Способ лечения гонартроза с деформацией

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии для лечения деформирующего артроза коленного сустава как с вальгусной, так и с варусной деформациями. Сущность: остеотомию большеберцовой кости выполняют на уровне 10-15 мм от суставной поверхности параллельно суставной площадке выше мест прикрепления собственной связки надколенника и медиальной боковой связки коленного сустава. При выполнении остеотомии осциллирующую пилу или долото доводят до противоположной кортикальной стенки на латеральном мыщелке большеберцовой кости (в случае варусной деформации) или до медиальной стенки (в случае вальгусной деформации) без повреждения кортикального слоя. Далее выполняют коррекцию угла деформации на высоту основания клина, при этом в основании клина на кортикальную стенку выше и ниже лежащего фрагмента большеберцовой кости ставят кортикальные пластины из алло- или аутокости толщиной 3-5 мм и длиной на высоту основания клина. Расстояние между кортикальными пластинами 1-1,5 см. Сформированную полость заполняют клиновидными губчатыми имплантатами из алло- или аутокости. Способ предупреждает рецидив деформации. 6 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения деформирующего артроза коленного сустава как с вальгусной, так и с варусной деформациями.

Согласно литературным данным заболеваниями коленного сустава страдает от 6,4 до 12% населения, причем в последние годы вызванная ими нетрудоспособность возросла в 3-5 раз. Нуждаемость в оперативном лечении составляет 8 на 1000 больных. Поэтому разработка новых и усовершенствование существующих способов лечения деформирующего артроза коленного сустава остается актуальной задачей.

Известен способ лечения гонартроза с деформацией, включающий разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции. Общая длина разреза 11-13 см. Отслаивают переднюю группу мышц голени, рассекают переднюю и заднюю связки головки малоберцовой кости. Резецируют медиальный отдел головки малоберцовой кости вместе с ее суставной поверхностью. Проксимальное сечение при клиновидной остеотомии выполняют в плоскости, отклоненной дистально от горизонтальной во фронтальном направлении соответственно величине угла коррекции деформации; сагиттальное направление - в горизонтальной плоскости. Дистальное сечение при клиновидной остеотомии выполняют в горизонтальной плоскости в сагиттальном и фронтальном направлениях. Электропилой рассекают корковый слой латеральной поверхности проксимального метафиза большеберцовой кости в соответствии проведенным расчетам. Образовавшийся костный клин, величина основания которого соответствует линейному размеру угла коррекции деформации, удаляют. Медиальный корковый слой метафиза надламывают при отведении дистального отломка большеберцовой кости с целью коррекции деформации. Производят остеосинтез двумя-тремя металлическими скобами. В рану помещают дренаж и послойно зашивают ее наглухо (Попов В.А. // Высокая корригирующая остеотомия большеберцовой кости при деформирующем артрозе коленного сустава. - Ортопедия, травматология и протезирование, 1984, №2, с.54-55).

Однако данный способ лечения имеет следующие недостатки: существует вероятность развития нестабильности в суставе (за счет повреждения наружной боковой связки, т.к. рассекают переднюю и заднюю связки головки малоберцовой кости), вторичной потери достигнутой коррекции (из-за смещения медиально-кортикальной стенки), прогрессирования патологического процесса в наружном отделе сустава вследствие избыточной гиперкоррекции, потери подвижности в проксимальном межберцовом сочленении (в связи с формированием фиброзного анкилоза). Большое обнажение мягких тканей делает операцию более травматичной. Кроме того, использование металлических скоб приводит к дополнительной травме кости и риску инфицирования, а также к необходимости повторной операции для удаления скоб.

Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения гонартроза, включающий проведение остеотомии большеберцовой кости. Операцию проводят следующим образом: медиальным доступом обнажают верхний метаэпифиз большеберцовой кости, остеотомом высекают костный клин основанием кнутри, имеющий в профиле V-образное сечение. Остеотомию производят выше места прикрепления собственной связки надколенника и ниже места прикрепления медиальной боковой связки коленного сустава. Сопоставлением сопряженных плоскостей остеотомии устраняют угловую деформацию. Рану послойно зашивают наглухо, конечность фиксируют гипсовой повязкой (Абдрахманов А.Ж., Федоров А.С. Способ корригирующей остеотомии большеберцовой кости. - Ортопедия, травматология и протезирование, 1980, №5, с.57-58).

Однако данный способ лечения имеет следующие недостатки: способ достаточно травматичен, т.к. при проведении операции формируется достаточно большой дефект костной ткани (причем, чем больше проводимая ротация, тем больше формируется клин); кроме того, способ имеет недостаточно высокую эффективность лечения, т.к. остеотомия выполняется ниже места прикрепления внутренней боковой связки, что может привести к вторичному смещению, кроме того, наружно-ротационная установка может привести к гиперкоррекции дистального отдела конечности и пателло-феморального сочленения, ненатяжению внутренней боковой связки и латерализации надколенника, в результате к нестабильности бедренно-большеберцового или бедренно-надколенникового сочленения. Также способ имеет продолжительные сроки лечения, т.к. вновь образованная костная ткань на месте сформированного при проведении операции костного дефекта недостаточна полноценна (крепка) для несения осевой нагрузки. Ранняя нагрузка может привести к сминанию вновь образованной губчатой ткани и, как следствие, к вторичной потере коррекции кости.

Цель изобретения - уменьшение травматичности, сокращение сроков лечения.

Поставленная цель достигается тем, что осуществляют доступ к большеберцовой кости, выполняют остеотомию большеберцовой кости на уровне 10-15 мм от суставной поверхности параллельно суставной площадке выше мест прикрепления собственной связки надколенника и медиальной боковой связки коленного сустава. При выполнении остеотомии осциллирующую пилу или долото доводят до противоположной кортикальной стенки на латеральном мыщелке большеберцовой кости (в случае варусной деформации) или до медиальной стенки (в случае вальгусной деформации) без повреждения кортикального слоя. Далее выполняют коррекцию угла деформации на высоту основания клина: на кортикальную стенку (в основании клина) выше и ниже лежащего фрагмента большеберцовой кости ставят кортикальные пластины из алло- или аутокости толщиной 3-5 мм и длиной на высоту основания клина, расстояние между кортикальными пластинами 1-1,5 см. Сформированную полость заполняют клиновидными губчатыми имплантатами из алло- или аутокости. Затем осуществляют обработку и ушивание раны и фиксируют конечность гипсовой повязкой.

Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемое техническое решение отличается от известного тем, что остеотомию большеберцовой кости выполняют на уровне 10-15 мм от суставной поверхности параллельно суставной площадке выше места прикрепления медиальной боковой связки коленного сустава, причем при выполнении остеотомии осциллирующую пилу или долото доводят до противоположной кортикальной стенки на латеральном мыщелке большеберцовой кости (в случае варусной деформации) или до медиальной стенки (в случае вальгусной деформации) без повреждения кортикального слоя, далее выполняют коррекцию угла деформации на высоту основания клина, при этом в основании клина на кортикальную стенку выше и ниже лежащего фрагмента большеберцовой кости ставят кортикальные пластины из алло- или аутокости толщиной 3-5 мм и длиной на высоту основания клина, причем расстояние между кортикальными пластинами 1-1,5 см, затем сформированную полость заполняют клиновидными губчатыми имплантатами из алло- или аутокости.

Таким образом, предлагаемый способ соответствует критерию изобретения «новизна».

Проведенный анализ патентной и медицинской литературы показал, что данный способ отличается не только от прототипа, но и от других технических решений в данных смежных областях. Так, автором не найдено способов лечения гонартроза, включающих предлагаемые режимы. А именно предлагаемые режимы позволяют достичь поставленной цели - уменьшить травматичность лечения и сократить сроки лечения, т.к. для проведения манипуляций не требуется большого обнажения мягких тканей, что позволяет избежать дополнительной травмы и риска инфицирования в послеоперационном периоде, не требуется использования фиксаторов, что также позволяет избежать дополнительной травмы кости, повторной операции по удалению фиксатора, осложнений, связанных с применением фиксатора, таких как инфицирование, образование костных дефектов. Кроме того, предлагаемые режимы способа позволяют избежать таких осложнений, как развитие вторичной нестабильности, т.к. при лечении гонартроза данным способом не нарушается связочный аппарат. Таким образом, способ позволяет повысить эффективность лечения и сократить сроки лечения за счет раннего восстановления функции конечности.

Предлагаемый способ может быть использован в стационарах в отделениях травматологии и ортопедии.

Таким образом, предлагаемый способ соответствует критериям «изобретательский уровень» и «промышленная применимость».

На фиг.1 показана коррегирующая остеотомия (прямая проекция), на фиг.2 - коррегирующая остеотомия (боковая проекция), на фиг.3-6 - рентгенограммы коленного сустава пациента: на фиг.3 - после травмы (в 14-летнем возрасте), на фиг.4 - через 5 лет после травмы, на фиг.5 - после операции по предлагаемому способу, на фиг.6 - через 3,5 месяца после операции.

На фиг.1-6 обозначено: 1 - бедренная кость, 2 - большеберцовая кость, 3 - губчатая ткань (алло- или аутокость), 4 - кортикальные пластины.

Способ осуществляется следующим образом. В верхней трети голени выполняют линейный разрез (разрезы) длиной 4-5 см по внутренне-боковой поверхности (в случае варусной деформации) и наружной боковой поверхности (в случае вальгусной деформации) и осуществляют доступ к большеберцовой кости. На уровне 10-15 мм от суставной поверхности выполняют остеотомию большеберцовой кости параллельно суставной площадке, используя артроскопический контроль. При этом линия остеотомии располагается выше мест прикрепления собственной связки надколенника и медиальной боковой связки коленного сустава. При выполнении остеотомии осциллирующую пилу или долото доводят до противоположной кортикальной стенки на латеральном мыщелке большеберцовой кости (в случае варусной деформации) или до медиальной стенки (в случае вальгусной деформации) без повреждения кортикального слоя. Далее выполняют коррекцию угла деформации на высоту основания клина в соответствии с предварительными скиаграммами. В основании клина ставят кортикальные пластины из алло- или аутокости толщиной 3-5 мм и длиной на высоту основания клина (см. приложение к описанию фиг.1 и 2). Пластины ставят на кортикальную стенку выше и ниже лежащих фрагментов большеберцовой кости. Расстояние между кортикальными пластинами 1-1,5 см. Сформированную полость заполняют клиновидными губчатыми имплантатами из алло- или аутокости. После обработки раны ставят дренаж. Рану ушивают послойными швами и накладывают гипсовую шину.

Пример 1. Б-ой П., 19 лет.

Обратился в клинику с жалобами на вальгусную и рекурвационную деформации в области левого коленного сустава, боли при продолжительной осевой нагрузке.

Из анамнеза: травма 5 лет назад (в 14-летнем возрасте) - перелом левой большеберцовой кости (см. приложение к описанию фиг.3).

Объективно: в области левого коленного сустава незначительный отек, вальгусная деформация под углом 15°, рекурвация под углом 20° (см. приложение к описанию фиг.4). Объем движений /125°/0°/20°/. Укорочение левой конечности на 2 см.

Диагноз: Комбинированная деформация левого коленного сустава (вальгусная и рекурвационная) (см. приложение к описанию фиг.4).

07.07.05 выполнена операция коррегирующей плюс-остеотомии левой большеберцовой кости, как описано выше, при этом в верхней трети голени выполнены линейные разрезы длиной по 4 см по наружно-боковой и внутренне-боковой поверхностям голени и осуществлен доступ к большеберцовой кости. На уровне 15 мм от суставной поверхности выполнена остеотомия большеберцовой кости параллельно суставной площадке под артроскопическим контролем. При этом линия остеотомии располагается выше мест прикрепления медиальной боковой связки коленного сустава и собственной связки надколенника. При выполнении остеотомии долото доводили до противоположной медиальной стенки без повреждения кортикального слоя. Выполнена коррекция угла деформации на высоту основания клина в соответствии с предварительными скиаграммами. В основании клина на кортикальную стенку выше и ниже лежащего фрагментов большеберцовой кости поставлены кортикальные пластины из аллокости толщиной 5 мм и длиной на высоту основания клина (1 см) (см. приложение к описанию фиг.5). Расстояние между кортикальными пластинами 1,5 см. Сформированная полость заполнена клиновидными губчатыми имплантатами из аллокости. После обработки раны поставлен дренаж. Рана ушита послойными швами и наложена гипсовая шина.

В послеоперационном периоде осложнений не было, движения в суставе начаты через 2 недели после операции, ранняя дозированная нагрузка на конечность разрешена через 4 недели после операции. Через два месяца после операции функция коленного сустава восстановлена полностью - объем движений в суставе /125°/0°/0°/.

На контрольной рентгенограмме (через 15 недель) - сросшийся перелом левой большеберцовой кости (см. приложение к описанию фиг.6). Пациент приступил к учебе.

Через 10 месяцев - пациент ходит с полной нагрузкой на оперированную конечность, каких-либо жалоб на боли и нестабильность не предъявляет, объем движений в суставе /125°/0°/0°/, результаты лечения оценивает как отличные.

Пример 2. Пациентка Н.К., 63 г.

Болеет деформирующим артрозом на протяжении 15 лет. Многократно лечилась консервативно, в последние 3-4 года с непродолжительным клиническим эффектом. В связи с этим 8 мес. назад была выполнена санационная артроскопия правого коленного сустава. На основании артроскопических и рентгенологических данных поставлен диагноз: Правосторонний гонартроз II-III стадии с варусной деформацией 10°. Объем движений /100°/15°/0°/.

Проведено лечение, как описано выше, при этом: в верхней трети голени выполнен линейный разрез длиной 4 см по внутренне-боковой поверхности и осуществлен доступ к большеберцовой кости. На уровне 10 мм от суставной поверхности выполнена остеотомия параллельно суставной площадке под артроскопическим контролем. При этом линия остеотомии располагается выше мест прикрепления собственной связки надколенника и медиальной боковой связки коленного сустава. При выполнении остеотомии осциллирующую пилу доводили до противоположной кортикальной стенки на латеральном мыщелке большеберцовой кости без повреждения кортикального слоя. Далее выполняли коррекцию угла деформации на высоту основания клина в соответствии с предварительными скиаграммами. В основании клина на кортикальную стенку выше и ниже лежащего фрагментов большеберцовой кости ставили кортикальные пластины из аллокости толщиной 3 мм и длиной на высоту основания клина (1 см). Расстояние между кортикальными пластинами 1 см. Сформированную полость заполняли клиновидными губчатыми имплантатами из аллокости. После обработки раны был поставлен дренаж. Рана ушита послойными швами и наложена гипсовая шина.

Ходьба с использованием костылей без нагрузки на конечность начата через 7 дней. Через 2 нед. после операции разрешено периодическое освобождение конечности от иммобилизации и начата изометрическая гимнастика с использованием активных движений для восстановления объема движений в суставе. Через два месяца (после операции) функция коленного сустава восстановлена - объем движений в суставе /110°/0°/0°/. Освобождение от дополнительной фиксации - через 2,5 месяца. Переход к полной нагрузке осуществлен к 12 неделям.

На контрольной рентгенограмме - через 3,5 месяца с момента операции: костное сращение достигнуто полностью.

Отдаленные результат: через 10 месяцев - пациентка ходит с полной нагрузкой на оперированную конечность, жалоб на боли и нестабильность не предъявляет, объем движений в суставе /110-115°/0°/0°/, результаты лечения оценивает как хорошие.

Пример 3. Пациентка Б.Л., 58 лет.

Болеет деформирующим артрозом на протяжении 10 лет. Многократно лечилась консервативно. В последние 3-4 года с непродолжительным клиническим эффектом, в связи с этим 4 мес назад была выполнена санационная артроскопия правого коленного сустава. На основании артроскопии и рентгенологических данных поставлен диагноз: Варусная деформация правого коленного сустава под углом 20°. Объем движений /90°/20°/0°/.

Проведено лечение, как описано выше, при этом в верхней трети голени выполнен линейный разрез длиной 5 см по внутренне-боковой поверхности и осуществлен доступ к большеберцовой кости. На уровне 15 мм от суставной поверхности выполнена остеотомия большеберцовой кости параллельно суставной площадке под артроскопическим контролем. При этом линия остеотомии располагается выше мест прикрепления собственной связки надколенника и медиальной боковой связки коленного сустава. При выполнении остеотомии долото доводили до противоположной кортикальной стенки на латеральном мыщелке большеберцовой кости без повреждения кортикального слоя. Далее выполняли коррекцию угла деформации на высоту основания клина в соответствии с предварительными скиаграммами. В основании клина на кортикальную стенку выше и ниже лежащего фрагмента большеберцовой кости поставлены кортикальные пластины из аутокости толщиной 5 мм и длиной на высоту основания клина. Расстояние между кортикальными пластинами 1,5 см. Сформированная полость заполнена клиновидными губчатыми имплантатами из аутокости. После обработки раны поставлен дренаж. Рана ушита послойными швами и наложена гипсовая шина.

Ходьба с использованием костылей без нагрузки на конечность разрешена через 7 дней. Через 3 недели после операции разрешено периодическое освобождение конечности от иммобилизации и начато восстановление объема движений в суставе с использованием изометрической гимнастики и активных движений. Через 2 месяца после операции объем движений в суставе /110°/0°/0°/. Освобождение от дополнительной фиксации - через 2 месяца. Переход к полной нагрузке осуществлен к 12 неделям.

На контрольной рентгенограмме через 3 месяца с момента операции: костное сращение достигнуто полностью.

Отдаленные результат: через 6 месяцев - пациентка ходит с полной нагрузкой на оперированную конечность, жалоб на боли и нестабильность не предъявляет, объем движений в суставе /110-115°/0°/0°/, результаты лечения оценивает как отличные.

Предлагаемый способ лечения был использован у 12 пациентов с гонартрозом с деформацией, из них 10 человек - с варусной деформацией, 2 - с вальгусной.

У всех пациентов достигнут отличный и хороший клинический эффект - послеоперационных осложнений не было, дооперационный объем движений в суставе восстановлен полностью у всех пациентов, причем у 5 пациентов объем движений в суставе превысил дооперационный на 30%, у 2-х пациентов - на 40%. Сроки восстановления функции коленного сустава - 2-2,5 месяца (по способу-прототипу - 2,5-4 месяца), сроки лечения - 2,5-3 месяца (по способу-прототипу средние сроки нетрудоспособности составили 3, 4 мес.).

Таким образом, предлагаемый способ лечения эффективен, прост в исполнении, доступен.

Способ лечения гонартроза с деформацией, включающий осуществление доступа к большеберцовой кости, выполнение остеотомии большеберцовой кости выше места прикрепления собственной связки надколенника, коррекцию угла деформации, ушивание раны и фиксацию конечности гипсовой повязки, отличающийся тем, что остеотомию большеберцовой кости выполняют на уровне 10-15 мм от суставной поверхности параллельно суставной площадке выше места прикрепления медиальной боковой связки коленного сустава, причем при выполнении остеотомии осциллирующую пилу или долото доводят до противоположной кортикальной стенки на латеральном мыщелке большеберцовой кости (в случае варусной деформации) или до медиальной стенки (в случае вальгусной деформации) без повреждения кортикального слоя, далее выполняют коррекцию угла деформации на высоту основания клина, предварительно определенного на скиаграммах, при этом в основании клина на кортикальную стенку выше и ниже лежащего фрагмента большеберцовой кости ставят кортикальные пластины из алло- или аутокости толщиной 3-5 мм и длиной на высоту основания клина, при этом расстояние между кортикальными пластинами 1-1,5 см, затем сформированную полость заполняют клиновидными губчатыми имплантатами из алло- или аутокости.