Способ диагностики гемодинамического типа варикоцеле

Изобретение относится к медицине, а именно к рентгенохирургии, и может быть использовано для диагностики гемодинамического типа варикоцеле. Для этого осуществляют доступ через подключичную вену надключичным доступом по Иоффе. Проводят ретроградную флебографию левой почечной и левой наружной подвздошной вены, при проведении последней в верхней трети левого бедра накладывают венозный жгут. При ретроградном контрастировании левой внутренней семенной вены определяют реносперматический тип варикоцеле, при ретроградном контрастировании левой наружной семенной вены определяют илеосперматический тип варикоцеле, при ретроградном контрастировании обеих семенных вен определяют смешанный тип варикоцеле. Способ позволяет сократить время исследования, уменьшить уровень лучевой нагрузки и количества контрастного препарата, улучшить гемодинамические условия проведения ретроградной флебографии.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к рентгенохирургии, и может использоваться на диагностическом этапе при определении тактики хирургического лечения варикоцеле и послеоперационного ведения больных.

Известны способы определения гемодинамического типа варикоцеле:

1. Доплерографическая методика C.Trombetta. [C.Trombetta, M.Deriu // Arch.Ital.Androl. - 1993. - Vol.65, №4. - Р.363-367].

2. Модифицированная методика по E.B.Mazo [Урология и нефрология, 1999, №3, стр.22-26]. Проводят продольное и поперечное доплер-сканирование вен семенного канатика в ортостазе, на высоте пробы Вальсальвы; затем больного переводят в клиностаз на 30 сек и выполняют пальцевую компрессию на уровне средней трети пахового канала. Сохраняя пальцевую компрессию, больного осторожно переводят в ортостаз и проводят исследование на высоте пробы Вальсальвы. Сравнивают диаметры вен, полученные при повторном исследовании, с исходными размерами. Основным недостатком ультразвуковых методов диагностики является субъективность методики. Результат исследования очень часто зависит от квалификации специалиста.

3. Трансфеморальная ретроградная флебография левой почечной вены и левой наружной подвздошной вены на пробе Вальсальвы. Данный способ взят за прототип (Клиническая ангиология. Под ред. Покровского А.В. - М., Медицина, 2004 г. - том 1. с.194). Однако пункция и катетеризация бедренной вены сопровождаются облучением зоны гениталий, кроме того, при трансфеморальном доступе часто возникают технические трудности при селективной катетеризации левой внутренней семенной вены и контрлатеральной подвздошной вены, что ведет к увеличению длительности облучения и времени исследования в целом.

Технический результат - сокращение времени исследования, уменьшение лучевой нагрузки и количества вводимого контрастного препарата.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: доступ в венозную систему обеспечивают через правую подключичную вену надключичным доступом по Иоффе (М.Роузен, Я.П.Латто, У.Шэнг Нг «Чрескожная катетеризация центральных вен», стр 85-87). Устанавливают интродьюсер по Сельдингеру. После проведения катетера в нижнюю полую вену производят поочередную катетеризацию правой и левой почечных вен с измерением прямого инвазивного кровяного давления. Затем на пробе Вальсальвы проводят селективную ретроградную флебографию левой почечной вены. После окончания манипуляций в левой почечной вене катетер проводят и устанавливают в левой наружной подвздошной вене на уровне нижней ветви лонной кости. Для улучшения гемодинамических условий при проведении ретроградной флебографии наружной подвздошной вены в верхней трети левого бедра накладывают венозный жгут, что позволяет предотвратить заброс контраста в бедренную и большую подкожные вены. При ретроградном контрастировании левой внутренней семенной вены определяют реносперматический тип варикоцеле, при ретроградном контрастировании левой наружной семенной вены определяют илеосперматический тип варикоцеле, при ретроградном контрастировании обеих семенных вен определяют смешанный тип варикоцеле.

Основными отличиями заявляемого способа от прототипа являются:

1. Доступ в венозную систему осуществляется путем надключичной пункции правой подключичной вены по Иоффе.

2. Улучшение гемодинамических условий исследования путем наложения венозного жгута в верхней трети бедра при проведении ретроградной флебографии наружной подвздошной вены.

Использование надключичного доступа значительно снижает лучевую нагрузку на зону гениталий, которые укрываются рентгенозащитной пеленкой.

При работе из подключичной вены на всех этапах сохраняется прямолинейный ход катетера, что дает его хорошую управляемость, а значит, безопасность и дальнейшее снижение лучевой нагрузки.

Наложение венозного жгута в верхней трети левого бедра улучшает гемодинамические условия проведения ретроградной флебографии наружной подвздошной вены с целью выявления илеосперматического сброса. Илеосперматический сброс, как правило, сопровождается относительной недостаточностью глубоких вен нижних конечностей (Баранов Г.А. с соавторами, Флеболимфология №21), что снижает информативность рядовой ретроградной флебографии. Наложение венозного жгута позволяет уменьшить объем и скорость вводимого контрастного препарата и при этом улучшает наполнение наружной семенной вены при наличии илеосперматического сброса.

Приведенная совокупность отличительных признаков в литературе не описана. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».

Сравнение заявляемого решения не только с прототипом, но и с другими решениями в данной области науки показало, что оптимальным диагностическим методом является проведение ретроградной флебографии левой наружной подвздошной вены с наложением венозного жгута в верхней трети левого бедра, которая позволяет исключить или констатировать факт наличия илеосперматического сброса. Выявленные признаки, отличающие заявляемый способ, позволяют сделать вывод о соответствии критерию «изобретательский уровень».

Предлагаемым способом было обследовано 33 больных с варикоцеле. В двух случаях был выявлен илеосперматический венозный сброс.

Способ иллюстрируется следующими примерами:

Пример 1: Больной Т., 27 лет, история №3725, направлен урологом городского перинатального центра с жалобами на наличие варикозно расширенных вен левой половины мошонки, бесплодие в браке в течение 2-х лет, нарушение спермограммы (снижение концентрации и подвижности сперматозоидов). По данным УЗДС вен семенного канатика, определяется ретроградный поток по левой яичковой вене.

Провели обследование: под местной анестезией пунктирована правая подключичная вена надключичным доступом по Иоффе. Установлен интродьюсер по Сельдингеру. После проведения катетера в нижнюю полую вену произвели поочередную катетеризацию правой и левой почечных вен с измерением прямого инвазивного кровяного давления с использованием пьезоэлектрического датчика. Давление в правой почечной и нижней полой венах составило 4 мм рт.ст., в левой почечной вене 7 мм рт.ст. Затем на пробе Вальсальвы провели селективную ретроградную флебографию левой почечной вены. На флебограмме выявился выраженный рефлюкс контраста по яичковой вене до уровня внутреннего кольца пахового канала, на флебограмме - яичковая вена в диаметре 5 мм, с несколькими сателлитными стволами и множественными «этажными» внутрисистемными анастомозами. Вся венозная система впадает в левую почечную вену одним стволом. Выполнили эмболизацию левой внутренней семенной вены (ВСВ) тремя стальными МРТ совместимыми спиралями. После экспозиции в 15 минут проведена контрольная ретроградная флебография левой почечной вены на пробе Вальсальвы. Левая внутренняя семенная вена не контрастируется. Катетер на гидрофильном проводнике проведен и установлен в левой наружной подвздошной вене на уровне нижней ветви лонной кости. В верхней трети бедра наложен венозный жгут. На пробе Вальсальвы введен контраст, сделана видеозапись. Определяется незначительный заброс контраста по наружной семенной вене с нечетким контрастированием гроздьевидного сплетения. Катетер удален. Асептическая повязка на пункционное отверстие. Расход контрастного препарата 120,0 мл. Время рентгеноскопии 8 минут.

Больной предупрежден о том, что при контрольном ультразвуковом исследовании скорее всего будет определяться незначительный сохраненный ретроградный кровоток, не влияющий на сперматогенез. Определение дальнейшей тактики лечения через 3 месяца, после анализа контрольной спермограммы.

Пример 2. Больной Р., 22 лет, история №2598, направлен урологом поликлиники ФСБ с жалобами на наличие варикозно расширенных вен левой половины мошонки. По данным УЗДС вен семенного канатика, определяется ретроградный поток по левой внутренней семенной вене.

Провели обследование: под местной анестезией пунктирована правая подключичная вена надключичным доступом по Иоффе. Установлен интродьюсер по Сельдингеру. После проведения катетера в нижнюю полую вену произвели поочередную катетеризацию правой и левой почечных вен с измерением прямого инвазивного кровяного давления использованием пьезоэлектрического датчика. Давление в правой почечной и нижней полой венах составило 3 мм. рт.ст., в левой почечной вене 8 мм. рт.ст. Затем на пробе Вальсальвы провели селективную ретроградную флебографию левой почечной вены. На флебограмме выявился рефлюкс контраста по яичковой вене до уровня верхней ости левой подвздошной кости, на селективной флебограмме - яичковая вена представлена единственным стволом 6 мм в диаметре. Единственным крупным притоком является вена боковой стенки брюшной полости, впадающая на 2 см выше ости левой подвздошной кости. Выполнена эмболизация левой ВСВ одной стальной МРТ - совместимой спиралью. После экспозиции в 15 минут проведена контрольная ретроградная флебография левой почечной вены на пробе Вальсальвы. Левая внутренняя семенная вена контрастируется в виде "пенька" длиной 0,5 см. Катетер на гидрофильном проводнике проведен и установлен в левой наружной подвздошной вене на уровне нижней ветви лонной кости. В верхней трети бедра наложен венозный жгут. На пробе Вальсальвы введен контраст, сделана видеозапись. Наружная семенная вена не контрастируется. Катетер удален. Асептическая повязка на пункционное отверстие. Расход контрастного препарата 120,0 мл. Время рентгеноскопии 6 минут.

Больному рекомендовано контрольное ультразвуковое исследование через 2-3 месяца. При выявлении ретроградного кровотока - повторное обращение.

Проведенное исследование свидетельствует о том, что предложенный способ рентгенохирургической диагностики гемодинамического типа варикоцеле является эффективным, надежным и достоверным. Способ легко воспроизводим в условиях стационара при наличии ангиографической установки. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «промышленная применимость».

Способ диагностики гемодинамического типа варикоцеле, включающий поочередную катетеризацию почечных вен, ретроградную флебографию левой почечной и левой наружной подвздошной вен на пробе Вальсальвы, отличающийся тем, что доступ осуществляют через подключичную вену надключичным доступом по Иоффе, а при проведении ретроградной флебографии левой наружной подвздошной вены в верхней трети левого бедра накладывают венозный жгут и при ретроградном контрастировании левой внутренней семенной вены определяют реносперматический тип варикоцеле, при ретроградном контрастировании левой наружной семенной вены определяют илеосперматический тип варикоцеле, при ретроградном контрастировании обеих семенных вен определяют смешанный тип варикоцеле.