Способ артродеза голеностопного сустава

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для артродеза голеностопного сустава. Осуществляют доступ к суставу путем формирования костно-надкостнично-фасциально-кожного лоскута из внутренней поверхности дистального метаэпифиза большеберцовой кости с частью внутренней лодыжки. Лоскут отводят в медиальную сторону. Производят через образованное окно резекцию суставных поверхностей костей голеностопного сустава. Отслаивают по переднему краю материнского ложа большеберцовой кости надкостницу параллельно рассечению кортикального слоя большеберцовой кости на расстояние, равное зазору между таранной костью и внутренней лодыжкой. Производят клиновидную резекцию, иссекая участок кортикального слоя с отслоенной надкостницей. Устанавливают стопу в функционально выгодное положение. Выкроенный костно-надкостнично-фасциально-кожный лоскут возвращают в материнское ложе и фиксируют его спицами с опорными площадками со встречно-боковой компрессией до контакта внутренней лодыжки и таранной кости. Способ позволяет достичь максимального контакта сращиваемых поверхностей, уменьшить риск повреждения сосудисто-нервных пучков. 6 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении деформирующего артроза голеностопного сустава.

Известен способ артродеза голеностопного сустава путем забора костного аутотрансплантата из передней поверхности большеберцовой кости, который вбивают в зарубку в таранной кости. Диаметрально противоположную часть трансплантата укладывают в образовавшийся после его взятия паз в большеберцовой кости (см. Мовшович И.А. Оперативная хирургия / И.А.Мовшович - М.: Медицина, 1983. - С.285-286).

Наиболее близким является способ компрессионного артродеза голеностопного сустава, по которому доступ к голеностопному суставу осуществляют дугообразным разрезом, огибающим наружную лодыжку. Вскрывают капсулу сустава, малоберцовую кость рассекают в сагиттальной плоскости от щели сустава кверху и кнаружи, открывают сустав. Желобоватым долотом снимают хрящ с таранной и большеберцовой костей и обеих лодыжек. Дистальный конец наружной лодыжки внедряют в образованный на латеральной поверхности таранной и большеберцовой костей "паз". Фиксируют кетгутовым швом. Фиксацию осуществляют аппаратом Илизарова. Однако данным способом доступ производится в опасной зоне с точки зрения сосудисто-нервных образований (см. Илизаров Г.А. Компрессионный артродез голеностопного и других суставов стопы аппаратом Илизарова. Методические рекомендации. Курган, 1981. - С.3-16).

Техническим результатом предлагаемого способа является обеспечение артродеза голеностопного сустава за счет достижения контакта суставных поверхностей.

Новым в достижении технического результата является то, что доступ к суставу осуществляют путем формирования костно-надкостнично-фасциально-кожного лоскута из внутренней поверхности дистального метаэпифиза большеберцовой кости с частью внутренней лодыжки, который отводят в медиальную сторону.

Новым является также то, что через образованное окно производят резекцию суставных поверхностей костей голеностопного сустава.

Новым является также и то, что по переднему краю материнского ложа большеберцовой кости отслаивают надкостницу параллельно рассечению кортикального слоя большеберцовой кости на расстояние, равное зазору между таранной костью и внутренней лодыжкой, и производят клиновидную резекцию, иссекая участок кортикального слоя с отслоенной надкостницей.

Новым является и то, что устанавливают стопу в функционально выгодное положение, выкроенный костно-надкостнично-фасциально-кожный лоскут возвращают в материнское ложе и фиксируют его спицами с опорными площадками со встречно-боковой компрессией до контакта внутренней лодыжки и таранной кости.

Формирование костно-надкостнично-фасциально-кожного лоскута выполняется в зоне лишенной сосудисто-нервных образований, что обеспечивает снижение травматичности вмешательства.

Отведение лоскута в медиальную сторону обеспечивает широкий доступ к суставным поверхностям, образующим голеностопный сустав (таранной, большеберцовой кости, к наружной и внутренней лодыжкам).

Отслоение надкостницы по переднему краю материнского ложа большеберцовой кости параллельно рассечению кортикального слоя большеберцовой кости на расстояние, равное зазору между таранной костью и внутренней лодыжкой, и проведение клиновидной резекции с иссечением участка кортикального слоя с отслоенной надкостницей позволяет обеспечить максимальную площадь контакта.

Фиксация лоскута спицами с опорными площадками со встречно-боковой компрессией до контакта внутренней лодыжки и таранной кости обеспечивает достижение артродеза голеностопного сустава.

Сопоставительный анализ предлагаемого способа и прототипа показывает, что предлагаемый способ отличается от прототипа тем, что доступ к суставу осуществляют путем формирования костно-надкостнично-фасциально-кожного лоскута из внутренней поверхности дистального метаэпифиза большеберцовой кости с частью внутренней лодыжки, который отводят в медиальную сторону, через образованное окно производят резекцию суставных поверхностей костей голеностопного сустав, по переднему краю материнского ложа большеберцовой кости отслаивают надкостницу параллельно рассечению кортикального слоя большеберцовой кости на расстояние, равное зазору между таранной костью и внутренней лодыжкой, и производят клиновидную резекцию, иссекая участок кортикального слоя с отслоенной надкостницей, устанавливают стопу в функционально выгодное положение, выкроенный костно-надкостнично-фасциально-кожный лоскут возвращают в материнское ложе и фиксируют его спицами с опорными площадками со встречно-боковой компрессией до контакта внутренней лодыжки и таранной кости, что соответствует критерию "новизна".

Совокупность существенных признаков предлагаемого способа артродеза голеностопного сустава обеспечивает достижение артродеза, снижает травматичность операции, обеспечивает стабильную фиксацию на весь период лечения, что соответствует критерию "промышленная применимость".

Предлагаемый способ поясняется рентгенограммами, где на фиг.1 показан голеностопный сустав до операции, на фиг.2а, б - сустав сразу после завершения операции, на фиг.3а, б - артродез сустава после 1,5 месяца после операции. Способ поясняется также чертежами, где на фиг.1 показано формирование лоскута, 1 - долото, 2 - костно-надкостнично-фасциально-кожный лоскут; на фиг. 2 - отведение лоскута в медиальную сторону, на фиг.3 - наложение аппарата внешней фиксации на сустав.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Доступ к голеностопному суставу (к суставным поверхностям таранной и большеберцовой костям) осуществляют через дугообразный разрез, который начинают от заднего края большеберцовой кости в области дистального метаэпифиза выше от суставной поверхности голеностопного сустава на 6-8 см с выходом на передний край большеберцовой кости и закруглением разреза кзади и книзу, не доходя до вершины внутренней лодыжки на 8-10 мм. В области голеностопного сустава вскрывают его капсулу. Мягкие ткани по ходу доступа рассекают одним блоком с надкостницей. По линии рассечения надкостницы большеберцовой кости с помощью долот, ставя их под углом 20-30 градусов к оси большеберцовой кости с углом, открытым кнутри, рассекают прилежащий кортикальный слой большеберцовой кости.

По переднему краю формирующего "материнского ложа" большеберцовой кости отслаивают надкостницу параллельно рассечению кортикального слоя большеберцовой кости на расстояние, равное зазору между таранной костью и внутренней лодыжкой. Участок кортикального слоя кости с отслоенной надкостницей иссекают.

Задний кортикальный слой большеберцовой кости перфорируют сверлами диаметром 2-3 мм, установленных в плоскости рассечения переднего кортикального слоя с промежутками между отверстиями 15-20 мм. Проводят надсечение промежутков между перфорациями долотами и медленно разводят рассеченный передний кортикальный слой большеберцовой кости костным ранорасширителем с точкой вращения сформированного лоскута на питающей ножке вокруг оси, проходящей по надсеченному заднему кортикальному слою большеберцовой кости. При этом открывается широкий обзор внутренней боковой поверхности голеностопного сустава.

Через сформированное окно на месте выкроенного лоскута с помощью желобоватых долот соответствующих кривизне суставных поверхностей осуществляют резекцию суставной поверхности голеностопного сустава с сохранением конгруэнтности сочленяющихся костей (таранной и большеберцовой). Затем с помощью прямых долот удаляют хрящ с внутренней поверхности таранной кости и той части костного лоскута, что обращена к таранной кости. После чего стопу вальгируют и удаляют суставной хрящ с наружной лодыжки и соответственно с поверхности ее контакта с таранной костью. Устанавливают стопу в функционально выгодное положение (величина угла наклона стопы определяется индивидуально для каждого больного от 90 до 120 градусов). Ударами по подошвенной стороне стопы достигают контакта таранной кости с берцовыми костями, фиксируют в этом положении стопу к голени.

Выкроенный лоскут укладывают в свое ложе с перемещением переднего края лоскута до контакта с передним краем "материнского ложа" с наложением наводящих швов на надкостницу. Осуществляют фиксацию лоскута спицами с опорными площадками, которые проводят на 8-10 мм проксимальнее дистального края эпифиза большеберцовой кости во фронтальной плоскости снутри кнаружи. Проксимальнее на 100-120 мм проводят вторую спицу с опорной площадкой снаружи кнутри через большеберцовую кость в той же плоскости. В перекрест к этим спицам на том же уровне проводят по одной спице через берцовые кости в плоскости поперечного сечения. Рану послойно ушивают. В натянутом состоянии спицы крепят к двум кольцам аппарата. Другую пару перекрещивающихся спиц проводят через таранную кость, минуя верхушки лодыжек. Одну спицу во фронтальной плоскости проводят через дистальные отделы 1-5 плюсневых костей. Все эти спицы фиксируют в фигурной опоре. Монтируют аппарат внешней фиксации, который обеспечивает дополнительную компрессию (фиг.4-6).

Предлагаемый способ артродеза голеностопного сустава поясняется клиническим примером.

Больная Ш. 60 лет. Диагноз при поступлении: деформирующий артроз правого голеностопного сустава 3 степени. Доступ к голеностопному суставу, таранной и большеберцовым костям осуществляют через дугообразный разрез, начиная от заднего края большеберцовой кости в области дистального метаэпифиза с выходом на передневнутренний край, с закруглением разреза кзади книзу, не доходя до вершины внутренней лодыжки 10 мм. В области голеностопного сустава вскрывают его капсулу. Мягкие ткани по ходу доступа рассекают одним блоком с надкостницей. По линии рассечения надкостницы большеберцовой кости с помощью долот, ставя их под углом 20 градусов к оси большеберцовой кости с углом, открытым кнутри, выкраивают костный лоскут, состоящий из большеберцовой кости и внутренней лодыжки на питающей ножке. По переднему краю, формирующему "материнского ложе" большеберцовой кости, отслаивают надкостницу параллельно рассечению кортикального слоя большеберцовой кости на расстояние, равное зазору между таранной костью и внутренней лодыжкой. Участок кортикального слоя кости с отслоенной надкостницей иссекается. Задний кортикальный слой большеберцовой кости перфорируют сверлами диаметром 2-3 мм, установленными в плоскости рассечения переднего кортикального слоя с промежутками между отверстиями 1,5-2,0 см. Проводят надсечения промежутков между перфорациями долотами и медленно разводят рассеченный передний кортикальный слой большеберцовой кости костным ранорасширителем с точкой вращения сформированного лоскута на питающей ножке вокруг оси, проходящей по надсеченному заднему кортикальному слою большеберцовой кости. Сформированный лоскут с помощью костного расширителя медленно отводят в медиальную сторону. Через формированное окно на месте выкроенного лоскута с помощью желобоватых долот осуществляют резекцию суставной поверхности голеностопного сустава с сохранением конгруэнтности сочленяющихся костей. Затем с помощью прямых долот удаляют хрящ с внутренней поверхности таранной кости и той части костного лоскута, что обращена к таранной кости. После чего стопу вальгируют и удаляют суставной хрящ с наружной лодыжки и соответственно с поверхности ее контакта с таранной костью. Устанавливают стопу в функционально выгодное положение (величина угла наклона стопы 100 градусов). Ударами по подошвенной стороне стопы достигают контакта таранной кости с берцовыми костями, фиксируют в этом положении стопу к голени.

Костно-надкостнично-фасциально-кожный лоскут укладывают в свое ложе и фиксируют спицей с опорной площадкой, проведенной на 10 мм проксимальнее дистального края эпифиза большеберцовой кости во фронтальной плоскости снаружи кнутри. Проксимальнее на 120 мм проводят вторую спицу с опорной площадкой снаружи кнутри через берцовую кость в той же плоскости. В перекрест в эти спицам на том же уровне проводят по одной спице через берцовые кости в плоскости поперечного сечения. Рану послойно ушивают. В натянутом состоянии спицы крепятся к двум кольцам аппарата. Другую пару перекрещивающихся спиц проводят через таранную кость, минуя верхушки лодыжек. Одну спицу во фронтальной плоскости проводят через дистальные отделы 1-5 плюсневых костей. Все эти спицы фиксируют в фигурной опоре. Монтируют аппарат внешней фиксации, дают микрокомпрессию на уплощение костей, образующих голеностопный сустав. Отдаленные результаты прослежены через 6 месяцев, 1 год и полтора года. Жалоб на боль в области голеностопного сустава и стопы не предъявляет. Клинически и рентгенологически артродез состоялся. Пациентка ходит с полной нагрузкой на конечность, работает по дому и на даче.

Способ артродеза голеностопного сустава, включающий доступ к голеностопному суставу, резекцию суставных поверхностей костей, образующих голеностопный сустав и фиксацию спицевым аппаратом, отличающийся тем, что доступ к суставу осуществляют путем формирования костно-надкостнично-фасциально-кожного лоскута из внутренней поверхности дистального метаэпифиза большеберцовой кости с частью внутренней лодыжки, который отводят в медиальную сторону, через образованное окно производят резекцию суставных поверхностей костей голеностопного сустава, по переднему краю материнского ложа большеберцовой кости отслаивают надкостницу параллельно рассечению кортикального слоя большеберцовой кости на расстояние, равное зазору между таранной костью и внутренней лодыжкой, и производят клиновидную резекцию, иссекая участок кортикального слоя с отслоенной надкостницей, устанавливают стопу в функционально выгодное положение, выкроенный костно-надкостнично-фасциально-кожный лоскут возвращают в материнское ложе и фиксируют его спицами с опорными площадками со встречно-боковой компрессией до контакта внутренней лодыжки и таранной кости.