Способ хирургического лечения вросшего ногтя первого пальца стопы

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и предназначено для радикального лечения вросшего ногтя 1 пальца стопы. Способ включает полное удаление ногтевой пластины и иссечение бокового валика, несущего верхние стволовые сосуды, разрезом на 0,5 см проксимальнее заднего валика, по ногтевой борозде, на глубину 1 см до передней поверхности пальца. Отсекают фрагмент в горизонтальной плоскости по нижнему краю раны в проксимальном направлении до уровня первичного разреза. Удаляют фрагмент тканей на уровне начала и окончания разреза. Способ позволяет расти новой ногтевой пластине со свободным краем и предупреждает рецидив за счет удаления бокового валика, несущего верхние стволовые сосуды. 1 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и предназначено для радикального хирургического лечения вросшего ногтя 1 пальца стопы.

Существуют несколько способов оперативных вмешательств на 1 пальце стопы при вросшем ногте.

1. Иссечение бокового края ногтя и воспаленного валика окаймляющим продольным разрезом, который должен заходить на 0,5 см проксимальнее корня ногтя на такое же расстояние в дистальном направлении от ногтя с переходом на переднюю поверхность пальца. Край ногтя иссекают после отслоения его от подлежащих тканей и продольного рассечения ножницами. С лишенного ногтя участка удаляют матрикс ногтя [1]. Операцию завершают подшиванием кожного лоскута к краю ногтя путем наложения двух швов на кожу (проксимальнее корня ногтя и дистальнее его) [6].

При полноценном иссечении инфицированных тканей появляется дефект, который либо невозможно закрыть либо при ушивании появляется натяжение тканей, увеличение нагрузки на швы и их несостоятельность. После закрытия раневого дефекта даже при удаленном матриксе кожа подшивается к краю ногтя, что может вести к рецидиву.

2. Задний ногтевой валик рассекают двумя разрезами длиной до 1 см по продолжению линии боковых краев ногтевой пластины. Отделяют, отворачивают кожный лоскут с задним валиком. Зажимом вывихивают и удаляют пластину целиком. Иссекают пораженный боковой валик с частью прилегающего матрикса (до надкостницы) и соответствующую часть ростковой зоны ногтя. Оставшиеся обрывки матрикса выскабливают острой ложкой. Край кожной раны после иссечения бокового околоногтевого валика мобилизуют и прикрывают участок удаленного матрикса. Накладывают несколько кожных швов на рану. [3].

Недостатком операции является: контакт с надкостницей и костью. Освобождать задний валик разрезами до 1 см при удалении ногтевой пластины не требуется. Полноценное иссечение измененного валика приведет к невозможности закрытия раневого дефекта. Подшивание на последнем этапе мобилизованных тканей к участку удаленного матрикса может привести к рецидиву заболевания.

3. Операция в модификации Рывлина. Грануляции вместе с участком ногтевого валика иссекают.Часть ногтевой пластины, прилежащей к пораженному ногтевому валику, продольно иссекают и удаляют.С целью профилактики рецидива заболевания и благоприятного течения послеоперационного периода на подошвенной поверхности пальца иссекают продольно полуовальной формы лоскут кожи с подкожной жировой клетчаткой. Полуовальный разрез кожи обращен в сторону пораженного участка. На рану дефекта накладывают шелковые швы [2].

Недостатком данной операции является создание дополнительной раны на подошвенной поверхности пальца. Ушивание раны не всегда ведет к необходимому для профилактики рецидива адекватному смещению тканей от ногтевого ложа. Для полноценного смещения тканей вмешательство необходимо дополнять разрезом вдоль иссекаемого валика вглубь.

4. Наиболее близким к предлагаемому способу является следующий. Первоначально со стороны врастания ногтя продольным разрезом в 1 см рассекают задний околоногтевой валик во всю его толщину, т.е. до ногтевой пластинки. Края надсеченного валика отслаиваются в сторону с тем, чтобы обнажить базальный отдел ногтя и его ростковую зону. Ноготь рассекают продольно на 1/3 пластины на всем протяжении внедрения в ногтевой валик. После рассечения ногтя его пластинку удаляют зажимом вращательным движением. Тщательно иссекают прилегающий участок ногтевого валика с грануляциями и ногтеобразующей зоной. На рассеченный задний валик накладывают 2 шва. Иногда после иссечения валика и ногтевого ложа прибегают к последующему закрытию раны кожным лоскутом по Тиршу или перфорированным кожным лоскутом [5].

Недостатками оперативного вмешательства являются необходимость рассечения заднего валика с целью визуализации при удалении ногтевой пластины, вмешательство на ростковой зоне и ее удаление. Чтобы ускорить процесс заживления, применяют свободную кожную пластику, что ведет к повторному оперативному вмешательству и формированию донорской раны. Всегда существует опасность отторжения трансплантанта.

Недостатками данных операций являются вмешательство на ногтевом ложе с изменением ростковой зоны и ногтевой пластины, контакт с надкостницей и костью. Нет анатомического обоснования принципов удаления воспаленного валика, отсутствует хирургическое описание проведения разрезов при удалении последнего.

Технический результат - сокращение сроков лечения, отсутствие рецидивов.

Предложенный способ оперативного лечения вросшего ногтя 1 пальца стопы, характеризующийся полным удалением ногтевой пластины и иссечением бокового валика, несущего верхние стволовые сосуды, разрезом на 0,5 см проксимальнее заднего валика, по ногтевой борозде, на глубину 1 см до передней поверхности пальца, отсечением фрагмента в горизонтальной плоскости по нижнему краю раны в проксимальном направлении до точки начала первичного разреза, удалением сектора во фронтальной плоскости на указанном уровне.

Предлагаемый способ позволяет обеспечить технический результат: полностью сформировать новый ноготь после удаления ногтевой пластины, измененной патологическим процессом; удаление патологически измененного валика позволяет ликвидировать хронический очаг воспаления и боли; формируется эффект «канавки», что позволяет избежать повторного врастания ногтя; применяя гель на основе нитрата серебра, получаем: бактерицидный эффект, осушение ногтевого ложа и устранение болевого синдрома, предотвращение роста гипертрофических грануляций, сохранение тканевого дефекта, что способствует свободному росту края ногтя, стимулирование краевой эпителизации. Способ позволяет сократить сроки лечения до 10-12 дней с полным восстановлением трудоспособности.

На чертеже представлена схема оперативного вмешательства: вид а, б - сверху и спереди, вид в - сбоку и спереди, вид г - сбоку и сверху, д - вид спереди.

Операция радикального лечения вросшего ногтя 1 пальца стопы проводится следующим образом. После обработки операционного поля выполняется анестезия по Лукашевичу - Оберсту. Удаляется ногтевая пластина вращательным движением в сторону патологического очага (поз.а). Разрез на 0,5 см от заднего валика, по ходу ногтевой борозды, на глубину до 1 см с переходом на переднюю поверхность пальца (поз.б). От передней раны, в горизонтальной плоскости, по боковой поверхности пальца выполняется отсечение данного фрагмента в проксимальном направлении, на 0,5 см дистальнее заднего валика (поз.в). Полное удаление тканей произведено во фронтальной плоскости (поз.г). Подобный дефект позволяет расти новой ногтевой пластине со свободным краем. Гистологически нами установлено, что иссеченная ткань несет в себе верхние тыльные артерии, вены и нервы, что очень важно для радикальности операции, т.к. при хронической травматизации валика и воспалении возникает гипертрофия за счет усиления притока крови к очагу. Причем подошвенные сосудисто-нервные образования развиты значительно сильнее и несут основную сосудистую и нервную функции [4], что сохранит трофику данной области и воспрепятствует восстановлению удаленных тканей. Гемостаз производят тампонированием с обезболивающей мазью и тугим бинтованием. Первая перевязка - через сутки с применением геля на основе нитрата серебра. Данный лечебный препарат применяется с целью бактерицидного эффекта, осушения ногтевого ложа и устранения болевого синдрома, стимулирует краевую эпителизацию, предотвращает рост гипертрофических грануляций и сохраняет тканевой дефект, что ведет к свободному росту края ногтя. Все вышеописанное позволяет сократить сроки лечения до 10-12 дней с полным восстановлением трудоспособности (поз.д). Методика применялась положительно у пациентов страдающих сахарным диабетом.

Больной К., 26 лет, амбулаторная карта №18346, находился на амбулаторном лечении отделения гнойной хирургии Амурской областной клинической больницы с 14.11.04. по 24.11.04. Диагноз: вросший ноготь медиального валика 1 пальца правой стопы.

Обратился через месяц консервативного лечения в городской поликлинике, на фоне нарастания болевого синдрома в пальце, в покое и при нагрузке, гнойного отделяемого в месте внедрения ногтя в ткани, невозможности носить сезонную обувь. Решено оперировать.

После обработки операционного поля выполнена анестезия по Лукашевичу - Оберсту 1% новокаином, по 5,0 с каждой стороны. По достижении анестезии выполнено удаление вращательным движением ногтевой пластины от неизмененного валика к патологическому очагу. Разрез 0,5 см проксимальнее заднего валика, по ногтевой борозде 1 см глубиной, до передней поверхности пальца, без контакта с костью. От раны передней поверхности пальца разрез в горизонтальной плоскости в проксимальном направлении, на 0,5 см дальше заднего валика. Данный фрагмент удален во фронтальной плоскости на уровне начала и окончания разрезов. Очаг обработан 3% перекисью водорода, гемостаз тампонированием с обезболивающей мазью и тугим бинтованием. Перевязка 15.11.04.: гемостаз полноценный. Тампон с мазью удален свободно. Рана без обработки антисептиком (не причиняя боли) перевязана с гелем на основе нитрата серебра. В последующем перевязки проводились ежедневно с данным лекарственным средством. Ногтевое ложе сухое на 3 сутки. Первичная краевая эпителизация раны отмечена на 4 сутки. Полная эпителизация к 24.11.04. Пациент осмотрен 25.12.04., признаков воспаления нет. Послеоперационный дефект тканей сохранен. Рост ногтя на 1/3 ложа, болевых или неприятных ощущений нет. Полный рост ногтя отмечен к 25.01.05, край пластины свободный. Последний осмотр осуществлен 23.12.05: эффект «канавки» полноценный, ногтевая пластина растет свободно, признаков рецидива ногтевого валика нет.

Источники информации

1. Елесеева В.Г., Афанасьева Ю.И., Юриной Н.А. Гистология. 3-е изд. - М.: Медицина, 1983, С.525.

2. Исаков Ю.Ф., Лопухин Ю.М., Степанов Э.А. и др.; Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста: Учебник / Под ред. Ю.Ф.Исакова Ю.М.Лопухина. - издание второе, перераб. и доп. - М.: Медицина, 1989, С.251-252.

3. Маслов В.И. Малая хирургия. - М.: Медицина. 1988, С.138 - 139.

4. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии: издание второе переработанное и доп. - М.: Медицина, 1964, С.167.

5. Хромов Б.М., Шейко В.З. Хирургическая помощь в поликлиниках и амбулаториях (Руководство для врачей). - издание второе, доп. - Л.: Медицина, 1980. С.455 - 456.

6. Черенько М.П.. Справочник хирурга поликлиники, - Киев «Здоровье», 1990, С.267-268.

Способ оперативного лечения вросшего ногтя первого пальца стопы, включающий полное удаление ногтевой пластины и иссечение бокового валика, несущего верхние стволовые сосуды, разрезом на 0,5 см проксимальнее заднего валика, по ногтевой борозде, на глубину 1 см до передней поверхности пальца, отсечение фрагмента в горизонтальной плоскости по нижнему краю раны в проксимальном направлении, до уровня первичного разреза, удаление фрагмента тканей на уровне начала и окончания разреза.