Способ лечения хронической ишемии конечностей

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения ишемии конечностей. Нарушение корковой пластинки производят после выполнения остеоперфорации при достоверном повышении уровня кровенаполнения дистальнее расположенного сегмента конечности. Формируемый при этом отщеп укладывают на материнское ложе без его последующего смещения. Фиксацию оперируемого сегмента проводят с помощью аппарата. У больных с синдромом диабетической стопы одновременно с формированием продольного отщепа корковой пластинки производят остеоперфорацию костей стопы. При отсутствии достоверного повышения уровня кровенаполнения дистальнее расположенного сегмента к 10-14 суткам после первоначально выполненной остеоперфорации выполняют повторную перфорацию ранее оперированного сегмента и одновременно с этим перфорируют кости дистальнее расположенного сегмента конечности. Способ обеспечивает улучшение артериального кровотока у больных с сахарным диабетом за счет исключения длительного травмирующего воздействия на мягкие ткани. 2 з.п. ф-лы, 3 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии и ангиологии, и может быть использовано при лечении нарушений артериального кровотока различной этиологии, сочетающейся с сахарным диабетом.

Известен способ лечения хронической ишемии нижних конечностей путем множественных остеоперфораций костей конечности (Заявка на выдачу патента РФ №93045689/14, опубл. 20.03.96., бюл. №8).

Однако выполнение данной методики у больных с нарушениями артериального кровотока на фоне сахарного диабета имеет ограниченный лечебный эффект, что обусловлено снижением репаративных возможностей организма в связи с нарушением иммунной, эндокринной и нейро-регуляторных функций.

Известен способ лечения хронической ишемии конечности путем формирования отщепов костных сегментов и их дозированного смещения с целью стимуляции коллатерального артериального кровотока (А.с. СССР №1767722 ДСП).

Однако у больных с сахарным диабетом использование приемов дозированного смещения костных отщепов, вызывающих постоянную длительную травматизацию мягкотканного футляра сегментов, сопряжено с развитием послеоперационных, в том числе инфекционных, осложнений. Купирование же таких осложнений представляет сложную клиническую проблему и требует длительного времени. В совокупности у больных с сахарным диабетом это практически полностью исключает возможность применения данного способа

Задачей изобретения является разработка способа лечения хронической ишемии конечностей, обеспечивающего возможность улучшения артериального кровотока у больных с сахарным диабетом за счет исключения длительного травмирующего воздействия на мягкие ткани в послеоперационном периоде.

Указанная задача решается тем, что в способе лечения хронической ишемии конечностей, включающем выполнение остеоперфораций, нарушение корковой пластинки кости с формированием ее продольного отщепа и фиксацию оперируемого сегмента с помощью компрессионно-дистракционного аппарата, нарушение корковой пластинки производят после выполнения остеоперфораций при достоверном повышении уровня кровенаполнения дистальнее расположенного сегмента конечности, а формируемый при этом отщеп укладывают в материнское ложе без его последующего смещения.

Предусматривается также, что:

- при наличии синдрома диабетической стопы одновременно с нарушением корковой пластинки производят остеоперфорацию костей стопы;

- при отсутствии достоверного повышения уровня кровенаполнения дистальнее расположенного сегмента к 10-14 суткам после первоначально выполненной остеоперфорации последнюю производят на протяжении диафизарной части этого же сегмента и одновременно с этим перфорируют кости дистальнее расположенного сегмента конечности.

Изобретение поясняется описанием, примером клинического использования и иллюстративным материалом, на котором изображено:

Фиг.1 - артериограмма (а) и вид конечности (б) больной Н. до лечения.

Фиг.2 - рентгенограмма больной Н. в процессе лечения.

Фиг.3 - артериограмма (а), рентгенограмма (б) и вид конечности (в) больной Н. после лечения.

Способ осуществляется следующим образом.

При поступлении пациента в клинику проводят комплексное обследование для оценки состояния кровообращения пораженных конечностей, степени ишемии и компенсации ишемических расстройств, включающее выполнение УЗДГ, полярографии, лазерной флоуметрии, артериографии. Одновременно выполняют коррекцию содержания сахара в крови для достижения компенсации сахарного диабета.

После проведения стандартной предоперационной подготовки в условиях операционной под эпидуральной анестезией с помощью электродрели спицей Киршнера, как правило, в обоих метафизарных отделах кости сегмента с пораженными магистральными артериями формируют по 5-6 перфорационных отверстий. На места введения спиц накладывают асептические повязки.

В послеоперационном периоде осуществляют медикаментозную терапию, заключающуюся в назначении прямых антикоагулянтов, дезагрегантов и вазоактивных препаратов по стандартной схеме с регулярным контролем уровня сахара в крови. Одновременно по известным методикам регулярно оценивают клиническое состояние оперированной конечности. К числу анализируемых параметров могут быть отнесены, в частности, инструментально определяемые показатели капиллярного кровотока, его линейной и объемной скорости, увеличения напряжения кислорода в коже, а также потепление пальцев и увеличение безболезненно проходимого расстояния.

По достижении клинически достоверных признаков повышения кровенаполнения дистального сегмента - кисти или стопы оперированной конечности, что обычно отмечается на 10-14 сутки, больному производят формировании отщепа корковой пластинки ранее перфорированной кости. Для этого в условиях операционной под эпидуральной анестезией по известной методике производят остеосинтез сегмента аппаратом внешней фиксации, после чего через кожные разрезы с помощью долота осуществляют продольную кортикотомию медиального края кости с формированием краевого отщепа, который затем укладывают в материнское ложе. В случаях синдрома диабетической стопы наряду с нарушением корковой пластинки большеберцовой кости дополнительно выполняют перфорацию стопы, например пяточной кости, и обоих метафизов плюсневых костей. Раны наглухо зашивают.

Если же у больного к 10-14 суткам после первоначально выполненной остеоперфорации отсутствует достоверное повышение уровня кровенаполнения дистальнее расположенного сегмента, то такому больному производят повторную остеоперфорацию этого же сегмента, но уже на протяжении его диафизарной части, и одновременно с этим перфорируют кости дистальнее расположенного сегмента конечности. На места введения спиц накладывают асептические повязки. После получения признаков улучшения кровенаполнения больному производят нарушение целостности корковой пластинки с формированием отщепа по описанному выше способу.

После формирования отщепа в послеоперационном периоде продолжают курс ранее назначенной медикаментозной терапии с регулярным контролем уровня сахара в крови и до появления рентгенологических признаков консолидации отщепа с материнской костью осуществляют стабильную фиксацию сегмента аппаратом. После его демонтажа дополнительной иммобилизации конечности не требуется.

Практическое использование способа иллюстрируется следующим клиническим наблюдением.

Больная Н., 65 лет, поступила в клинику с диагнозом: сахарный диабет, II тип, в стадии декомпенсации; синдром диабетической стопы; хроническая артериальная недостаточность III степени слева; трофическая язва в нижней трети левой голени.

В ходе предоперационной подготовки больной в течение десяти дней проведен курс медикаментозной терапии, направленный на улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, а также на компенсацию сахарного диабета. Одновременно больная прошла комплексное обследование, включая выполнение УЗДГ, полярографии, лазерной флоуметрии и артериографии.

По результатам исследований установлено: линейная скорость кровотока по бедренной артерии - 4,25 см/с, по подколенной артерии - 3,25 см/с; напряжение кислорода в коже нижней трети правой голени - 36, углекислого газа - 53; капиллярный кровоток тыла правой стопы - 2,0. Плечелодыжечный индекс справа - 0,5.

При этом больная предъявляла жалобы на перемежающуюся хромоту через 50 метров.

Для компенсации ишемических расстройств больной последовательно выполнены операции: остеоперфорация обоих метафизов левой большеберцовой кости, формирование отщепа кортикальной пластинки большеберцовой кости, остеоперфорации левой пяточной кости и обоих метафизов плюсневых костей.

Первоначально с помощью электродрели спицей Киршнера в обоих метафизарных отделах левой большеберцовой кости сформировали по 5 перфорационных отверстий. На места введения спиц наложили асептические повязки.

В послеоперационном периоде в течение 10 дней проводили медикаментозную терапию с назначением прямых антикоагулянтов, дезагрегантов и вазоактивных препаратов по стандартной схеме. Одновременно осуществляли постоянный контроль за уровнем содержания сахара в крови.

Через 10 дней провели оценку клинического состояния оперированной конечности. К этому сроку у больной отмечалось: увеличение скорости кровотока по бедренной и подколенной артериям оперированной конечности, повышение напряжения кислорода в коже голени, усиление капиллярного кровотока. Это сопровождалось потеплением пальцев и увеличением безболезненно проходимого расстояния до 100 метров.

С учетом отмечаемого положительного ответа со стороны состояния оперированной конечности на выполнение остеоперфорации больной вторым этапом было произведено формирование продольного отщепа кортикальной пластинки медиальной поверхности диафиза левой большеберцовой кости, а также остеоперфорации пяточной кости и плюсневых костей левой стопы.

Для этого в условиях операционной под эпидуральной анестезией по известной методике произвели остеосинтез левой голени аппаратом внешней фиксации, после чего через кожные разрезы с помощью долота осуществили продольную кортикотомию медиального края большеберцовой кости с формированием краевого отщепа, который затем уложили в материнское ложе. Одновременно с этим с помощью электродрели спицей Киршнера диаметром 1,5 мм выполнили перфорацию пяточной кости и обоих метафизов плюсневых костей. Раны наглухо ушили. Наложены асептические повязки.

В послеоперационном периоде продолжали курс ранее назначенной медикаментозной терапии с регулярным контролем уровня сахара в крови.

Фиксацию аппаратом осуществляли в течение 35 суток до консолидации отщепа с материнской костью. После демонтажа аппарата дополнительной иммобилизации конечности не производилось.

На момент выписки по данным обследований состояние кровообращения оперированной конечности характеризовалось следующими данными: линейная скорость кровотока по бедренной артерии - 6,75 см/с, по подколенной артерии - 4,4 см/с; напряжение кислорода в коже нижней трети правой голени - 61, углекислого газа - 33; капиллярный кровоток тыла правой стопы - 2,4. Плечелодыжечный индекс справа - 0,82.

Использование предложенного способа в клинике РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А.Илизарова показало, что за счет исключения длительного травмирующего воздействия на мягкие ткани в послеоперационном периоде он обеспечивает возможность улучшения артериального кровотока у больных с сахарным диабетом.

1. Способ лечения хронической ишемии конечностей, включающий выполнение остеоперфорации, нарушение корковой пластинки кости с формированием ее продольного отщепа, а также фиксацию оперируемого сегмента с помощью аппарата, отличающийся тем, что нарушение корковой пластинки производят после выполнения остеоперфорации при достоверном повышении уровня кровенаполнения дистальнее расположенного сегмента конечности, а формируемый при этом отщеп укладывают на материнское ложе без его последующего смещения.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что у больных с синдромом диабетической стопы одновременно с формированием продольного отщепа корковой пластинки производят остеоперфорацию костей стопы.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при отсутствии достоверного повышения уровня кровенаполнения дистальнее расположенного сегмента к 10-14 сут после первоначально выполненной остеоперфорации, выполняют повторную перфорацию ранее оперированного сегмента и, одновременно с этим, перфорируют кости дистальнее расположенного сегмента конечности.