Способ хирургического доступа к стволам пояснично-крестцового сплетения и седалищному нерву
Владельцы патента RU 2318450:
Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Проводят зигзагообразный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции, апоневроза большой ягодичной мышцы, обнажения среднего слоя мышц, мобилизацию элементов пояснично-крестцового сплетения и седалищного нерва. При этом из зигзагообразного проекционного разреза большую ягодичную мышцу мобилизуют на участке от места прикрепления к большому вертелу до места прикрепления к костям таза. Волокна большой ягодичной мышцы раздвигают, предварительно разделив на порции, и мобилизуют их, сохраняя целостность мышечных волокон. Затем выделяют грушевидную мышцу и мобилизуют ее, после чего производят мобилизацию нервных стволов. Способ обеспечивает снижение травматичности операции за счет сохранения целостности мышечных волокон. 1 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при лечении повреждений стволов пояснично-крестцового сплетения и седалищного нерва в ягодичной области.
Известен способ хирургического доступа к стволам пояснично-крестцового сплетения и седалищному нерву, при котором из дугообразного разреза кожи в ягодичной области, после рассечения фасций обнажают задние поверхности близнечных, внутренней запирательной и квадратной мышц бедра и выделяют периферический отрезок седалищного нерва, затем рассекают крестцово-спинальную и частично ягодичную мышцу по верхнее-медиальному краю большого седалищного отверстия и отодвигают их кверху и медиально, расслаивают и рассекают грушевидную мышцу, резецируют наружную часть крестца и выделяют центральный отрезок седалищного нерва, после чего производят мобилизацию центрального и периферического отрезков седалищного нерва, резецируют их измененные участки и накладывают шов (а.с. СССР № 1289478, А61В 17/56 1986). После операции больной нуждается в длительной мобилизации конечности.
Недостатком этого способа является большая травматичность доступа, необходимость в длительной иммобилизации конечности, косметический дефект из-за асимметрии мышц в ягодичной области.
Наиболее близким к заявляемому является способ хирургического доступа к стволам пояснично-крестцового сплетения и седалищному нерву, принятый за прототип и осуществляемый следующим образом: полулунный разрез кожи начинают от гребня подвздошной кости кзади от передневерхней ости, проводят кпереди от большого вертела и заканчивают на задней поверхности бедра ниже ягодичной складки. После рассечения кожи, подкожножирового слоя и поверхностной фасции вскрывают апоневротическое растяжение большой ягодичной мышцы, продолжая разрез апоневроза кверху и книзу. Большую ягодичную мышцу вместе с сосудами и нервами оттягивают медиально, в результате чего обнажается весь средний слой мускулатуры с сосудами и нервами. Седалищный нерв обнаруживают выходящим из под нижнего края грушевидной мышцы. (Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов. Л., Медицина, 1981, с 128). После восстановления ствола нерва производят послойное ушивание раны и иммобилизацию конечности на три недели.
Недостатками прототипа являются невозможность манипуляции на стволах в верхней части раны, травматичность, связанная с отсечением мышц от большого вертела, длительная иммобилизация конечности в послеоперационном периоде.
Изобретение направлено на создание хирургического доступа к стволам пояснично-крестцового сплетения и седалищному нерву, обеспечивающего снижение травматичности операции за счет сохранения целостности мышечных волокон, не требующего длительной иммобилизации конечности, существенно снижающего сроки послеоперационной реабилитации.
Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе хирургического доступа к стволам пояснично-крестцового сплетения и седалищного нерва путем разреза кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции, апоневроза большой ягодичной мышцы, обнажения среднего слоя мышц, мобилизации элементов пояснично-крестцового сплетения и седалищного нерва, особенность заключается в том, что из зигзагообразного проекционного разреза большую ягодичную мышцу мобилизуют на участке от места прикрепления к большому вертелу до места прикрепления к костям таза, волокна большой ягодичной мышцы раздвигают, предварительно разделив на порции, и мобилизуют их, сохраняя целостность мышечных волокон, затем выделяют грушевидную мышцу и мобилизуют ее, после чего производят мобилизацию нервных стволов.
Сущность изобретения поясняется чертежом, на котором представлена схема реализации способа.
На схеме изображены: линия разреза 1, большая ягодичная мышца 2, марлевые турунды, на которые мобилизованы порции большой ягодичной мышцы 3, седалищный нерв 4, грушевидная мышца 5, верхняя ягодичная артерия 6, нижняя ягодичная артерия 7.
Способ осуществляется следующим образом.
Под общим обезболиванием производят разрез 1, в проекции седалищного нерва, начинающийся от точки, находящейся на пересечении проекции седалищного нерва и нижней ягодичной складки, и зигзагообразно направляющийся к точке, находящейся на середине наружной поверхности крестца, после чего разрез поворачивают к наружному краю ягодичной мышцы и, развернув его на 45 градусов, заканчивают его у границы прикрепления ягодичной мышцы к крестцу. После чего кожные лоскуты отсепаровывают и отводят в стороны. Затем ягодичную мышцу 2 разделяют на три порции и мобилизуют при помощи марлевых турунд 3, и разводят в стороны, обнажая ствол седалищного нерва и стволов пояснично-крестцового сплетения 4 на протяжении 4-5 см, проводя на них необходимые манипуляции, после чего раздвигают следующие порции и на них осуществляют манипуляции. Грушевидную мышцу 5 мобилизуют и отводят в сторону, верхнюю 6 и нижнюю 7 ягодичные артерии мобилизуют и отводят в сторону. При необходимости выполняют невролиз или шов нерва. После завершения манипуляции рану зашивают послойно наглухо. Мобилизацию конечности при выполнении хирургической операции из этого доступа не производят.
Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания в РНХИ им. А.Л.Поленова при лечении 40 больных.
В качестве примера приводим выписку из истории болезни.
Больной К. 35 лет (и\б 908-2006) в результате производственной травмы получил повреждение пояснично-крестцового сплетения. Больному, согласно заявляемому способу был произведен разрез кожи, в проекции седалищного нерва, начинающийся от точки, находящейся на пересечении проекции седалищного нерва и нижней ягодичной складки, и зигзагообразно направляющийся к точке, находящейся на середине наружной поверхности крестца, после чего разрез вели к наружному краю ягодичной мышцы и, развернув его на 45 градусов, закончили его у границы прикрепления ягодичной мышцы к крестцу. После чего кожные лоскуты отсепаровали и отвели в стороны. Затем ягодичную мышцу разделили на три порции, мобилизовали при помощи марлевых турунд и развели в стороны, обнажая ствол седалищного нерва и стволов пояснично-крестцового сплетения. Грушевидную мышцу отвели в сторону, верхнюю и нижнюю ягодичные артерии мобилизовали и отвели в сторону. Был выполнен тщательный микрохирургический невролиз с подведением электродов для долгосрочной электростимуляции. После завершения манипуляции рана зашита послойно, наглухо. Полный курс реабилитации начали проводить через день после проведения оперативного вмешательства.
Сохранение целостности мышечных волокон позволило избежать 3-х недельной иммобилизации конечности, что позволило провести полный курс реабилитации, существенным образом сократив сроки выздоровления.
Таким образом, заявляемый способ позволяет обеспечить доступ к стволам пояснично-крестцового сплетения и седалищного нерва, причиняя организму минимальную операционную травму, сохранить целостность мышечных волокон, что позволяет существенным образом улучшить результаты лечения за счет снижения травматичности операции и снижения сроков послеоперационной реабилитации.
Способ хирургического доступа к стволам пояснично-крестцового сплетения и седалищному нерву путем разреза кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции, апоневроза большой ягодичной мышцы, обнажения среднего слоя мышц, мобилизации элементов пояснично-крестцового сплетения и седалищного нерва, отличающийся тем, что из зигзагообразного проекционного разреза большую ягодичную мышцу мобилизуют на участке от места прикрепления к большому вертелу до места прикрепления к костям таза, волокна большой ягодичной мышцы раздвигают, предварительно разделив на порции, и мобилизуют их, сохраняя целостность мышечных волокон, затем выделяют грушевидную мышцу и мобилизуют ее, после чего производят мобилизацию нервных стволов.
