Способ лечения экстрасфинктерного параректального свища

Изобретение относится к медицине, а именно к проктологии, и предназначено для лечения экстрасфинктерного параректального свища. Иссекают свищевой ход. Отделяют от края заднего прохода не менее чем по 1/4 полуокружности анального канала. Проводят мобилизацию в проксимальном направлении полнослойного слизисто-мышечного лоскута стенки прямой кишки и его низведение. Дополнительно из перианальной кожи выкраивают лоскут с полным отделением от окружающей кожи, сохраняя питающую ножку из подкожно-жировой клетчатки. Кожный лоскут имеет форму равнобедренного треугольника, основанием которого является край раны анального канала после отделения слизисто-мышечного лоскута. Центр основания треугольника соответствует центру края низводимого слизисто-мышечного лоскута. Размер основания составляет 1/8-1/4 полуокружности анального канала. Кожный лоскут смещают в анальный канал вместе с питающей ножкой, фиксируя к низводимому слизисто-мышечному лоскуту стенки прямой кишки и к окружающей перианальной коже. Способ обеспечивает уменьшение натяжения низводимого слизисто-мышечного лоскута и уменьшение его размеров, исключение послеоперационных осложнений, сокращение сроков лечения. 2 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к проктологии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных с экстрасфинктерными параректальными свищами с рубцовыми изменениями стенки дистального отдела прямой кишки.

Лечение экстрасфинктерных параректальных свищей остается сложной проблемой, что связано с большим количеством рецидивов, а также с риском повреждения анального сфинктера с развитием недержания газов и стула. Наилучшим методом оперативного лечения для сохранения целостности сфинктера является метод иссечения параректального свища с закрытием его внутреннего отверстия перемещением лоскута слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки.

Наиболее принят способ иссечения экстрасфинктерного свища в сочетании с низведением слизисто-мышечного лоскута из стенки прямой кишки к краю анального канала (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. - М.: Медицина, 1984. - С.102-104). При нем, после иссечения параректального свища до стенки прямой кишки, производят полулунный разрез по переходной складке заднего прохода, из стенки прямой кишки выкраивают и отсепаровывают слизисто-мышечный лоскут трапециевидной формы на 3-4 см выше внутреннего отверстия свища. После выскабливания и ушивания внутреннего отверстия свища мобилизованный лоскут подтягивают вниз и фиксируют его основание к краю раны на переходной складке, а края лоскута, к перианальной коже. Избыток слизисто-мышечного лоскута отсекают после нормализации акта дефекации в среднем на 10-12 день после операции.

Основным недостатком данного способа является высокий риск нарушения питания трапециевидного слизисто-мышечного лоскута в условиях его натяжения при низведении к краю анального канала, с развитием краевого некроза лоскута, что связано с относительно неширокой питающей его ножкой. Это приводит к прорезыванию фиксирующих швов, ретракции лоскута и открытию внутреннего отверстия параректального свища, что ведет к рецидиву последнего. Недостатком является также необходимость второго этапа вмешательства в виде отсечения избытка слизисто-мышечного лоскута на 10-12 день.

Наиболее близким аналогом является способ лечения экстрасфинктерного параректального свища, включающий иссечение свищевого хода, отделение от края заднего прохода, мобилизацию и низведение полнослойного слизисто-мышечного лоскута стенки прямой кишки (Шешаберидзе М.С. Оперативное лечение сложных экстрасфинктерных и транссфинктерных свищей прямой кишки // Хирургия. - 2001. - №10, С.43-46 - прототип). При этом способе иссекают свищевой ход без повреждения сфинктера заднего прохода. От края анального канала на протяжении ¹/₄ и более его окружности отделяют и мобилизуют стенку прямой кишки в проксимальном направлении в виде слизисто-мышечного лоскута. После ушивания волокон сфинктера в месте внутреннего отверстия свища отсепарованный слизисто-мышечный лоскут стенки прямой кишки низводят и подшивают к перианальной коже, перекрывая зону выхода внутреннего свищевого отверстия.

В этом способе за счет широкого основания мобилизованного слизисто-мышечного лоскута значительно уменьшается риск его ишемии и некроза. Вмешательство осуществляется в один этап.

Однако при развитии рубцовых изменений стенки дистального отдела прямой кишки, особенно после предыдущих неудачных операций, достаточная мобилизация слизисто-мышечного лоскута на большом протяжении для низведения его к краю анального канала может быть затруднена вследствие плотной фиксации оболочек прямой кишки друг к другу и к окружающим тканям. Мобилизация лоскута достаточно большого размера в этих условиях осуществляется травматично и может привести к его механическому повреждению.

Известно, что сниженный кровоток в рубцово измененных тканях приводит к нарушению кровоснабжения слизисто-мышечного лоскута при относительно небольшом его натяжении. При использовании прототипа в данных условиях это может привести к несостоятельности фиксирующих швов, ретракции лоскута и рецидиву свища.

При свищах с высоким расположением внутреннего свищевого отверстия требуется мобилизация слизисто-мышечного лоскута на еще большем протяжении, что, кроме значительно повышения риска неблагоприятного течения процесса заживления, может приводить к нарушению иннервации анального канала, уменьшая его сенсорную чувствительность и приводя к ухудшению держания стула и газов.

Задача изобретения - улучшение результатов хирургического лечения экстрасфинктерных параректальных свищей при рубцовых изменениях дистального отдела прямой кишки, уменьшение риска возникновения рецидивов и функциональных расстройств.

Технический результат - уменьшение натяжения низводимого слизисто-мышечного лоскута, возможность уменьшения его размеров.

Этот технический результат достигается тем, что в способе лечения экстрасфинктерного параректального свища, включающем иссечение свищевого хода, отделение от края заднего прохода не менее чем по 1/4 полуокружности анального канала, мобилизацию в проксимальном направлении полнослойного слизисто-мышечного лоскута стенки прямой кишки и его низведение, автором предложено дополнительно из перианальной кожи выкраивать лоскут с полным отделением от окружающей кожи, сохраняя питающую ножку из подкожно-жировой клетчатки, при этом кожный лоскут имеет форму равнобедренного треугольника, основанием которого является край раны анального канала после отделения слизисто-мышечного лоскута, центр основания треугольника соответствует центру края низводимого слизисто-мышечного лоскута и размер основания составляет 1/8-1/4 полуокружности анального канала, после чего кожный лоскут предложено смещать в анальный канал вместе с питающей ножкой, фиксируя к низводимому слизисто-мышечного лоскуту стенки прямой кишки и к окружающей перианальной коже.

Перемещение кожного лоскута в анальный канал позволяет уменьшить расстояние, на которое необходимо низвести слизисто-мышечный лоскут. Это позволяет уменьшить величину низводимого слизисто-мышечного лоскута. В случае развития рубцовых изменений дистального отдела прямой кишки это приводит к уменьшению травматичности операции, уменьшает риск механического повреждения слизисто-мышечного лоскута.

Отсутствие необходимости низводить слизисто-мышечный лоскут к краю анального канала приводит к уменьшению натяжения лоскута, исключает риск развития в нем ишемических расстройств, а также снимает нагрузку со швов при фиксации слизисто-мышечного лоскута, следовательно, не приводит к его некрозу, обеспечивая оптимальные условия заживления ран и уменьшая вероятность возникновения рецидива свища.

Сокращение зоны мобилизации слизисто-мышечного лоскута приводит к уменьшению риска нарушения иннервации и снижения сенсорной чувствительности анального канала, предупреждая возникновение анального недержания.

Форма кожного лоскута в виде равнобедренного треугольника, основание которого включает край раны анального канала после отделения слизисто-мышечного лоскута, обеспечивает сшивание лоскутов между собой при достаточно большой линии соприкосновения, что уменьшает нагрузку на швы, в то же время не мешает закрытию дефекта перианальной кожи после перемещения кожного лоскута в анальный канал. Соответствие центра основания треугольного кожного лоскута центру края низводимого слизисто-мышечного лоскута обеспечивает равномерное распределение нагрузки на швы между ними, не приводит к ассиметричной деформации анального канала. Размер лоскута менее 1/8 полуокружности анального канала не обеспечивает хорошую адапатацию лоскутов при их сшивании между собой, приводя к повышенной нагрузке на швы. Размер более 1/4 полуокружности приводит к деформации анального канала, что может нарушать его герметичность.

Отсутствие отсепаровки кожного лоскута на питающей ножке из подкожной клетчатки от подлежащих тканей позволяет исключить образование подлоскутного пространства, что снижает вероятность возникновения инфекционных осложнений в условиях большой бактериальной обсемененности анального канала.

Заявляемый способ поясняется следующими чертежами.

На фиг.1 показана схема расположения свищевого хода и выкраивания слизисто-мышечного и кожных лоскутов, где 1 - наружное отверстие свища с прилежащей иссекаемой кожей, 2 - свищевой ход, 3 - анальный канал, 4 - мобилизованный слизисто-мышечный лоскут, 5 - внутреннее отверстие свища, 6 - кожный лоскут на питающей ножке из подкожной клетчатки.

На фиг.2 представлен конечный вид операции, с перемещенными и фиксированными лоскутами, где 7 - ушитая рана при фиксации лоскутов друг к другу, 8 - рана перианальной области после перемещения кожного лоскута, 9 - рана перианальной области после иссечения параректального свища.

Способ осуществляют следующим образом.

Производят окаймляющие разрезы вокруг наружного отверстия 1 (фиг.1) параректального свища. Свищевой ход 2 выделяют с прилежащими рубцовыми тканями до стенки прямой кишки и отсекают. От края анального канала 3 не менее чем по ¹/₄ его полуокружности отделяют и острым путем мобилизуют в проксимальном направлении слизисто-мышечный лоскут 4 для последующего его низведения. Ушивают внутреннее отверстие 5 параректального свища. Из кожи перианальной области выкраивают лоскут 6 на питающей ножке из подкожной клетчатки. Кожный лоскут 6 имеет форму равнобедренного треугольника, основание которого включает край раны анального канала после отделения слизисто-мышечного лоскута, а центр основания треугольника соответствует центру низводимого слизисто-мышечного лоскута 4. Размер основания треугольника составляет 1/8-1/4 полуокружности анального канала 3. Кожный лоскут 6 смещают в анальный канал 3, а слизисто-мышечный лоскут 4 низводят книзу, сшивая лоскуты между собой. При этом ушитая рана 7 (фиг.2), фиксированных друг к другу лоскутов 4 и 6, перекрывает внутреннее отверстие свища 5, обеспечивая отсутствие его контакта с просветом прямой кишки. Кожный лоскут 6 фиксируют к окружающей перианальной коже. Рану перианальной области 8 после перемещения кожного лоскута 6 ушивают или оставляют открытой. Рана перианальной области 9 после иссечения параректального свища остается открытой для дренирования.

Таким образом, выкраивание и перемещение в анальный канал треугольного кожного лоскута 6 и фиксация его к низводимому слизисто-мышечному лоскуту 4 позволяет уменьшить величину последнего, уменьшить его натяжение, исключить развитие в нем ишемических расстройств, уменьшить натяжение швов.

По данному способу нами прооперировано 11 больных со экстрасфинктерными параректальными свищами, сопровождающимися рубцовыми изменениями стенки дистального отдела прямой кишки, что ограничивало подвижность слизисто-мышечных лоскутов. У всех больных послеоперационный период протекал без раневых осложнений. Рецидивов свища при наблюдении в течение от 1 до 3 лет не было.

Пример. Больной А., 53 лет, поступил в отделение колопроктологии 11.08.2005 г. с диагнозом: рецидивный задний экстрасфинктерный параректальный свищ. Ранее больному выполнено 3 неудачных попытки оперативного лечения по поводу параректального свища. При осмотре на 4 часах в 5 см от заднего прохода наружное отверстие свища диаметром 1 см. В анальном канале по задней полуокружности отмечен выраженный рубцовый процесс, с плотной фиксацией, ригидностью слизистой дистального отдела прямой кишки. На 6 часах в 4 см от края заднего прохода внутреннее отверстие параректального свища. Ход свища идет выше верхнего края наружного сфинктера заднего прохода. Больному проведено оперативное лечение по заявляемому способу. Мобилизованный слизисто-мышечный лоскут для низведения ограниченно подвижен и нерастяжим из-за его рубцовых изменений. Из перианальной кожи выкроен треугольный лоскут на питающей ножке из подкожной клетчатки размерами 4×2 см. После смещения его в анальный канал лоскуты фиксированы друг к другу. Рана после перемещения кожного лоскута ушита, рана после иссечения наружного отверстия свищевого хода оставлена открытой для дренирования.

Послеоперационный период без осложнений. Полное заживление ран на 19-е сутки. При осмотре через год рецидива свища нет. Больной хорошо удерживает стул и газы. При объективном осмотре анальный канал без деформации, сфинктер в тонусе, волевое сокращение его достаточное.

Таким образом, заявляемый способ лечения экстрасфинктерного параректального свища при рубцовых изменениях стенки дистального отдела прямой кишки позволяет в случае ограниченной подвижности низводимого слизисто-мышечного лоскута сократить его размеры, за счет уменьшения натяжения уменьшить риск его некроза, обеспечивая оптимальные условия заживления ран, что уменьшает вероятность возникновения рецидива свища.

Способ лечения экстрасфинктерного параректального свища, включающий иссечение свищевого хода, отделение от края заднего прохода не менее чем по 1/4 полуокружности анального канала, мобилизацию в проксимальном направлении полнослойного слизисто-мышечного лоскута стенки прямой кишки и его низведение, отличающийся тем, что дополнительно из перианальной кожи выкраивают лоскут с полным отделением от окружающей кожи, сохраняя питающую ножку из подкожно-жировой клетчатки, при этом кожный лоскут имеет форму равнобедренного треугольника, основанием которого является край раны анального канала после отделения слизисто-мышечного лоскута, центр основания треугольника соответствует центру края низводимого слизисто-мышечного лоскута, размер основания составляет 1/8-1/4 полуокружности анального канала, после чего кожный лоскут смещают в анальный канал вместе с питающей ножкой, фиксируя к низводимому слизисто-мышечному лоскуту стенки прямой кишки и к окружающей перианальной коже.