Способ хирургического лечения привычного вывиха плеча

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии плечевого сустава при лечении привычного вывиха плеча. Для стабилизации сустава используют крепежный имплантат в виде плетеной сетки из никелид-титановой проволоки. После передней артротомии путем V-образного отсечения и низведения верхушки клювовидного отростка и рассечения сухожилия подлопаточной мышцы вблизи малого бугорка имплантат располагают над фиброзной оболочкой капсулы сустава. Никелид-титановым шовным материалом сетку фиксируют трансгленоидным швом к шейке лопатки и чрескостным швом - к плечевой кости вблизи малого бугорка. Способ позволяет восстановить полный объем движений, предупреждает рецидив вывиха плеча. 4 з.п. ф-лы, 4 ил.

 

Изобретение относится к медицинской технике.

Привычный вывих плеча - нестабильность плечевого сустава и рецидивирующее смещение головки плеча за пределы суставной впадины - формируется в результате различных заболеваний костных, хрящевых и мягкотканых структур, а у трети больных - в результате травмы. Страдают, как правило, молодые, трудоспособного возраста пациенты, идентифицируя тем самым социальный характер болезни. Излечение больных возможно только хирургическим путем. История лечения этой болезни (уровень техники) восходит к древнему Гиппократу, который применял прижигание каленым железом отдела подмышечной области для образования глубоких мощных рубцов, препятствующих вывиху плеча. Для образования сращения головки плеча производились насечки в мягких тканях, в полость сустава вводили кровь, раствор Люголя, настойку йода. Все эти способы не оправдали себя и имеют лишь исторический интерес и как свидетельство настойчивости и изобретательности энтузиастов. К настоящему времени известно более 300 аналогов решения задачи, и каждый из них является ступенью в процессе исследования и разработки методом проб и ошибок. К настоящему изобретению наиболее близки и по эффективности прогрессивны способы стабилизации плечевого сустава путем реконструкции мягких тканей.

Известен способ хирургического лечения привычного вывиха плеча при отрыве в переднее-нижнем участке фиброзно-хрящевого лимбуса от костного края суставного отростка и шейки лопатки, получившем название "повреждение Банкарта" [Bankart A.S. Pathology and treatment of recurrent dislocation of shoulder joint. Brit. Y. Surg., 1938, 26:23:23, 26, 23-29]. Способ включает отсечение верхушки клювовидного отростка лопатки и низведение его вместе с прикрепленными к нему мышцами, а также рассечение сухожилия подлопаточной мышцы для осуществления доступа к суставу. Полость сустава вскрывают и трансгленоидными швами пришивают к передненижнему краю суставного отростка оторванный край лимбуса. После этого капсулу сустава сшивают с образованием дупликатуры и над ней сшивают концы рассеченного сухожилия подлопаточной мышцы. Фиксируют на прежнее место чрескостным швом верхушку клювовидного отростка. Таким образом, за счет шовной фиксации лимбуса и утолщения, а следовательно, ужестчения капсулы дупликатной накладкой производят некоторую стабилизацию сустава. Прочность этой фиксации не удовлетворяет желаемым нормам, а подвижность сустава сокращается, что является недостатком способа. С указанным недостатком мирятся в странах английского языка, где этот способ получил довольно широкое распространение.

Известен способ хирургического лечения привычного вывиха плеча, заключающийся в репозиции и тенодезе (стабилизации путем фиксации сухожилия) плеча сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча под дистальной Z-образно удлиненной сухожильно-мышечной частью подлопаточной мышцы [Вайнштейн В.Г. Привычный вывих в плечевом суставе. Советская хирургия. 1934, №3/37, с.45-47]. К недостаткам способа относят низкую надежность тенодеза и реституции подлопаточной мышцы, гиперподвижность сустава и сопутствующую рецидивность.

Указанные способы не используют специальных технических средств, повышающих прочность тенодеза. Более совершенным является способ с использованием крепежного имплантата [Патент RU №2179419 "Способ оперативного лечения привычного вывиха плеча"]. По наибольшему сходству данный аналог принят за прототип. Способ включает доступ к плечевому суставу с обнажением мышечно-сухожильного комплекса подлопаточной мышцы и клювовидного отростка лопатки с прикрепленными к нему мышцами. Верхушку клювовидного отростка линейно отсекают и низводят. Мышечно-сухожильный комплекс рассекают на мышечном участке, в 4-5 см от места ее прикрепления к малому бугорку плеча. В положении максимальной внутренней ротации плеча проксимальный конец отсеченного фрагмента подлопаточной мышцы подшивают к мягким тканям шейки лопатки. Затем узловыми швами поверх ушитого фрагмента укладывают и подшивают аллотрансплантат из твердой оболочки головного мозга. Дистальный конец аллотрансплантата укладывают под отсеченный фрагмент и вместе с ним подшивают к плечевой кости в области малого бугорка. Верхушку клювовидного отростка фиксируют на место одним капроновым швом. Таким образом головка плечевой кости поджимается в суставную впадину пликацией подлопаточной мышцы и дополнительным крепежом аллотрансплантатом.

К недостаткам способа относятся:

1. Пликация подлопаточной мышцы по типу "двубортное пальто" приводит к укорочению мышечно-сухожильного комплекса, последующему ее рубцовому перерождению и нарушению функции.

2. Укорочение комплекса, соединительно-тканый рубец и твердая мозговая оболочка ограничивают ротацию плеча и не блокируют насовсем передне-нижнюю нестабильность сустава.

3. Использование аллотрансплантата создает дополнительную заботу предупреждения его отторжения.

В целом недостатки способа можно интерпретировать как низкую состоятельность способа.

Технический результат предлагаемого изобретения - повышение состоятельности лечения привычного вывиха плеча.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения привычного вывиха плечевого сустава, включающем передний доступ к плечевому суставу с отсечением и низведением верхушки клювовидного отростка с прикрепленным к нему мышцами и вертикальным рассечением мышечно-сухожильного комплекса подлопаточной мышцы, наложение и фиксирование эластичного имплантата для усиления связи сочленяющихся костей плечевого сустава, сшивание мышечно-сухожильного комплекса подлопаточной мышцы, репозицию и остеосинтез верхушки клювовидного отростка, вертикальное рассечение мышечно-сухожильного комплекса осуществляют на его сухожильном участке вблизи малого бугорка плечевой кости. В качестве эластичного имплантата используют плетеную сетку из никелид-титановой проволоки с эффектом сверхэластичности. Сетку располагают над фиброзной капсулой и фиксируют трансгленоидным швом к шейке лопатки и чрескостным швом к плечевой кости вблизи малого бугорка.

Предпочтительно отсечение клювовидного отростка по V-образной траектории.

Предпочтителен остеосинтез клювовидного отростка компрессией Ω-образной клипсой из никелида титана с эффектом памяти формы.

Предпочтителен выбор для сшивания мышечно-сухожильного комплекса и фиксирования эластичного имплантата нити из никелида титана с эффектом сверхэластичности.

Предпочтительно использование в качестве эластичного имплантата плетеной сетки, изготовленной по трикотажной технологии.

Достижимость технического результата доминантно определяется использованием в качестве эластичного имплантата плетеной сетки из никелид-титановой проволоки. Указанный материал биологически совместим с тканями организма со степенью, превосходящей известные материалы аналогичного назначения. Никелид-титановый имплантат, организованный в виде плетеной сетки, служит для аномально подвижного сустава крепежным элементом, прочным и одновременно эластичным. Сочетание таких свойств обеспечивает прижатие головки плеча к суставной впадине и, таким образом, блокирует вывих и не ограничивает нормальную ротацию. Найдено, что лучшим образом такую функцию выполняет сетка, выполненная по трикотажной технологии, т.е. связанная из единой нити. Конструктивная эластичность трикотажной сетки превосходит текстильную, в которой продольные нити (основа) сокращают амплитуду эластичной деформации. Упомянутый в прототипе аллотрансплантат уступает никелид-титановому по биосовместимости, прочности и эластичности.

Свойства никелид-титановой сетки позволяют устанавливать ее непосредственно на фиброзную капсулу сустава, т.е. осуществлять более четкую подвижную фиксацию сочленяемых костей, в отличие от прототипа, где аллотрансплантат скрепляет мышечно-сухожильный комплекс и действует на сустав опосредованно. Отличие технического средства обусловливает иное расположение имплантата и его фиксацию: к костной ткани шейки лопатки и плечевой кости. Успеху фиксации имплантата и сшивая сухожилия подлопаточной мышцы способствует шовный материал в виде биосовместимой, прочной, эластичной и длительнодействующей никелид-титановой нити. Рассечение мышечно-сухожильного комплекса на его сухожильном участке предотвращает травматизацию мышечной ткани, подверженной в норме большим динамическим нагрузкам.

Повышает состоятельность операции также увеличение площади поверхности V-образного членения, а по завершении операции - остеосинтеза клювовидного отростка и обеспечение оптимальной, с точки зрения скорости срастания, компрессии Ω-образной клипсой из никелид-титановой проволоки. Действие последней, использующее термомеханический эффект памяти формы, способствует, кроме того, удобству и быстроте действий хирурга, надежности выполненной фиксации.

Отсутствие в уровне техники указанного комплекса действий, приоритетное использование никелид-титановой сетки для подвижного соединения костей сустава свидетельствуют о соответствии предложения критерию "изобретательский уровень".

Описание дополнено иллюстрациями:

Фиг.1. Операционный доступ к плечевому суставу (предложение). 1 - рассечение мышечно-сухожильного комплекса подлопаточной мышцы, 2 - клювовидный отросток с V-образно отсеченной верхушкой, низведенной латерально, 3 - капсула плечевого сустава с подготовленными каналами для проведения чрескостных швов.

Фиг.2. Пластика переднего отдела плечевого сустава. 4 - наложенный имплантат, 5 - трансгленоидные и чрескостные швы фиксации имплантата.

Фиг.3. Остеосинтез верхушки клювовидного отростка, сшивание мышечно-сухожильного комплекса. 6 - Ω-образная клипса, 7 - сухожильный шов.

Фиг.4. Имплантат для усиления связи сочленяющихся костей плечевого сустава. 8 - сетчатая структура имплантата, 9 - нити для подшивания имплантата, 10 - фрагмент сетчатой структуры имплантата.

Достижимость технического результата подтверждена конкретным примером клинического применения предлагаемого способа лечения привычного вывиха в 1-й Городской клинической больнице г.Новокузнецка.

Пример.

Больной К., 25 лет. Диагноз болезни - привычный вывих правого плеча. Больному выполнена операция с применением имплантата в виде плетеной по трикотажной технологии сетки из никелид-титановой проволоки (фиг.4) диаметром 0,3 мм. Размеры сетки: длина 50 мм (от суставной впадины до малого бугорка), шириной 25 мм (ширина подлопаточной мышцы).

Способ по ходу операции осуществлен следующим образом.

Под наркозом выполнен переднемедиальный прямой доступ к суставу Олье-Гютера с пересечением порции дельтовидной мышцы (фиг.1), отсечением верхушки клювовидного отростка 2 и низведением его вместе с короткой головкой двуглавой мышцы плеча. Пересечено сухожилие подлопаточной мышцы 1 вертикально, отступя на один сантиметр от малого бугорка плеча. У основания бугорка шилом и сверлом сформированы 4 чрезкостных канала 3. Фиброзная капсула отделена от подлопаточной мышцы вплоть до хрящевого валика и суставной впадины лопатки. По краю суставной впадины лопатки также сформированы 4 канала 3. Подготовленный имплантат 8 фиг.4 прошит по коротким концам эластичной никелид-титановой нитью 9 и прификсирован чрезкостным (у малого бугорка) и трансгленоидным (по краю суставной впадины) швами над фиброзным слоем капсулы плечевого сустава в заготовленные каналы (фиг.2). Пересеченное сухожилие уложено поверх имплантата в положении наружной ротации плеча и сшито никелид-титановой нитью. Остеотомированная верхушка клювовидного отростка репонирована в нормальную позицию и зафиксирована компрессионной Ω-образной клипсой 6 из никелид-титановой проволоки по методике работы с изделиями с термомеханической памятью формы (фиг.3).

Послойное закрытие раны, ее дренирование выполнены по рутинной технологии. Конечность уложена на клиновидную подушку и зафиксирована плечевым бандажом на 4 недели. Осуществлялась реабилитация физиолечением, лечебно-физкультурной гимнастикой.

В ближайший послеоперационный период отмечено восстановление полного объема движений и отсутствие рецидивов вывиха плеча. Эти результаты свидетельствуют о надежности имплантата, состоятельности операции и высокой эффективности предлагаемого способа.

По степени технологической отработанности материала и самого имплантата, техники операции, ее доступности широкому контингенту хирургов способ соответствует критерию изобретения "промышленная применимость".

1. Способ хирургического лечения привычного вывиха плеча, включающий передний доступ к плечевому суставу с отсечением и низведением верхушки клювовидного отростка с прикрепленными к нему мышцами и вертикальным рассечением мышечно-сухожильного комплекса подлопаточной мышцы, наложение и фиксирование эластичного имплантата для усиления связи сочленяющихся костей плечевого сустава, сшивание мышечно-сухожильного комплекса подлопаточной мышцы, репозицию и остеосинтез верхушки клювовидного отростка, отличающийся тем, что вертикальное рассечение мышечно-сухожильного комплекса осуществляют на его сухожильном участке вблизи малого бугорка плечевой кости, в качестве эластичного имплантата используют плетеную сетку из никелид-титановой проволоки с эффектом сверхэластичности, которую располагают над фиброзной капсулой и фиксируют никелид-титановой нитью трансгленоидным швом к шейке лопатки и чрескостным швом к плечевой кости, а пересеченное сухожилие подлопаточной мышцы укладывают поверх имплантата в положении наружной ротации плеча и сшивают.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что отсечение верхушки клювовидного отростка осуществляют V-образно.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что остеосинтез верхушки клювовидного отростка осуществляют компрессионным действием Ω-образной клипсы из никелида титана с эффектом памяти формы.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что сшивание мышечно-сухожильного комплекса и фиксирование эластичного имплантата осуществляют нитью из никелида титана с эффектом сверхэластичности.

5. Способ по любому из пп.1-4, отличающийся тем, что используют плетеную сетку, изготовленную по трикотажной технологии.