Способ дренирования культи поджелудочной железы при панкреатодуоденальной резекции

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. На этапе пересечения железы по перешейку и формирования панкреатоеюноанастомоза устанавливают дренажную систему в главный панкреатический проток культи железы на всем его протяжении. Фиксируют дренаж к стенке протока и выводят его наружу трансназально или через еюностому. При этом дренирование осуществляют с помощью двух коаксиально расположенных дренажных трубок - внутренней с полиперфорированной рабочей частью и открытой на конце наружной трубки, при этом диаметр наружной трубки соответствует диаметру протока и в два раза больше диаметра внутренней дренажной трубки, а длина последней больше длины наружной на расстояние, соответствующее протяженности главного панкреатического протока культи ПЖ, причем дренажную систему устанавливают в проток культи железы таким образом, чтобы полиперфорированная рабочая часть внутренней дренажной трубки располагалась интрадуктально до начала открытой части наружной трубки, а последнюю помещают в главный панкреатический проток на 1 см и фиксируют к нему лигатурой, а экстракорпоральные концы дренажных трубок сшивают между собой. Способ позволяет получить возможность гидравлической санации полости протока культи и ретроградного введения жидкости или лекарственных средств для промывания просвета внутренней дренажной трубки и интрадуктальной терапии, обеспечивает высокую эффективность декомпрессии культи поджелудочной железы и возможность санации протоковой системы. 1 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для декомпрессии и санации протоковой системы культи поджелудочной железы в послеоперационном периоде после прямых операций на поджелудочной железе, интрадуктальной терапии и профилактики острого послеоперационного панкреатита.

Хирургия поджелудочной железы (ПЖ) традиционно остается хирургией крайне высокого операционного риска, что во многом связано с высокой частотой таких фатальных осложнений, как несостоятельность панкреатодигестивного соустья, острый послеоперационный панкреатит и панкреонекроз культи ПЖ, панкреатические свищи, ферментативный и гнойный перитонит. Разработка множества технологических приемов и внедрение в клиническую практику различных медикаментозных способов их профилактики не привели к существенному снижению количества послеоперационных осложнений, которые диагностируются при панкреатодуоденальной резекции с частотой 32,5%-100% с госпитальной летальностью от 3,0% до 25,7%.

Важнейшим элементом профилактики осложнений со стороны культи ПЖ и обеспечения благоприятных условий для заживления панкреатокишечного анастомоза, его герметичности является адекватная декомпрессия протоковой системы культи железы в раннем послеоперационном периоде, которая обеспечивается временным наружным, наружно-внутренним или внутренним дренированием панкреатической культи. Временная декомпрессия протоковой системы особенно показана больным с неадаптированной и условно-адаптированной культей ПЖ, малым и средним диаметром главного панкреатического протока культи, а также при технических сложностях формирования панкреатоэнтероанастомоза. Большинство исследователей считают целесообразным дренирование панкреатической культи и при выраженных фиброзных изменениях паренхимы ПЖ и значительной дилатации главного панкреатического протока. Причиной, обусловливающей необходимость временного дренирования протоковой системы культи ПЖ, является обеспечение свободного оттока секрета из культи, поддержание интрадуктального давления на секреторном уровне, протезирование элиминационной функции панкреатокишечного соустья и изоляция его от панкреатического секрета на период заживления анастомоза.

Тем не менее, известные на сегодняшний день способы дренирования культи ПЖ не лишены ряда существенных недостатков. Так, наиболее простое в техническом исполнении внутреннее («скрытое») дренирование панкреатической культи в кишку или желудок не обеспечивает оптимальных гидродинамических условий для оттока секрета в условиях повышенного внутриполостного давления в первые сутки после операции, а также должного контроля за состоянием дренажной системы, так как нередко в послеоперационном периоде наблюдается обструкция «скрытых» дренажных систем кишечной слизью, химусом, белковыми преципитатами, приводящими к манифестации ОП. При применении методики внутреннего дренирования культи ПЖ возникает опасность трансдренажного рефлюкса кишечного содержимого в протоки ПЖ, что может привести к развитию острого панкреатита или способствовать его прогрессированию. Кроме того, внутреннее дренирование не позволяет проводить мониторинг функционального состояния культи в послеоперационном периоде по динамике, содержанию в секрете и дебитам основных его компонентов, оценивать адекватность медикаментозной ингибиции секреторной активности ПЖ, требует дополнительных инвазивных манипуляций для последующего извлечения дренажа.

Временное наружное дренирование панкреатической культи имеет ряд важных преимуществ перед методикой внутреннего дренирования. Во-первых, отведение панкреатического секрета осуществляется в облегченных условиях - в среду с более низким давлением сопротивления оттоку (атмосферное давление) и с выгодными гидродинамическими условиями для оттока секрета, обеспечиваемыми физическими законами движения жидкости в зависимости от неравности ее уровня в сообщающихся трубчатых структурах. Во-вторых, наружное дренирование панкреатической культи обеспечивает надежную изоляцию протоковой системы ПЖ от агрессивного кишечного содержимого на период заживления панкреатодигестивного анастомоза. В третьих, методика наружного дренирования культи ПЖ обеспечивает возможность контроля за проходимостью дренажной системы в послеоперационном периоде, а следовательно, за адекватностью декомпрессии протоковой системы, а также динамического мониторинга морфофункционального состояния культи по динамике выделения панкреатического секрета и содержания в нем ферментов, предполагает возможность медикаментозного управления качеством и полнотой ингибиции панкреатической секреции. И, наконец, наружные панкреатические дренажи не требуют выполнения дополнительных инвазивных процедур для извлечения дренажной системы.

Однако известные методы наружного дренирования культи ПЖ характеризуются общими для них недостатками, существенно снижающими эффективность их практического применения. При использовании методов наружного дренирования панкреатической культи отсутствует возможность санации протоковой системы ПЖ, необходимость которой очевидна ввиду важной роли внутрипротоковой слизисто-белковой преципитации в генезе острого послеоперационного панкреатита. Известные дренажные системы зачастую обтурируются протоковой слизью, секретом повышенной вязкости, преципитатами, образующимися в изобилии интрадуктально в результате прямой операционной травмы ПЖ. В этих условиях дренажная система становится непреодолимым препятствием для оттока панкреатического секрета. Произвести механическую санацию дренажных систем и главного панкреатического протока культи ПЖ при применении известных способов дренирования панкреатической культи ПЖ не представляется возможным, а попытка ее осуществления неминуемо приведет к повышению внутрипротокового давления, индукции острого воспаления в культе ПЖ, с возможным нарушением целостности панкреатодигестивного анастомоза. Наличие длительного препятствия для оттока панкреатического секрета (при опухолях периампулярной зоны или хроническом осложненном панкреатите) нередко приводит к резким изменениям реологических свойств секрета, вплоть до внутрипротокового отложения конкрементов. Интраоперационная санация протоковой системы в подавляющем большинстве случаев является неполной, фрагменты конкрементов, как правило, продолжают обильно отходить через дренаж, при этом имеется высокий риск обтурации ими просвета дренажа или при большом размере остаются в протоковой системе, являя собой возможную причину будущих морфофункциональных расстройств культи ПЖ. В этой связи возможность динамических механических санаций протоковой системы железы в раннем послеоперационном периоде является важной задачей наружного дренирования панкреатической культи при операциях на ПЖ. Контроль за проходимостью дренажной системы, как правило, осуществляется по трансдренажному выделению панкреатического секрета и постановке теста положительного градиента уровня жидкости между дренажем и главным панкреатическим протоком. Однако в случае небольшой секреторной активности культи ПЖ в послеоперационном периоде (обычно при значительной фиброзной трансформации культи) возникают существенные трудности в определении проходимости дренажной системы, так как информативность указанных выше критериев теряется. Протоковая система ПЖ является важным сенсорно-эффекторным и резорбтивным полем органа, в составе ее эпителия определяется большое число клеток, продуцирующих разнообразные регуляторные пептиды. Это может и должно учитываться при прямых операциях на ПЖ, когда имеется возможность получения прямого доступа в протоковую систему культи железы посредством дренажной системы. Тем не менее, надежды, возлагаемые рядом исследователей на внутрипротоковое введение лекарственных средств, не оправдались, что связано, в первую очередь, с высокой травматичностью интрадуктальной терапии, невозможностью обеспечить адекватный контроль за степенью создаваемой при трансдренажных инсталляциях протоковой гипертензии, отсутствием эффективных способов ее предупреждения.

Способам наружно-внутреннего дренирования культи ПЖ присущи практически все недостатки наружных и внутренних дренажных систем, кроме того, их использование за счет дополнительной травмы стенки кишки повышает вероятность образования кишечных свищей, увеличивает риск инфекционно-воспалительных осложнений.

Известен способ наружного дренирования культи поджелудочной железы при формировании панкреатоеюноанастомоза на реконструктивном этапе панкреатодуоденальной резекции [Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. - М.: МЕДПРАКТИКА-М., 2003. - С.235-237, рис.9.4.3]. Способ предусматривает установку пластмассовой дренажной трубки в проток культи ПЖ, визуализированный на ее срезе на расстояние до 2 см. Через отверстие по противобрыжеечному краю кишки дренаж проводят в просвет кишки и на дренаже внутренним рядом швов сопоставляют слизистые оболочки протока и кишки, при этом нитями одного из швов фиксируют дренаж в анастомозе. Заканчивают переднюю стенку анастомоза, формируя собственно вирсунгоэнтероанастомоз «конец в бок» на дренаже. Дренаж выводят из просвета кишки посредством подвесной еюностомы через отдельную контраппертуру на передней брюшной стенке.

Недостатки:

а) Способ при использовании в послеоперационном периоде не позволяет проводить санацию протоковой системы культи ПЖ, осуществлять внутрипротоковое введение лекарственных средств, адекватный контроль за проходимостью дренажной системы и проводить декомпрессию протоковой системы культи ПЖ, так как дренажная система устанавливается в проксимальный участок протока и не предполагается дренирование главного панкреатического протока на всем его протяжении.

Известен способ панкреатодуоденальной резекции с наружным дренированием культи поджелудочной железы [Седов В.Д., Абдуллаев И.К. А.С. СССР №1699427, опубл. 23.12.1991, Бюл. №47]. Способ заключается в следующем. После удаления панкреатодуоденального комплекса на срезе культи железы находят вирсунгов проток, устанавливают в него дренажную трубку, которую фиксируют. Вскрывают полость тощей кишки, на противоположной разрезу стенке кишки формируют тоннель в подслизистом или подсерозном слое кишки, для чего через серозную оболочку в подсерозный слой вводят пуговчатый зонд, который проводят в антиперистальтическом направлении вдоль кишки на расстояние, равное диаметру кишки, и выводят зонд в просвет кишки. На пуговчатом конце зонда фиксируют свободный конец дренажной трубки и обратной тракцией выводят конец дренажной трубки наружу. После этого завершают формирование панкреатоеюноанастомоза.

Недостатки:

а) Способ не позволяет в послеоперационном периоде проводить санацию протоковой системы культи ПЖ, осуществлять внутрипротоковое введение лекарственных средств и адекватный контроль за проходимостью дренажной системы.

б) Способ не позволяет проводить адекватную декомпрессию протоковой системы культи ПЖ, так как дренажная система устанавливается в проксимальный участок протока и не предполагается дренирование главного панкреатического протока на всем его протяжении.

в) Способ сложен в исполнении, сопряжен с неоправданной дополнительной травмой стенки кишки в месте проведения и фиксации дренажа, что увеличивает риск развития инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

В качестве ближайшего аналога взят способ тотального дренирования главного панкреатического протока на этапе формирования панкреатоеюноанастомоза [Hamanaka Y., Suzuki Т. Total pancreatic duct drainage for leakproof pancreatojejunostomy. - Surgery. - 1994. - Vol.115, №1. - P.22-26]. Способ заключается в следующем. На этапе пересечения железы по перешейку визуализируют главный панкреатический проток, который канюлируют полихлорвиниловой дренажной трубкой с наружным диаметром 2,45 мм и внутренним диаметром 1,35 мм, содержащей на 3 см от рабочего открытого конца расширенный сегмент (3,7 мм в диаметре), перед которым располагаются 4 перфорационных отверстия. Длина дренажной трубки 65 см. Дренаж проводят в протоке до упора и устанавливают таким образом, чтобы расширенный сегмент трубки находился интрадуктально в проксимальной части протока культи ПЖ. После установки дренаж фиксируют к стенке протока двумя рассасывающимися лигатурами и приступают к формированию панкреатоэнтероанастомоза «конец в бок», при этом дренажную трубку проводят в просвет кишки и выводят наружу посредством микрогастростомии или трансназально.

Недостатки:

а) Способ не позволяет производить механическую санацию протоковой системы культи ПЖ в послеоперационном периоде с целью удаления слизи, слизисто-белковых преципитатов, фрагментов конкрементов из просвета протока. В связи с этим данный способ дренирования культи ПЖ зачастую неадекватен, так как при его применении сохраняется возможность обтурации дренажа слизью, преципитатами, инородными телами и нарушения оттока панкреатического секрета, что приводит к внутрипротоковой гипертензии, индукции острого послеоперационного панкреатита, увеличивает риск несостоятельности панкреатодигестивного соустья.

б) Способ не позволяет проводить интрадуктальную терапию в послеоперационном периоде ввиду опасности существенного повышения внутрипротокового давления и формирования предпосылок к развитию острого панкреатита культи ПЖ.

в) Способ не позволяет осуществлять адекватный контроль за проходимостью дренажной системы в послеоперационном периоде.

г) Способом предполагается использование труднодоступных дренажных трубок, имеющих сложную конфигурацию.

Задачи: Повышение эффективности дренирования протоковой системы культи ПЖ, обеспечение безопасности и контролируемости интрадуктальной терапии, улучшение непосредственных результатов панкреатодуоденальной резекции.

Для решения поставленных задач:

в проток культи ПЖ устанавливают дренажную систему, состоящую из двух коаксиально расположенных дренажных трубок - внутренней с полиперфорированной рабочей частью и открытой на конце наружной трубки, при этом диаметр наружной трубки соответствует диаметру протока и в два раза больше диаметра внутренней дренажной трубки, а длина последней больше длины наружной на расстояние, соответствующее протяженности главного панкреатического протока культи ПЖ. Дренажную систему устанавливают в проток культи железы так, чтобы полиперфорированная рабочая часть внутренней дренажной трубки располагалась интрадуктально до начала открытой части наружной трубки, причем последнюю помещают в главный панкреатический проток на 1 см и фиксируют к нему лигатурой, а экстракорпоральные концы дренажных трубок во избежание миграции внутренней трубки сшивают между собой.

По отношению к ближайшему аналогу заявляемый способ имеет следующий технический результат.

Устанавливаемая в главный панкреатический проток культи дренажная система состоит из двух дренажных трубок, расположенных коаксиально. Это позволяет получить дренажную систему с возможностью гидравлической санации полости протока культи и ретроградного введения жидкости или лекарственных средств для промывания просвета внутренней дренажной трубки и интрадуктальной терапии. Собственно дренирование протоковой системы культи ПЖ осуществляется внутренней дренажной трубкой, которая устанавливается на всем протяжении главного панкреатического протока, а наружная дренажная трубка служит для дополнительной декомпрессии протока в периоды высокой секреторной активности культи и гидродинамической перегрузки внутреннего дренажа. Кроме того, наружная трубка играет роль улавливателя жидкости и гидродинамического шунта при интрадуктальной инсталляции жидкости и лекарственных средств через внутреннюю дренажную трубку. С учетом означенной функции элементов дренажной системы осуществляется методика дренирования культи ПЖ: устанавливаемая по всему протяжению протока культи внутренняя дренажная трубка содержит боковые отверстия, причем длина полиперфорированной части дренажной трубки соответствует протяженности панкреатического протока, а наружная трубка боковых отверстий не содержит, имеет открытый конец, который устанавливают интрадуктально на 1 см. Двукратная разница диаметров наружной и внутренних трубок диктуется необходимостью получения достаточных дренажных свойств просвета наружной трубки (межтрубочного пространства) и нивелирования феномена поверхностного натяжения жидкости. Таким образом, указанные выше технологические особенности заявляемого способа дренирования панкреатической культи обеспечивают его высокие декомпрессивные свойства, наряду с возможностью механической санации протоковой системы, осуществления интрадуктальной терапии в послеоперационном периоде и объективного динамического контроля за проходимостью дренажной системы, реализуемого по тесту истечения жидкости из полости наружной трубки при промывании внутренней дренажной трубки.

Таким образом, решение поставленных задач обеспечивается основными существенными признаками заявляемого способа, а именно использованием двухкомпонентной дренажной системы, состоящей из внутренней (малой) и наружной (большой) дренажных трубок, которую устанавливают в главный проток культи ПЖ - полиперфорированную внутреннюю трубку на всем его протяжении, открытую на конце наружную трубку в проксимальную часть протока на глубину 1 см, при этом стационарность положения дренажной системы обеспечивают, помимо фиксации лигатурами шва анастомоза, сшиванием экстракорпоральных концов дренажных трубок.

Способ поясняется чертежом, где: п.1 - наружная трубка, п.2 - внутренняя трубка, п.3 - главный панкреатический проток, п.4 - культя поджелудочной железы, п.5 - полиперфорированная часть внутренней трубки, п.6 - открытая часть наружной трубки, устанавливаемая в главный панкреатический проток, п.7 - панкреатоэнтероанастомоз.

Способ осуществляют следующим образом.

После удаления панкреатодуоденального комплекса и дополнительной мобилизации панкреатической культи с целью подготовки ее к наложению панкреатоэнтероанастомоза (п.7) на срезе культи ПЖ визуализируют ее главный проток (п.3) и оценивают его диаметр. С целью надежной изоляции дренажной системы и протоковой системы культи поджелудочной железы (п.4) от полости кишки размер наружной дренажной трубки (п.1) (по ее наружному диаметру) подбирают соответственно диаметру протока, при этом диаметр наружной трубки не должен превышать диаметр протока, но может быть несколько меньше него. Например, если диаметр протока культи ПЖ 7 мм, то должна использоваться трубка с наружным диаметром от 6 до 7 мм. На основании диаметра выбранной наружной трубки подбирают внутреннюю дренажную трубку (п.2), учитывая, что ее наружный диаметр должен быть приблизительно вдвое меньше такового наружной трубки. Например, если наружный диаметр выбранной наружной трубки 6 мм, то наружный диаметр внутренней трубки должен составлять 3 мм. Адаптация длины полиперфорированной части внутренней дренажной трубки (п.5) к индивидуальной протяженности главного панкреатического протока культи осуществляют интраоперационно. С этой целью осуществляют пробное зондирование протока культи внутренней трубкой, которую проводят на всю глубину главного панкреатического протока. Замеряют длину погруженной части внутренней дренажной трубки, соответствующей длине ее полиперфорированной рабочей части (п.5). Последняя тотчас изготавливается хирургом путем формирования боковых отверстий по окружности трубки размером, равным или несколько меньшим внутреннего диаметра трубки. После этого внутреннюю трубку (п.2) помещают в наружную (п.1), что облегчается предварительным заполнением наружной трубки стерильным физиологическим раствором или фурацилином. При этом полиперфорированную часть внутренней трубки (п.5) на всю длину выводят из просвета наружной трубки (п.1) и помещают в проток культи ПЖ (п.3) на всем его протяжении. Открытый конец наружной трубки (п.6) устанавливают в проток панкреатической культи (п.3) на глубину 1 см. После этого для предотвращения взаимного перемещения дренажных трубок их сшивают на экстракорпоральных концах тонкой нерассасывающейся лигатурой, предварительно выравнивая по длине. Приступают к наложению панкреатоэнтероанастомоза. После вскрытия просвета кишки дренаж проводят в ее полость и, заканчивая формирование собственно вирсунгоэнтероанастомоза на дренаже, систему фиксируют в анастомозе лигатурами одного из швов анастомоза поверх наружной трубки, предварительно корригируя положение дренажной системы в протоке. На реконструктивном этапе операции дренажную систему выводят трансназально или путем подвесной энтеростомии на переднюю брюшную стенку с использованием известных технологических приемов. Удлинение дренажной системы проводят поверх наружной трубки (п.1). В послеоперационном периоде осуществляют динамические механические санации протоковой системы культи ПЖ, для чего внутреннюю дренажную трубку посредством иглы соответствующего размера соединяют со шприцем. Во внутреннюю дренажную трубку очень медленно вводят стерильный физиологический раствор в объеме 10-20 мл, при этом контролируют обратное поступление жидкости из просвета наружной трубки, которое является критерием проходимости дренажной системы. При необходимости в раствор для промывания могут быть добавлены различные лекарственные средства (антибиотики, местноанестезирующие средства, ингибиторы панкреатической секреции, лимфостимуляторы и др.), интрадуктальная экспозиция которых может обеспечиваться прерывистым введением лекарственного коктейля в проток малыми дозами 1-2 мл с последующим временным пальцевым отжатием просвета наружной дренажной трубки.

Заявляемый способ наружного дренирования культи ПЖ применен у 36 больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию. 25 из них выполнен пилоросохраняющий вариант операции, 11 - стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция. 24 больным операция выполнена по поводу рака головки ПЖ, 8 - рака большого дуоденального соска и у 4 больных показанием к панкреатодуоденальной резекции служил хронический осложненный панкреатит с преимущественным поражением головки ПЖ. Всем больным выполнена полная реконструкция желудочно-кишечного тракта на одной кишечной петле с формированием панкреатоэнтеро-, холедохоэнтеро-, дуодено(гастро)энтероанастомозов и межкишечного соустья. У всех больных сформирован концепетлевой панкреатоэнтероанастомоз.

У больных, которым проведена клиническая апробация заявляемого способа дренирования культи ПЖ при панкреатодуоденальной резекции, не отмечено случаев несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза, а также подтекания панкреатического секрета из анастомоза, которое диагностировалось в 18,5% случаев при применении традиционных способов дренирования культи по существенному повышению ферментативной активности перитонеальной жидкости, улавливаемой внутрибрюшными дренажами. Заявляемая дренажная система обеспечивала эффективную декомпрессию протоковой системы культи, при этом внутрипротоковое давление регистрировалось на уровне ниже секреторного 30-80 мм вод. ст., в то время как при использовании традиционных панкреатических дренажей нередко отмечались эпизоды дуктальной гипертензии до 200-250 мм вод. ст. Благодаря возможности осуществления динамических механических санаций протока культи ПЖ заявляемая система сохраняла высокие дренажные свойства в случаях вирсунголитиаза, распространенного панкреатолитиаза и обильной интрадуктальной преципитации. Применение заявляемой дренажной системы позволило избежать послеоперационной гиперферментемии у 33 больных из 36, у трех больных отмечено транзиторное повышение амилолитической активности сыворотки крови в первые сутки после операции в 1,5 раза от дооперационных значений. В то же время при использовании традиционных дренажных систем увеличение активности панкреатических ферментов в крови имело место в 57,5% случаев. Среди больных, которым проводилось дренирование панкреатической культи по заявляемой методике, не отмечено случаев манифестированного острого послеоперационного панкреатита, осложнений со стороны панкреатоэнтероанастомоза, в том числе его временной негерметичности, общая частота послеоперационных осложнений составила 22,2%, летальных исходов не было. При применении традиционных методов дренирования культи ПЖ ее острое воспаление диагностировано у 42,5% больных, подтекание панкреатического секрета в брюшную полость в первые сутки после операции - у 15,7% больных, общая частота послеоперационных осложнений составила 37,2%, госпитальная летальность - 4,2%. Средний послеоперационный койко-день в группе больных, которым применялась заявляемая методика дренирования культи ПЖ при панкреатодуоденальной резекции, составил 11,2±2,0 суток, в то же время при традиционном дренировании панкреатической культи - 15,9±3,8 суток.

Возможность практического использования заявляемого способа иллюстрируется примером его выполнения в клинической практике.

Пример 1. Больной Г., 57 лет поступил в клинику 03.02.2004 г. с диагнозом рак головки поджелудочной железы, T3NxM0, механическая желтуха, состояние после чрескожной чреспеченочной холецистостомии под УЗИ-контролем. При поступлении жалобы на боли в животе опоясывающего характера, усиливающиеся после приема пищи, тошноту, желтушность кожных покровов. Болеет около 2 мес. Поступление повторное (предшествующая госпитализация 08.01.2004 г. - после обследования с целью временной декомпрессии внепеченочных желчных путей при подготовке к радикальной операции выполнена чрескожная чреспеченочная холецистостомия под УЗИ-контролем). Диагноз подтвержден при ультрасонографическом исследовании, фиброгастродуоденоскопии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, компьютерной томографии, исследовании сывороточного онкомаркера СА19-9. Уровень общего билирубина при поступлении 50,2 мкмоль/л (прямой - 44,0 мкмоль/л, непрямой - 6,2 мкмоль/л). После кратковременной предоперационной подготовки 10.02.2004 г. больной оперирован - выполнена пилоросохраняющая пакреатодуоденальная резекция с формированием концепетлевого панкреатоэнтероанастомоза, холецистэктомия, дренирование брюшной полости. На операции культя ПЖ с сохраненной дольчатой структурой, фиброзно не изменена, диаметр главного панкреатического протока 5 мм. С целью декомпрессии панкреатической культи выполнено ее временное наружное трансназальное дренирование заявляемым способом. При этом использована открытая на конце полихлорвиниловая трубка с наружным диаметром 5,0 мм и полиперфорированная на рабочей части силиконовая трубка с наружным диаметром 2,5 мм. Длина полиперфорированной части внутренней трубки адаптирована к длине главного панкреатического протока культи. После соосного расположения внутренней трубки в просвете наружной дренажная система установлена в проток панкреатической культи и экстракорпоральные концы трубок системы фиксированы между собой мононитью. Через отверстие в мезоколон к культе ПЖ подведена петля тощей кишки, которая фиксирована по окружности культи 8-образными швами-связками за парапанкреатические ткани и отдельными серозно-мышечно-капсульными швами. По окружности культи вскрыт просвет петли тощей кишки, сформированы задняя стенка панкреатоэнтероанастомоза и собственно вирсунгоэнтероанастомоз, лигатурами одного из швов которого фиксирована дренажная система в анастомозе после предварительной коррекции положения системы в протоке. Сформирована передняя стенка концепетлевого панкреатоэнтероанастомоза, в которую транспонирована культя двенадцатиперстной кишки. Дренажная система проведена из просвета кишки в желудок и выведена трансназально. Завершена полная реконструкция желудочно-кишечного тракта. По окончании операции дренажная система фиксирована к коже носовой перегородки больного и удлинена поверх наружной трубки системы. В послеоперационном периоде проводились динамические механические санации протоковой системы ПЖ через каждые 12 часов. Отмечено удовлетворительное функционирование дренажной системы на протяжении всего раннего послеоперационного периода. В раствор для промывания протоковой системы добавлялись 0,5 мг лидокаина и 10 мг амикацина с целью облегчения интрадуктальной кинетики панкреатического секрета и профилактики инфицирования. В послеоперационном периоде не отмечено явлений гиперферментемии и гиперферментурии. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажная система убрана на 10-е сутки после операции. Больной выписан из клиники в относительно удовлетворительном состоянии на 11 сутки после операции (21.03.2004 г.).

Пример 2. Больной А., 44 года поступил в клинику 20.04.2005 г. с диагнозом хронический осложненный псевдотуморозный панкреатит, болевая форма, хроническая дуоденальная непроходимость, внешнесекреторная панкреатическая недостаточность. При поступлении жалобы на периодические боли опоясывающего характера, неустойчивость стула, похудание на 10 кг за последние 6 месяцев. Болеет около 1 года. Диагноз верифицирован при ультрасонографическом исследовании, фиброгастродуоденоскопии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, компьютерной томографии, чрескожной биопсии головки поджелудочной железы под УЗИ-контролем. 28.04.2005 г. больной оперирован - выполнена пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, вирсунголитоэкстракция, концепетлевой панкреатоэнтероанастомоз, холецистэктомия, дренирование брюшной полости. На операции культя ПЖ резко фиброзно изменена, диаметр главного панкреатического протока 10 мм, в просвете его имеются вирсунголиты. С целью декомпрессии панкреатической культи выполнено ее временное наружное трансназальное дренирование заявляемым способом. При этом использована открытая на конце полихлорвиниловая трубка с наружным диаметром 9,0 мм и полиперфорированная на рабочей части силиконовая трубка с наружным диаметром 4,5 мм. Длина полиперфорированной части внутренней трубки адаптирована к длине главного панкреатического протока культи. После соосного расположения внутренней трубки в просвете наружной дренажная система установлена в проток панкреатической культи и экстракорпоральные концы трубок системы фиксированы между собой мононитью. Через отверстие в мезоколон к культе ПЖ подведена петля тощей кишки, которая фиксирована по окружности культи 8-образными швами-связками за парапанкреатические ткани и отдельными серозно-мышечно-капсульными швами. По окружности культи вскрыт просвет петли тощей кишки, сформирована задняя стенка панкреатоэнтероанастомоза и собственно вирсунгоэнтероанастомоз, лигатурами одного из швов которого фиксирована дренажная система в анастомозе после предварительной коррекции положения системы в протоке. Сформирована передняя стенка концепетлевого панкреатоэнтероанастомоза, в которую транспонирована культя двенадцатиперстной кишки. Дренажная система проведена из просвета кишки в желудок и выведена трансназально. Завершена полная реконструкция желудочно-кишечного тракта. По окончании операции дренажная система фиксирована к коже носовой перегородки больного и удлинена поверх наружной трубки системы. В послеоперационном периоде проводились динамические механические санации протоковой системы ПЖ через каждые 12 часов, эффективность которых оценивалась по обильному отхождению вирсунголитов через просвет наружной дренажной трубки на протяжении первых суток после операции в момент осуществления санации протокового дерева. Отмечено удовлетворительное функционирование дренажной системы на протяжении всего раннего послеоперационного периода. В раствор для промывания протоковой системы добавлялись 0,5 мг лидокаина и 10 мг амикацина с целью облегчения интрадуктальной кинетики панкреатического секрета и профилактики инфицирования. В послеоперационном периоде не отмечено явлений гиперферментемии и гиперферментурии. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажная система убрана на 9-е сутки после операции. Больной выписан из клиники в относительно удовлетворительном состоянии на 10 сутки после операции (07.05.2005 г.).

Таким образом, применение заявляемого способа способствует адекватной и контролируемой декомпрессии протоковой системы ПЖ в послеоперационном периоде, что позволяет существенно уменьшить частоту специфических послеоперационных осложнений - острого послеоперационного панкреатита, несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза, подтекания панкреатического секрета, инфицированных и неинфицированных жидкостных скоплений и других. Изобретение практически осуществимо и является высокоэффективным, простым и безопасным способом дренирования культи поджелудочной железы при выполнении панкреатодуоденальной резекции.

Социально-экономическое значение. Разработанный способ позволяет значительно уменьшить частоту послеоперационного панкреатита и других осложнений после панкреатодуоденальной резекции, сократить сроки послеоперационной реабилитации и существенно уменьшить себестоимость лечения данной категории больных.

Способ дренирования культи поджелудочной железы при панкреатодуоденальной резекции, включающий установку на этапе пересечения железы по перешейку и формирования панкреатоеюноанастомоза в главный панкреатический проток культи железы дренажной системы на всем его протяжении, фиксацию дренажа к стенке протока и выведение его наружу трансназально или через еюностому, отличающийся тем, что дренирование осуществляют с помощью двух коаксиально расположенных дренажных трубок - внутренней с полиперфорированной рабочей частью и открытой на конце наружной трубки, при этом диаметр наружной трубки соответствует диаметру протока и в два раза больше диаметра внутренней дренажной трубки, а длина последней больше длины наружной на расстояние, соответствующее протяженности главного панкреатического протока культи ПЖ, причем дренажную систему устанавливают в проток культи железы таким образом, чтобы полиперфорированная рабочая часть внутренней дренажной трубки располагалась интрадуктально до начала открытой части наружной трубки, а последнюю помещают в главный панкреатический проток на 1 см и фиксируют к нему лигатурой, а экстракорпоральные концы дренажных трубок сшивают между собой.