Способ оперативного лечения повреждений ахиллова сухожилия

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и предназначено для лечения повреждений ахиллова сухожилия. Тракцию осуществляют на стыке мышечной и сухожильной ткани двумя нитями из рассасывающегося материала с периодом сохранения прочности 3-4 недели с усилием 3-4 кг до соприкосновения концов разорванного сухожилия. Перпендикулярно направлению разволокненных сухожильных групп волокон, отступая на 0,3-0,6 см от основания каждой группы волокон, проводят атравматичную нить, закрепляя матрасным швом части волокон с выведением нити на вершине пучка. Последующее введение нити осуществляют в основание промежутка между аналогичными пучками с противоположной стороны с выведением нитей на расстоянии 0,7-1,3 см от основания пучков, прошивая каждую группу волокон обоих концов разорванного сухожилия, послойно укладывая пучки между собой. Проводят нити дистальнее области шва сухожилия, спирально охватывая волокна, и завязывают их. Способ обеспечивает восстановление первоначальной длины, целостности и непрерывности поврежденного сухожилия, снижение напряжения на шве сухожилия, исключение послеоперационных осложнений, снижение травматичности, сокращение сроков лечения. 1 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии.

Известен способ первичного шва ахиллова сухожилия Розова, когда нить проводят через сухожилие в поперечном направлении, затем из дополнительных вколов оба конца нити проводят параллельно волокнам сухожилия к срезу. Затем аналогично проводят другой конец нити через второй отрезок сухожилия, нити завязывают (А.А. Корж «Руководство по ортопедии и травматологии», том 1. Изд-во Медицина - М., 1967 г., стр.412-413).

Однако недостаток в том, что этот шов не выдерживает большой нагрузки и легко прорезывается.

Известен способ Беннела, где вместо нити применяют стальную тончайшую проволоку (В.Д.Чаклин «Основы оперативной ортопедии и травматологии». Изд-во Медицина - М., 1964 г., стр.41-42).

Недостатком данного способа являются дополнительные предпосылки для прорезывания в условиях большой нагрузки.

Известны способы пластического восстановления ахиллова сухожилия. Способ пластики по Никитину, заключающийся в том, что поврежденные участки сухожилия удаляют, вычищают гематому. Края сухожилия приближают друг к другу с помощью крепкой шелковой лигатуры. Из сухожилия наружной головки трехглавой мышцы голени отпрепаровывают прямоугольный лоскут на ножке в периферийной части шириной от 1/3 до 1/2 ширины сухожилия m.gastrocnemii. Этот лоскут перекидывают в периферийном направлении, покрывая дефект ахиллова сухожилия, пришивают единичными швами к центральному и дистальному его концу (Бойчев, Канфорти. Оперативная ортопедия и травматология. - 2-е изд., перераб. и доп. Изд-во Медицина и физкультура. София, 1958 г., стр.689).

Недостатком данного способа является то, что при сближении лигатура может прорезываться, нанося дополнительные элементы деструкции на концы сухожилия, что особенно ожидаемо при их значительном диастазе и разволокнении. Помимо этого, возникает необходимость широкого скелетирования проксимального отдела, тем самым создавая условия для прогрессирования местной ишемии, что отрицательно сказывается на регенеративном процессе. Грубые дегенеративные изменения в концах делают их непригодными для пластических целей. Широкое операционное поле создает условие для повышения риска возникновения инфекционных осложнений.

При выполнении пластики по способу Чернавского концы ахиллова сухожилия не подвергаются острой тракции. От апоневроза трехглавой мышцы отпрепаровывают лоскут на ножке с заостренным центральным краем длинной 10-12 см, шириной в 2-2,5 см. Края обоих концов ахиллова сухожилия расщепляют продольно. Выкроенный апоневротический лоскут перекидывают в периферийном направлении и пришивают кетгутом к расщепленному дистальному краю ахиллова сухожилия. Дефект апоневроза закрывают единичными кетгутовыми швами. Отдельный апоневротический лоскут пришивают дистально и центрально к ахиллову сухожилию, после чего прикрывают эти швы расщепленными частями сухожилия, каждый отдельно в дистальной и центральной части (Бойчев, Канфорти. Оперативная ортопедия и травматология. - 2-е изд., перераб. и доп. Изд-во Медицина и физкультура. София, 1958 г., с.689-690).

По способу пластики Ducroquent Lescoeur перекидывают 4-угольный лоскут из проксимальной части мышцы и пришивают его к дистальной части (Бойчев, Канфорти. Оперативная ортопедия и травматология. - 2-е изд., перераб. и доп. Изд-во Медицина и физкультура. София, 1958 г., с.690).

По способу пластики Мангини откидываются книзу 2 параллельных 4-угольных лоскута (Бойчев, Канфорти. Оперативная ортопедия и травматология. - 2-е изд., перераб. и доп. Изд-во Медицина и физкультура. София, 1958г., с.690).

Недостатком этих способов замещения дефекта ахиллова сухожилия является достаточно высокая техническая сложность, особенно когда имеется большой диастаз между концами поврежденного сухожилия. Необходимость широкого скелетирования проксимального отдела отрицательно сказывается на регенеративном процессе. Грубые дегенеративные изменения в концах делают их непригодными для пластических целей. Высокая ширина операционного поля значительно повышает риск возникновения инфекционных осложнений. Как на опасность следует указать на повреждение или попадание в шов n.cutaneus surae medialis. Кроме того, необходимо помнить о возможности развития относительной функциональной недостаточности ахиллового сухожилия как результата неверного установления первоначальной длины.

Н.П.Демичевым в 1966 г. предложено гомопластическое восстановление ахиллова сухожилия в сочетании с аутопластикой.

Для пластики используется гомосухожилия малоберцовых мышц длиной не менее 15 см. В дистальном и проксимальном концах поврежденного сухожилия формируются каналы в сагиттальной плоскости, через которые проводится гомотрансплантат, образующий кольцо после соединения его концов. Образованный двойной тяж для лучшей регенерации покрывается, как муфтой, аутолоскутом, выкроенным из центральной части ахиллова сухожилия по методу Чернавского (Ортопедия, травматология и протезирования - 1974 г., №5, с.79-80).

Недостатком данного способа является риск возникновения грозного осложнения - иммунного ответа на чужеродную ткань.

Известен двухэтапный метод восстановления ахиллова сухожилия по Илизарову. На I этапе, после наложения КДА Илизарова на голень и стопу, через проксимальный конец сухожилия проводятся две перекрещивающиеся спицы, с помощью которых выполняется дозированная его дистракция до полного замещения дефекта. На II этапе выполняется отсроченный шов сухожилия (Ортопедия, травматология и протезирования - 1981 г., №10, с.59-62).

Недостатки данного способа следующие: чрезвычайно высокая продолжительность лечения, значительное повышение риска развития инфекционных осложнений, ошибки, которые могут возникнуть в результате технически неверного проведения спиц (прохождение спиц мимо проксимального конца ахиллова сухожилия через разволокненный конец), вследствие чего тракционное усилие полностью теряет смысл. Коварство данного осложнения заключается в том, что заметным оно становится лишь по истечении длительного срока с момента начала тракции. Грубые дегенеративные изменения в концах делают их практически непригодными для осуществления II этапа.

Наиболее близким к заявленному является способ С.И.Двойникова. Согласно данному способу исход лечения у данной категории больных зависит во многом не столько от создания анатомической целостности и непрерывности поврежденного сухожилия, сколько от восстановления первоначальной длины и натяжения ахиллова сухожилия, тонуса трехглавой мышцы голени. Это трудная, но важная задача обеспечивается проведением последовательно следующих приемов: миотенолиза, длительной по времени и постоянной по усилию тракции мышцы до наступления ее утомления и восстановление первоначальной длины с последующей аутомиотенопластикой местными тканями на питающих ножках. В то же время аллопластика применялась авторами при восстановлении целостности сухожилия в случаях невозможности использования аутотканей (Самарский государственный медицинский университет. Аналы травматологии и ортопедии - №2, 1994 г., с.34-38).

Недостатком данного способа является нанесение дополнительной травматизации мышечной ткани, что служит основой для не нужных дополнительных дегенераторно-рубцовых изменений и способствует дополнительному разволокнению сухожильного компонента, увеличению объема тканей с нарушенным кровоснабжением. Все это формирует дополнительный негативный фон для реализации нормальных регенеративных процессов. Увеличение зоны оперативного вмешательства за счет использования приемов аутомиотенопластики значительно повышает риск развития инфекционных осложнений как результата непосредственного расширения области вмешательства с дополнительной компрометацией покровных тканей и излишнего нарушения микроциркуляции при «благоприятных» ишемических условий развития бактериальной флоры.

Техническим результатом изобретения является создание анатомической целостности и непрерывности поврежденного сухожилия на фоне восстановления первоначальной длины без дополнительной травматизации окружающих тканей, снижение вероятности прорезывания шва, благоприятные адаптационные условия для скорейшей репарации, снижение продолжительности времени нетрудоспособности и сокращение сроков пребывания в стационаре при лечении свежих и застарелых повреждений ахиллова сухожилья.

Технический результат достигается тем, что острая тракция осуществляется за переходную область на стыке мышечной и сухожильной ткани двумя нитями из рассасывающегося материала диаметром 2/0 с периодом сохранения прочности 3-4 недели, за которые затем осуществляется тракция с усилием 3-4 кг до соприкосновения концов разорванного сухожилия, шов производится без дополнительной ауто- либо алломиопластики, перпендикулярно направлению разволокненных сухожильных групп волокон, отступая на 0,3-0,6 см от основания каждой группы волокон, проводится атравматичная нить диаметром 3/0-4/0, закрепленная матрасным швом части волокон с выведением нити на вершине пучка, последующее введение нити осуществляется в основание промежутка между аналогичными пучками с противоположной стороны с выведением нитей на расстоянии 0,7-1,3 см от основания дефекта ткани, также прошивается каждая группа волокон обоих концов разорванного сухожилия с укладыванием пучков между собой послойно, совмещая конгруэнтные части ткани или ее дефекта на линиях разрыва, с наложением неудаляемых дистракторов с дальнейшей их фиксацией дистальнее области шва сухожилия.

Способ осуществляется следующим образом. На чертеже представлена схема способа. Полуовальным разрезом по задней поверхности голени в нижней трети вдоль латерального края ахиллова сухожилия выделяют и мобилизируют на всем протяжении разреза поврежденное ахиллово сухожилие. На стыке мышечной и сухожильной ткани двумя нитями из рассасывающегося материала диаметром 2,0 с периодом сохранения прочности 3-4 недели проводятся две нити-держалки, спирально охватывая волокна по медиальной и латеральной стороне, за которые осуществляется тракция с усилием 3-4 кг до соприкосновения концов разорванного сухожилия, что позволяет создать анатомическую целостность и непрерывность поврежденного сухожилия на фоне восстановления первоначальной длины и натяжения ахиллового сухожилия, тонуса трехглавой мышцы голени. Перпендикулярно направлению разволокненных сухожильных групп волокон (чертеж: 1, 2), отступая на 0,5 см от основания каждой группы волокон, проводится атравматичная нить (чертеж: 3), диаметром 3/0-4/0, закрепленная матрасным швом части волокон с выведением нити на вершине пучка (чертеж: 4). Последующее введение нити осуществляется в основание промежутка между аналогичными пучками (чертеж: 5) с противоположной стороны с выведением нитей на 1,0 см от основания пучков (чертеж: 6). Прошивается каждая крупная группа волокон обоих концов разорванного сухожилия. Между собой пучки укладываются по типу «зубцов шестеренки», и нити затягиваются, это позволяет чрезвычайно экономно, без лишней травматизации окружающих тканей, без дополнительного риска развития микроциркуляторных и инфекционных осложнений восстановить изначальный тонус трехглавой мышцы голени. После чего нити-держалки проводятся дистальнее области шва сухожилия на расстояние 1,0 см от нее и завязываются, таким образом достигается эффект снижения напряжения на шве сухожилия, что исключает возможность его прорезывания и позволяет создать более благоприятные адаптационные условия для скорейшей репарации.

Клинический пример: Больной X., 1941 г.р. И/Б №3358/3.

Поступил в отделение травматологии 11.03.2004 г. с жалобами на резкое ослабление силы подошвенной флексии левой стопы, болезненность в проекции левого ахиллова сухожилия при активной подошвенной флексии и пальпации, кроме того, в клинической картине имеется западение мягких тканей по задней поверхности левой голени, в проекции ахиллова сухожилия.

Анамнез заболевания: травма 10 января 2004 г., во время игры в волейбол.

Диагноз: Закрытый застарелый разрыв левого ахиллова сухожилия.

Произведен разрез кожных покровов с наружной стороны левого ахиллова сухожилия длиной 7 см. Рассечено влагалище ахиллова сухожилия. Имеется диастаз 4 см, по 2 см в каждую сторону, концы разволокнены. На переходной зоне мышечной в сухожильную проведены 2 нити из рассасывающегося материала (викрил) диаметром 2/0 с периодом сохранения прочности 3-4 недели, спирально охватывая волокна по медиальной и латеральной стороне, за которые в течение 15 мин осуществлялась острая тракция проксимального отдела до возникновения нахлеста между проксимальным и дистальным концами ахиллова сухожилия. Перпендикулярно направлению разволокненных сухожильных групп волокон, отступая на 0,5 см от основания каждой группы волокон, проводится атравматичная нить, диаметром 3/0-4/0, закрепленная матрасным швом части волокон с выведением нити на вершине пучка. Последующее введение нити осуществляется в основание промежутка между аналогичными пучками с противоположной стороны с выведением нитей на расстоянии 0,7-1,3 см от основания дефекта ткани. Прошивается каждая крупная группа волокон обоих концов разорванного сухожилия. Между собой пучки укладывают послойно, совмещая конгруэнтные части ткани или ее дефекта на линиях разрыва, нити затягиваются. Нити-дистракторы проведены дистальнее шва сухожилия на 1 см, спирально охватывая волокна, и завязаны, влагалище сухожилия ушито одиночными кетгутовыми швами. Швы наложены на кожу. Гипсовая лонгета в эквинусной установке стопы на 2 недели. Швы сняты на 8 день. Больной выписан. Обследован через 3 месяца, осложнений нет.

Использование предлагаемого способа позволяет создать анатомическую целостность и непрерывность поврежденного сухожилия на фоне восстановления первоначальной длины и натяжения ахиллвого сухожилия, тонуса трехглавой мышцы голени. Тракция за переходную зону позволяет избежать осложнений травматизации мышечной и сухожильной ткани. Шов без дополнительной аутомиотенопластики позволяет чрезвычайно экономно, без лишней травматизации окружающих тканей, без дополнительного риска развития микроциркуляторных и инфекционных осложнений восстановить изначальный тонус трехглавой мышцы голени, максимально снизить вероятность прорезывания шва и создать более благоприятные адаптационные условия для скорейшей репарации, что дает возможность в максимально кратчайшие сроки приступить к реабилитации и снизить продолжительность временной нетрудоспособности. Снижает сроки пребывания в стационаре.

Источники информации

1. В.Д.Чаклин «Основы оперативной ортопедии и травматологии». Изд-во Медицина. - М., 1964 г.

2. Бойчев, Канфорти. Оперативная ортопедия и травматология. - 2-е изд., перераб. и доп. Изд-во Медицина и физкультура. София, 1958 г., с.689-690.

3. Ортопедия, травматология и протезирования. №5,1974 г.

4. Ортопедия, травматология и протезирования, №10, 1981 г.

5. Аналы травматологии и ортопедии. Самарский государственный медицинский университет. №2, 1994 г.

Способ оперативного лечения свежих и застарелых повреждений ахиллова сухожилия, заключающийся в тракции мышцы, отличающийся тем, что тракцию осуществляют на стыке мышечной и сухожильной ткани двумя нитями из рассасывающегося материала с периодом сохранения прочности 3-4 нед с усилием 3-4 кг до соприкосновения концов разорванного сухожилия; перпендикулярно направлению разволокненных сухожильных групп волокон, отступая на 0,3-0,6 см от основания каждой группы волокон, проводят атравматичную нить, закрепляя матрасным швом части волокон с выведением нити на вершине пучка, последующее введение нити осуществляют в основание промежутка между аналогичными пучками с противоположной стороны с выведением нитей на расстоянии 0,7-1,3 см от основания пучков, прошивая каждую группу волокон обоих концов разорванного сухожилия, послойно укладывая пучки между собой, проводят нити дистальнее области шва сухожилия, спирально охватывая волокна и завязывают их.