Подслизистая резекция перегородки носа с реимплантацией аутохряща при рецидивирующих носовых кровотечениях на фоне гипертонической болезни // Вестник оториноларингологии, 1981, №4, с.47-48; Безшапошный С.Б., Лобурец В.В. Зажим для остановки кровотечений из переднего отдела перегородки носа // Журнал ушных, носовых и горловых болезней, 1989, №4, с.80-81; Богданов В.В., Балабанцев А.Г. Опыт использования комбинированного аэрозольного препарата "Цимезоль" в оториноларингологии // Журнал ушных, носовых и горловых болезней, 1991, №6, с.43-45; Бойко Н.В. Применение электрокоагуляции для остановки носовых кровотечений // Новости оториноларингологии и логопатологии, 2000, №4, с.79-83; Волков А.Г., Бойко Н.В. Устройство для остановки носового кровотечения // Свидетельство на полезную модель №15847, опубл. в бюл. 2000, №32; Гаджимирзаев Г.А. Методы дренирования и тампонирования в оториноларингологии //Вестник оториноларингологии, 1998. - №6. - с.44-47; Драгомирецкий В. Д. Криохирургический метод при лечении ЛОР заболеваний // Журнал ушных, носовых и горловых болезней, 1988, №3, с.40-44; Костышин А.М. Тампон для задней тампонады носа // Журнал ушных, носовых и горловых болезней, 1978, №3, с.110; Мачулайтис P.P. Субабляционный режим лазерного облучения и его использование в оториноларингологии для лечения и профилактики кровотечений. / Автореферат диссертации канд. мед. наук, СПб., 1994, - 17 с.; Хромов Л.Г., Николаев Н.П. Использование гидрогелей для остановки носовых кровотечений // Российская ринология, 1994, прилож. 2, с.116-117).

Недостатками известных способов являются:

- прилипание к раневой поверхности и трудности последующего удаления;

- пропитывание раневым отделяемым и слизью, что создает условия для роста микрофлоры и развития воспаления;

- болезненость и травматичность большинства методик;

- возможность повторных кровотечений;

- выключение носового дыхания;

- развитие осложнений: ринита, синусита, отита, фарингита, евстахиита, перфорации носовой прегородки;

- неэффективность при носовых кровотечениях, обусловленных нарушениями свертывания крови;

- выраженные местные реактивные изменения в слизистой оболочке полости носа (отек, нарушение местного гемостатического потенциала с развитием локального внутрисосудистого свертывания крови);

- технические сложности при применении специальных устройств;

- возможность использования только в условиях хорошего обзора источника кровотечения, что не всегда возможно.

Наиболее близким к заявляемому способу аналогом-прототипом может служить способ остановки носового кровотечения путем подслизистого или субперихондрального введения 1% раствора лидокаина, который заключается в том, что пациенту с носовым кровотечением, после аппликационной анестезии, в положении лежа, производится введение в подслизистый слой или под надхрящницу носовой перегородки 1% раствора лидокаина в количестве 2-4 мл, вблизи кровоточащего сосуда, добиваясь гидравлического сдавления поврежденного сосуда данным анестетиком (Езерский Р. Применение 1% раствора лидокаина для остановки кровотечений из носа // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1977. - №6. - С.68).

Недостатками известного прототипа являются:

- неэффективность при выраженных кровотечениях вследствие травм носовой перегородки с нарушением ее целостности;

- невозможность применения при носовых кровотечениях из сосудов латеральной стенки полости носа (травмы костей носа, носовых раковин, стенок околоносовых пазух);

- непродолжительное действие из-за быстрого рассасывания лидокаина;

- вероятность повторных носовых кровотечений;

- возможное развитие гематомы или абсцесса носовой перегородки (в случае повреждения крупных сосудов глубоких слоев мукоперихондрия перегородки носа и попадания инфекции из полости носа).

- неэффективность при носовых кровотечениях, обусловленных нарушениями свертывания крови;

- невозможность применения при лекарственной аллергии на местные анестетики, в частности - на лидокаин;

- возможность развития побочных эффектов от действия лидокаина: гипотония, головокружение, брадикардия;

Целью предлагаемого изобретения является - обеспечение быстрой остановки носового кровотечения, снижение числа осложнений от гемостатической терапии и уменьшение материальных затрат на лечение пациентов с носовыми кровотечениями.

Поставленная цель достигается тем, что пациенту с носовым кровотечением в положении лежа, после выполнения аппликационной анестезии полости носа и определения источника носового кровотечения, вводят в подслизистый слой слизистой оболочки носовой перегородки или носовой раковины 4 мл одногруппной свежезамороженной плазмы в течение 2-3 дней.

Актуальность изучения проблемы диагностики и остановки носовых геморрагий определяется широким их распространением, и особенно трудностями, возникающими при лечении данной группы больных (Дербенева Т.Н.,1980; Балабанцев А.Г., 1985; Аксенов В.М., 1996; Архипова Ю.В., 2000; Бойко Н.В., Волкова А.Г., 2001).

Данные литературы последних лет свидетельствуют, что число пациентов с носовыми кровотечениями остается высоким и составляет 14,7%-20,5% среди всех больных, нуждающихся в экстренной ЛОР помощи. Носовое кровотечение - довольно распространенное патологическое состояние, осложняющее течение гипертонической болезни, травматических повреждений носа и околоносовых пазух, черепно-мозговых структур, заболеваний печени, почек и системы крови. Диапазон возможных проявлений и последствий таких носовых кровотечений разнообразен, механизмы их практически не изучены (Пискунов С.3., 1995; Пальчун В.Т., 1997; Солдатов И.Б., 2000; Benatea H., 2001).

За последние годы неуклонно увеличивается количество лицевых повреждений и черепно-мозговых травм, которые часто носят сочетаный характер и нередко сопровождаются носовыми кровотечениями. Данная тенденция имеет важные социально-экономические последствия в связи с преимущественным поражением наиболее работоспособной и мобильной части населения, высокой летальностью, значительным процентом инвалидизации, существенными затратами восстановительного периода (Благовещенская Н.С., 1975; Иргер И.М., 1982; Колесов В.Н., 2000; Закржевская И.Д., 2000).

Поскольку повреждение сосудистой стенки при носовых кровотечениях является непосредственной причиной их возникновения (Солдатов И.Б., 2000; Reilly B.I., 1996), актуальным является исследование сосудистого звена гемостаза и методов коррекции его возможных нарушений.

Несмотря на огромную практическую значимость проблемы носовых геморрагий большинство работ, опубликованных в отечественной и зарубежной литературе, как правило посвящены совершенствованию широко применяемых способов остановки носовых кровотечений, причем нередко без учета их патогенетических особенностей (Шехтман В.И., 1981; Якушева А.А., 1984; Тимощенко Н.Д., 1989; Шустер М.А., 1989; Овчинников Ю.М., 1997). Некоторые аспекты общей гемостатической терапии устарели в свете современных представлений о лечении пациентов с носовыми кровотечениями, не всегда эффективны, нередки осложнения при них. Кроме того, отсутствуют специфические методы коррекции носовых геморрагий при лицевых и краниальных травмах с учетом зональных морфо-функциональных и клинико-патогенетических особенностей.

Предлагается способ остановки носового кровотечения, который является новым и в литературе не описан.

Пациента с носовым кровотечением укладывают на спину для удобства выполнения манипуляции. С целью уменьшения болезненных ощущений при проведении манипуляции выполняют аппликационную анестезию слизистой оболочки носовой полости. С помощью риноскопии определяют источник носового кровотечения. Затем вводят в подслизистый слой слизистой оболочки носовой перегородки или носовой раковины 4 мл одногруппной свежезамороженной плазмы в течение 2-3 дней.

Свежезамороженную плазму вводят в слизистую оболочку полости носа с учетом локализации источника носового кровотечения:

- если источник носового кровотечения находится в области носовой перегородки, то свежезамороженную плазму вводят в подслизистый слой переднего отдела перегородки носа;

- если носовое кровотечение отмечается на латеральной стенки полости носа выше уровня средней носовой раковины, то свежезамороженную плазму вводят в подслизистый слой переднего конца этой раковины;

- если источник кровотечения расположен на латеральной стенке носовой полости ниже средней носовой раковины, то свежезамороженную плазму вводят в подслизистый слой переднего конца нижней носовой раковины.

В результате введения свежезамороженной плазмы в слизистую оболочку носовой перегородки или носовой раковины, в ней создается повышенная концентрация факторов свертывания крови, содержащихся в свежезамороженной плазме. Эти факторы при поступлении в сосуды микроциркуляторного русла слизистой оболочки носа активируют образование тромба в участке повреждения сосуда, обеспечивают стабилизацию и укрепление тромба, что приводит к быстрой остановке носового кровотечения.

При введении свежезамороженной плазмы в слизистую оболочку полости носа следует избегать попадания свежезамороженной плазмы в глубжележащие слои слизистой оболочки, так как там проходят более крупные кровеносные сосуды и препарат быстро всасывается в системный кровоток, не оказывая кровоостанавливающего действия.

Предлагаемый способ прошел успешную апробацию на 32 пациентах с носовыми кровотечениями, на базе Городской клинической больницы №3 имени С.М.Кирова гор. Астрахани в период 2004-2005 г.г.

Приводим результаты апробации предлагаемого способа:

Пример №1.

Пациент X., 23 года (и.б. №1332), поступил в экстренном порядке в отделение нейрохирургии ГКБ №3 с диагнозом: сотрясение головного мозга, перелом костей носа без смещения, перелом правой лобной и правой решетчатой пазухи, носовое кровотечение. Был избит.

При поступлении: состояние средней тяжести. На лице кровоподтеки, ушибы. Спинка носа резко отечна, патологически подвижна, крепитация костных отломков. Деформация в области передней стенки правой лобной пазухи, подкожная эмфизема век правого глаза. Из правой половины носа выраженное носовое кровотечение. Неврологически: адинамичен, контактен. Зрачки равны, лицо симметрично. Снижена конвергенция, горизонтальный нистагм. Патологических рефлексов и оболочечной симптоматики нет.

Краниография: перелом костей носа без смещения. Перелом клеток правой решетчатой пазухи, снижение ее пневматизации за счет гемосинуса. Перелом передней стенки правой лобной пазухи с незначительным смещением.

Оказана помощь: тампонада полости носа, назначены гемостатические средства (дицинон по 2 мл - 3 раза в мышцу, викасол 4 мл, внутривенные инъекции хлорида кальция 10 мл - 10%, аминокапроновой кислоты 5% - 100 мл), антибиотикотерапия. На 4-е сутки удалены тампоны из носа - отмечен рецидив носового кровотечения. Продолжена гемостатическая терапия, выполнена повторная тампонада носа.

Коагулограмма: тромбоциты - 240 тыс., длительность кровотечения 3 мин, время свертывания крови - 5 мин, фибриноген 4 г/л, протромбиновый индекс - 102%.

После проведенного курса лечения, через 3 дня, тампоны удалены. Вновь отмечен рецидив носового кровотечения. Решено провести курс эндоназального введения свежезамороженной плазмы. Пациент взят в манипуляционную. В положении лежа удалены сгустки крови из полости носа, проведена аппликационная анестезия слизистой оболочки полости носа дикаином. При риноскопии выявлено умеренное кровотечение из слизистой оболочки латеральной стенки полости носа выше средней носовой раковины. Диагностировано кровотечение из ветвей правой решетчатой артерии. С учетом локализации источника кровотечения с помощью шприца проведено введение 4 мл свежезамороженной плазмы в слизистую оболочку правой средней носовой раковины. После введения плазмы кровотечение остановилось через 5 минут. Наблюдение в течение суток - рецидива кровотечения не отмечено. Утром следующего дня появились незначительные сукровичные выделения из правой половины носа. При риноскопии определяется скудное носовое кровотечение из того же участка слизистой оболочки. По описанной выше методике проведено повторное введение 4 мл свежезамороженной плазмы в слизистую оболочку средней носовой раковины. Сразу после введения плазмы кровотечение остановилось. Последующее наблюдение в течение 3-х дней - кровотечение из носа не рецидивировало. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии через 7 дней в поликлинику.

Пример №2.

Пациент Г., 42 лет (и.б. №713), находился на лечении в гастроэнтерологическом отделении ГКБ №3 с диагнозом: хронический активный гепатит с резко выраженной активностью, вирусной этиологии, в фазе обострения.

Поступил с жалобами на выраженные боли в правом подреберье, чувство тяжести в животе, горечь во рту, тошноту, плохой сон, повышение температуры.

При осмотре: состояние средней тяжести, истощен. Желтушность кожи и слизистых оболочек, увеличение периферических лимфоузлов. Геморрагические высыпания на коже туловища, слизистой рта, "печеночные ладони", значительное увеличение и болезненость печени, спленомегалия.

В лабораторных анализах: увеличение СОЭ до 22 мм/ч, анемия, повышено содержание билирубина до 59 ммоль/л, гамма-глобулины - 42%, АЛаТ и АСаТ - резко повышены. Тимоловая проба 26 ед. Гипоальбуминемия. Значительное повышение уровня Ig М и Ig G.

На 4-е сутки после госпитализации в стационар у пациента возникло выраженное носовое кровотечение. Проведена тампонада полости носа, назначены гемостатики: дицинон 4 мл - 3 раза в течение 3 дней, викасол по 4 мл внутримышечно, внутривенная инфузия аминокапроновой кислоты, вливания хлористого кальция по 10 мл 10% раствора 3 дня.

Через 3 дня удалены тампоны. Сразу после удаления тампонов возникло носовое кровотечение. Повторно проведена тампонада носа. Продолжена гемостатическая терапия.

Коагулограмма: тромбоциты 190×10/л; длительность кровотечения 8 мин, время свертывания 13 мин, фибриноген А - 1,8 г/л, фибриноген В+++, этаноловый тест+++, протромбиновый индекс 71%, толерантность плазмы к гепарину - 13 мин, время рекальцификации - 140, фибринолиз 180 мин.

С учетом данных коагулограммы к лечению добавлены внутривенные инфузии 300 мл свежезамороженной плазмы в течение 3 суток. После инфузий плазмы показатели коагулограммы улучшились: фибриноген 2,3 г/л, длительность кровотечения - 5 мин, время свертывания крови 8 мин.

Удалены тампоны из носа. Вновь отмечен рецидив носового кровотечения из левой половины носа. Решено применить эндоназальное введение свежезамороженной плазмы. Пациент доставлен в манипуляционную. С помощью портативного отсоса удалена кровь из полости носа. Отмечается умеренное носовое кровотечение из латеральной стенки полости носа с поверхности левой нижней носовой раковины. Выполнена аппликационная анестезия слизистой оболочки носа раствором дикаина. Шприцем произведено введение в подслизистый слой нижней носовой раковины 4 мл свежезамороженной плазмы. Кровотечение остановилось. Наблюдение в течение суток - кровотечение не рецидивировало.

На следующий день во время обхода вновь возникло носовое кровотечение из указанного участка слизистой оболочки левой половины носа. По вышеописанной методике произведено повторное введение 4 мл свежезамороженной плазмы в слизистую оболочку левой нижней носовой раковины. Кровотечение через 10 мин остановилось.

За время дальнейшего наблюдения кровотечение из носа не рецидивировало. Через день, с превентивной целью (закрепление гемостатического эффекта), повторно введено 4 мл свежезамороженной плазмы в слизистую оболочку нижней носовой раковины. Кровотечение из носа более не возникало. Пациент выписан через 2 недели в поликлинику.

Пример №3.

Пациентка П., 32 лет (и.б. №1423), находилась на лечении в отделении урологии ГКБ №3 по поводу почечной колики. В анамнезе неоднократные, спонтанно возникающие носовые кровотечения.

При поступлении состояние больной неудовлетворительное. Беспокоят боли в правой поясничной области. Гемодинамика стабильная. Симптом Пастернацкого резко положительный справа. В общем анализе мочи - единичные свежие эритроциты. Живот спокойный. Физиологические отправления в норме. После оказания помощи приступ почечной колики купировался.

Ночью, в день поступления, у больной возникло спонтанное носовое кровотечение. Дежурным персоналом отделения оказана первая помощь: ватные тампоны в нос, местно - холод, внутривенно введено 4 мл 12,5% дицинона и 10 мл 10% раствора хлористого кальция, в мышцу сделана инъекция 4 мл викасола. До утра кровотечение несколько раз повторялось, даже через тампоны. Утром осмотрена ЛОР-врачом: форма носа правильная, носовая перегородка в переднем отделе резко искривлена влево, слизистая оболочка в этой области истончена, здесь же виден кровоточащий сосуд.

Учитывая анамнез и локализацию носового кровотечения, решено применить эндоназальное введение свежезамороженной плазмы. Пациентка доставлена в перевязочную. Полость носа осушена ватой. Источник кровотечения хорошо визуализируется в переднем отделе носовой перегородки слева. Выполнена аппликационная анестезия полости носа раствором дикаина. После обезболивания, в положении лежа, произведено введение 4 мл свежезамороженной плазмы в подслизистый слой носовой перегородки, непосредственно около кровоточащего сосуда. Через 3 минуты кровотечение остановилось. На следующий день с превентивной целью и для закрепления кровоостанавливающего эффекта, по указанной выше методике, выполнено повторное введение 4 мл свежезамороженной плазмы в слизистую оболочку переднего отдела носовой перегородки левой половины носа. За время последующего наблюдения в стационаре кровотечение не рецидивировало. Через 5 дней выписана в удовлетворительном состоянии.

Предлагаемым способом достигнут следующий положительный эффект.

Быстрое кровоостанавливающее действие. При введении свежезамороженной плазмы в слизистую оболочку полости носа, в ней создается повышенная концентрация факторов свертывания крови, содержащихся в свежезамороженной плазме. Факторы свертывания крови, поступая в микрососуды слизистой оболочки носа в области источника носового кровотечения, активируют образование тромба в участке повреждения сосуда, обеспечивают стабилизацию и укрепление тромба, что приводит к быстрой остановке носового кровотечения. Быстрое образование и стабилизация тромба позволяют обеспечить надежный гемостаз в зоне носового кровотечения и значительно снизить процент рецидивов носовых кровотечений (см. таблицу №1);

Отсутствие посттрансфузионных осложнений, возможных при внутривенной инфузии 200-400 мл свежезамороженной плазмы. При применении свежезамороженной плазмы по нашей методике (эндоназальное введение плазмы) такие осложнения исключены ввиду малого (4 мл) количества вводимой свежезамороженной плазмы, доза которой значительно меньше той, которую используют для проведения биологической пробы (12 мл) перед внутривенными инфузиями свежезамороженной плазмы с целью выявления ранних признаков посттрансфузионных осложнений (см. таблицу №2);

Значительное снижение экономических затрат на лечение пациентов с носовыми кровотечениями. Часто при носовых кровотечениях (особенно при их рецидивах) используют внутривенное введение 200-400 мл свежезамороженной плазмы на 1 инфузию. Лечение плазмой продолжают в течение 2-3 дней. Стоимость одного пластикового пакета свежезамороженной плазмы на одну инфузию в средней дозе 300 мл составляет около 600 рублей. При курсе лечения 2-3 дня, расход плазмы может составить в среднем 600-900 мл на одного пациента, что соответствует затратам в 1200-1800 рублей.

При использовании нашей методики, свежезамороженная плазма, заготовленная в стеклянных флаконах емкостью 10 мл, используется в минимальной дозировке - 4 мл на одно введение, стоимость которой составит 8 рублей. При курсе лечения 3 дня используется 12 мл плазмы. Материальные затраты составят соответственно 24 рубля на одного больного.

Коэффициент соотношения стоимости лечения пациента нашим способом и методом внутривенных инфузий составит 1:50 (см. таблицу №3).

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о высокой эффективности предлагаемого способа остановки носового кровотечения, характеризующегося быстрым наступлением кровоостанавливающего действия, отсутствием возможных посттрансфузионных осложнений ввиду применения малых доз гемостатика, значительным уменьшением материальных затрат. Все что способствует повышению эффективности лечения пациентов с носовыми кровотечениями.

Таблица №1
Сравнительная характеристика клинической эффективности эндоназального и внутривенного способов введения свежезамороженной плазмы
Критерии	Эндоназальное введение (n=32)	Внутривенная инфузия (n=31)
Длительность манипуляции	3-5 мин	30-60 мин
Начало действия гемостатика от момента введения	10-15 мин	30-40 мин
Общее состояние пациента после манипуляции	удовлетворительное	удовлетворительное
Частота рецидивов носовых кровотечений после трехдневного курса	2	6,25%	12	38,7%

Таблица №2
Показатели осложнений при эндоназальном и внутривенном способах введения свежезамороженной плазмы
Показатели	Эндоназальное введение (n=32)	Внутривенные инфузии (n-31)
Наличие осложнений	не отмечено	имели место
Количество осложнений	0	0%	4	12,9%
Характер осложнений	-	цитратная интоксикация

Таблица №3
Средние материальные затраты на лечение носовых кровотечений при различных способах введения свежезамороженной плазмы
Показатели	Эндоназальное введение	Внутривенные инфузии
Количество препарата на 1 введение	4 мл	300 мл
Стоимость 1 инфузии	8 руб.	600 руб.
Количество препарата на курс 3 дня	12 мл	900 мл
Стоимость курса на 3 дня	24 руб.	1 800 руб.
Соотношение материальных затрат	1:50

Способ остановки носового кровотечения путем введения лекарственных препаратов в слизистую оболочку носовой полости, отличающийся тем, что пациенту с носовым кровотечением в положении лежа после выполнения аппликационной анестезии полости носа и определения источника носового кровотечения вводят в подслизистый слой слизистой оболочки носовой перегородки или носовой раковины 4 мл одногруппной свежезамороженной плазмы в течение 2-3 дней.