Способ лечения хронического панкреатита со стенозом главного панкреатического протока

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения хронического панкреатита (ХП) со стенозом главного панкреатического протока (ГПП). Лечение осуществляют путем стентирования зоны стеноза ГПП под ультразвуковым и рентгенологическим контролем. Для этого проводят пункцию и контрастирование ГПП. Проводят последовательное бужирование зоны стеноза ГПП. Стент располагают интрапанкреатически с перекрытием зоны стеноза, не проводя его через сфинктер Одди в двенадцатиперстную кишку. Способ обеспечивает снижение вероятности развития осложнений за счет сохранения физиологической замыкательной функции сфинктера Одди. 2 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения хронического панкреатита (ХП) со стенозом главного панкреатического протока (ГПП).

Одной из основных проблем хирургической панкреатологии является лечение больных с хроническим панкреатитом, у которых нарушен отток панкреатического сока вследствие внутренних склеротических сужений ГПП. Это приводит к повышению внутреннего давления в протоковой системе поджелудочной железы (внутрипротоковая гипертензия) и является основной причиной различных осложнений: панкреатическая боль, ферментативная недостаточность, ретенционное кистообразование, деструктивный панкреатит, панкреонекроз [1, 2]. Консервативное лечение хронического панкреатита с внутрипротоковой гипертензией в большинстве случаев малоэффективно, поэтому в настоящее время необходимость в хирургическом лечении таких больных не вызывает сомнений. До недавнего времени основным методом лечения больных с хроническим панкреатитом с явлениями внутрипротоковой гипертензии вследствие сужения ГПП являлся оперативный, включавший различные виды резекций ПЖ с созданием панкреатодигестивных анастомозов [3, 4, 5].

Однако традиционное (открытое) хирургическое лечение ХП со стенозами ГПП является сложным хирургическим вмешательством с развитием различных осложнений и послеоперационной летальностью в 20-50% случаев [6, 7, 8].

Вышеизложенное инициировало поиск новых методов устранения внутрипротоковой гипертензии в ПЖ, основанных на малоинвазивных дренирующих вмешательствах на протоковой системе ПЖ под эндоскопическим [9, 10, 11], или ультразвуковым (УЗ) или рентгенотелевизионным (РТВ) контролем [12, 13]. Данные методы основаны на стентировании суженных участков ГПП с целью устранения внутрипротоковой гипертензии в ПЖ. При этом используют пластмассовые или металлические стенты, проксимальная часть которых располагается в просвете двенадцатиперстной кишки, а дистальная - в ГПП дистальнее зоны стеноза. Это создает беспрепятственный отток панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому способу, взятым в качестве прототипа, является способ лечения стенозов главного панкреатического протока при хроническом панкреатите (ХП) с помощью чрескожного пункционного стентирования ГПП под контролем УЗ-исследования и РТВ [14].

Методика лечения по способу-прототипу заключается в следующем. Под контролем УЗИ пунктируют расширенный панкреатический проток дистальнее зоны стеноза. По методу Сельдингера в ГПП вводят ангиографический катетер диаметром 8 Fr. Затем по катетеру через стриктуру панкреатического протока проводят в двенадцатиперстную кишку ангиографический проводник, после чего суженный участок ГПП дилатируют баллонным катетером диаметром 8 мм. После баллонной дилатации ГПП в его просвет устанавливают металлический стент диаметром 10 мм таким образом, чтобы проксимальная часть его располагалась в просвете двенадцатиперстной кишки, а дистальная - в ГПП дистальнее зоны стеноза.

Однако лечение ХП с внутрипротоковой гипертензией данным способом имеет существенный недостаток, поскольку низведение стента в просвет двенадцатиперстной кишки приводит к созданию открытого соустья между протоковой системой ПЖ и двенадцатиперстной кишкой. Это обусловлено тем, что при данном способе стентированию подвергается не только зона стеноза ГПП, но и сфинктер панкреатического протока (сфинктер Одди), располагающийся в дуоденальном (Фатеровом) сосочке. Известно [15, 16, 17, 18], что сфинктер панкреатического протока располагается в его устье (интрадуоденальной части) и представляет собой тонкий слой мышечных волокон, вплетающихся в стенку протока в зоне фатерова сосочка. Длина сфинктера составляет от 2 до 5 мм. Сфинктер панкреатического протока регулирует поступление в двенадцатиперстную кишку сока ПЖ или сока ПЖ и желчи одновременно, поскольку в 80% случаев поджелудочный проток соединяется с общим желчным протоком на расстоянии 0,5-2 см от его устья. Периодичность выделения сока ПЖ обеспечивает физиологический механизм пищеварения. Наряду с этим сфинктер панкреатического протока предохраняет поджелудочную железу и желчевыделительную систему от инфицирования из просвета двенадцатиперстной кишки [19, 20].

Стентирование ГПП по способу-прототипу с низведением стента в двенадцатиперстную кишку исключает физиологический механизм порционного поступления панкреатического сока в просвет кишечника, создает условия для регургитации дуоденального содержимого в протоковую систему ПЖ и желчевыделительную систему с возможным развитием инфекционных осложнений (гнойные холангиты, панкреатиты).

С целью повышения эффективности способа и снижения вероятности развития осложнений за счет сохранения физиологической замыкательной функции сфинктера Одди лечение хронического панкреатита со стенозом главного панкреатического протока осуществляют путем стентирования ГПП с использованием металлического стента, который под УЗ и рентгеновским контролем располагают, интрапанкреатически перекрывая зону стеноза, не проводя его через сфинктер Одди в 12-перстную кишку. Стент проводят по ГПП на расстояние не менее 5 мм от его устья.

Выбор величины расстояния от стента до устья панкреатического протока обусловлен значением максимальной толщины мышечного слоя в зоне расположения сфинктера Одди, которая составляет 5 мм.

Способ осуществляют следующим образом.

Под УЗ контролем осуществляют прицельную чрескожную пункцию расширенного ГПП дистальнее зоны стеноза атравматичной иглой Шиба диаметром 0,7 мм. После этого под РТВ-контролем в ГПП вводят водорастворимый рентгеноконтрастный препарат (Омнипак 30%) в количестве, обеспечивающем визуализацию протоковой системы ПЖ со стенозированным участком. Затем осуществляют пункцию ГПП дистальнее зоны стеноза пункционной иглой диаметром 2 мм, по которой в просвет ГПП вводят ангиографический проводник. Иглу удаляют и по проводнику производят последовательное бужирование зоны стеноза ГПП ангиографическими бужами диаметром от 1,2 до 3,6 мм. Производят дополнительное контрастирование ГПП с целью определения его интрадуоденальной части и просвета двенадцатиперстной кишки. После этого в зону стеноза вводят баллонорасширяемый металлический стент диаметром 5 мм, длину которого рассчитывают таким образом, чтобы было обеспечено полное перекрытие зоны стеноза, а расстояние до устья панкреатического протока было не менее 5 мм.

Изобретение поясняется схематическим изображением ПЖ с установленным стентом в ГПП, где цифрами обозначены: 1 - поджелудочная железа, 2 - ГПП, 3 - стент, установленные в просвете ГПП, 4 - сфинктер Одди (Фиг.1).

Основной отличительный признак заявляемого способа лечения ХП со стенозом ГПП заключается в изменении расположения стента в ГПП, а именно в перекрытии им только зоны стеноза без проведения его через сфинктер Одди в просвет двенадцатиперстной кишки.

Место расположения стента в ГПП и его диаметр разработаны на основании изучения анатомо-топографических особенностей ПЖ. Учтено, что условием нормального поступления панкреатического сока в ПЖ является его порционность, связанная с приемом пищи и регулируемая с помощью сфинктера Одди, который обеспечивает замыкательную функцию ГПП в интрадуоденальной части. При этом исключается наличие свободного постоянного сообщения между протоковой системой ГПП и просветом двенадцатиперстной кишки. Исходя из этого, интрапанкреатическое расположение стента в ГПП вне его интрадуоденальной части обеспечивает сохранение замыкательной функции сфинктера Одди и физиологический механизм порционного поступления панкреатического сока в просвет кишечника, а также предупреждает попадание дуоденального содержимого в протоковую систему ПЖ, ее инфицирование и внутреннюю окклюзию содержимым двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, предлагаемый способ лечения ХП со стенозом ГПП является наиболее физиологичным, поскольку обеспечивает сохранение замыкательной функции сфинктера Одди.

Пример конкретного исполнения. Больная П., 45 лет, № истории 17113. Поступила в отделение общей хирургии №2 Читинской областной клинической больницы №1 05.10.2006 г. с жалобами на интенсивные опоясывающие боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту, общую слабость.

Из анамнеза установлено, что год назад ей выполнялось оперативное лечение (наружное дренирование) по поводу ложной кисты поджелудочной железы. В последующем у больной функционировал наружный панкреатический свищ с ежесуточным отделением от 200 до 400 мл серозной жидкости с высоким уровнем панкреатических ферментов. В течение последних двух месяцев количество отделяемого уменьшилось до 10-15 мл в сутки, что сопровождалось ухудшением состояния и появлением вышеописанных жалоб.

При объективном осмотре в эпигастрии выявлен сформированный свищ диаметром около 2 мм. При фистулографии было установлено сообщение свища с протоками поджелудочной железы. При УЗИ и компьютерной томографии установлено выраженное уплотнение ПЖ, а также расширение ГПП в теле и хвостовом отделе ПЖ.

Выявленные изменения свидетельствовали о наличии у больной хронического индуративного панкреатита с развитием внутрипротоковой гипертензии за счет стеноза ГПП. 18.10.2006 в условиях общей анестезии под рентгенотелевизионным и УЗ-контролем передним эпигастральным доступом была проведена чрескожная прицельная пункция расширенного ГПП дистальнее зоны стеноза атравматичной иглой Шиба диаметром 0,7 мм. После этого под РТВ-контролем в ГПП ввели 10,0 мл 30% раствора Омнипака, что обеспечило визуализацию протоковой системы ПЖ на всем протяжении. Было установлено неравномерное расширение до 8 мм и деформация главного панкреатического протока в дистальной половине поджелудочной железы и выраженный стеноз ГПП протяженностью 30 мм и диаметром менее 1 мм на границе головчатой части и тела ПЖ. Затем осуществили пункцию ГПП дистальнее зоны стеноза пункционной иглой диаметром 2 мм, по которой в просвет ГПП ввели ангиографический проводник. Иглу удалили и по проводнику произвели последовательное бужирование зоны стеноза ГПП ангиографическими бужами диаметром от 1,2 до 3,6 мм. При введении контраста через установленный в просвете ГПП буж проток был визуализирован на всем протяжении, включая его устье и интрадуоденальную часть. Было установлено, что расстояние между стенозированным участком ГПП и его устьем составляло 3 см. В интрадуоденальной части ГПП и зоне расположения сфинктера Одди изменений не было, при рентгенотелевизионном наблюдении хорошо определялись его сокращения при прохождении рентгеноконтрасного раствора. После этого в зону стеноза ГПП ввели баллонорасширяемый металлический стент диаметром 5 мм и длиной 4 см, что обеспечивало полное перекрытие зоны стеноза. Достигнутое ранее контрастирование ГПП позволило обеспечить полный визуальный контроль за интрапанкреатическим расположением стента, при этом расстояние от устья ГПП до стента составило 2 см. С целью проведения местной терапии через пункционный канал в просвет ГПП была установлена дренажная трубка диаметром 2 мм. Ведение больной в послеоперационном периоде осуществляли на отключенном дренаже. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 7 сутки после операции больная жалоб не предъявляла, отделяемого из пункционного канала не было, в связи с чем была выписана под наблюдение врача по месту жительства. При контрольном обследовании через 1 мес. больная жалоб не предъявляла. Была проведена контрольная фистулопанкреатография через ранее установленный дренаж, при которой отмечен свободный пассаж контрастного вещества по ГПП, включая стентированный участок, и уменьшение диаметра ранее расширенных дистальных отделов панкреатического протока (Фиг.2). При этом зарегистрировано сохранение эластичности интрадуоденальной части ГПП и замыкательной функции сфинктера Одди в зависимости от давления, создаваемого при введении контрастного вещества. Дренаж извлечен. При контрольном обследовании через 2 мес больная жалоб не предъявляет, признаков нарушения пищеварения нет. За истекший период наблюдения эпизодов обострения панкреатита не было.

Литература

1. Кузин M.И., Данилов М.В., Благовидов Д.Р. Хронический панкреатит. М., 1985.

2. Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Рухляда Н.В. и др. Хронический панкреатит. - С-Пб., 2000.

3. Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г. Интрапаренхиматозная резекция головки поджелудочной железы у больных с хроническим панкреатитом. Анналы хирургической гепатологии, №2, том 9, 2004, с.215.

4. Зегер Г-Б. Показания, техника и результаты хирургического лечения хронического пакреатита. Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков. Москва, 2000, с.162-3.

5. Beger H.G., Buchler М., Bittner R.R. et al. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis: early and late results. // Ann. surg. - 1989 - Vol.209 - N3. - P.273-278).

6. Drake D.H., Fry W.J. Ductal drainage for cronic pancreatitis. Surgery - 1989 - Vol.5. N2. - P.131-140.

7. Ebbehoj N. Pancreatitis tissue fluid pressure and pain in cronic pancreatitis // Dan. Med. bull. - 1992. - Vol.39, N2. - P.128-133.

8. Goosen H.G. Surgical treatment of painful chronic pancreatitis: An unresolved problem? // Dig. Dis. - 1992 - Vol.10, N6. - P.345-353).

9. Cremer М, Deviere J, Baize М, Vandermeeren A. Stenting in severe chronic pancreatitis: results of medium-term follow up in seventy-six patients. Endoscopy 1991; 23:171-176.

10. Kozarek RA, Patterson DJ, Ball TJ, Traverse LW. Endoscopic placement of pancreatic stents and drains in the management of pancreatitis. Ann Surg 1989; 209:261-266) или ультразвуковым (УЗ) и рентгенотелевизионным (РТВ) контролем.

11. Costamagna G, Bulajic М, Tringali A, Pandolfi М, Gabbrielli A, Spada C, Petruzziello L, Familiari P, Mutignani М. Multiple stenting of refractory pancreatic duct strictures in severe chronic pancreatitis: long-term results. Endoscopy. 2006 Mar; 38(3):254-9.

12. Kahaleh М, Yoshida C, Yeaton P. EUS antegrade pancreatography with gas-tropancreatic duct stent placement: review of two cases. Gastrointest Endosc 2003; 58:919-923.

13. Gobien RP, Stanley JH, Anderson MC, Vujic I. Percutaneous drainage of pancreatic duct for treating acute pancreatitis. AJR Am J Roentgenol 1983; 141:795-796.

14. Mathieson JR, Cooperberg PL, Murray DJ, Dashefsky S, Christensen R, Schmidt N. Pancreatic duct obstruction treated with percutaneous anterograde insertion of a metal stent: report of two cases. Radiology 1992; 185:465-467.

15. Итала Э. Атлас абдоминальной хирургии. T.1. - М., «Медицина», 2006. - 479 с.

16. Анатомия человека. /Под ред. Сапина М.Р. Т.2. - М., «Медицина», 1978. - 479 с.

17. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. /Под ред. Кованова В.В. - М., «Медицина», 1978, 416 с.: ил.

18. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Краснорогов В.Б. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы: руководство для врачей. - СПб.: Издательство «Питер», 2000. - 320 с. (Серия «Современная медицина»).

19. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1995. - 512 с.: ил.

20. Шалимов С.А., Радзиховский М.Е., Нечитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. - Киев. - Наукова думка. - 1990. - 272 с.

Способ лечения хронического панкреатита со стенозом главного панкреатического протока, включающий пункцию, контрастирование, бужирование и последующее стентирование главного панкреатического протока под УЗ и рентгеновским контролем, отличающийся тем, что стент располагают интрапанкреатически с перекрытием зоны стеноза, не проводя его через сфинктер Одди в двенадцатиперстную кишку.