Способ прогнозирования риска почечной недостаточности в послеоперационном периоде при операциях на почке

Изобретение относится к медицине и предназначено для радионуклидной диагностики. В организм вводят радиофармпрепарат (РФП) и определяют посегментный захват РФП почками. Вычисляют индекс жизнеспособности почечного сегмента (ИЖПС) по следующей формуле:

где СП - захват РФП каждым сегментом почки в тысячах импульсов за 120 секунд, фон - активность «метки» в окружающих тканях в тысячах импульсов в зоне интереса за 120 секунд, МИ - также активность РФП в месте инъекции, ШН - активность РФП в шприце до введения, ШП - активность шприца после введения РФП, КК - коэффициент коллиматора, равный для коллиматора низких энергий общего назначения 1,3, для коллиматора низких энергий высокого разрешения - 1,0. При этом значение ИЖПС более 18 указывает на функциональную полноценность остающегося сегмента резецируемой почки. После этого вычисляют ожидаемый индекс интегрального захвата (ОИИЗ), являющийся суммой ИЖПС контралатеральной почки и оставляемых полноценных сегментов. Снижение ОИИЗ менее 40 свидетельствует о высоком риске почечной недостаточности в послеоперационном периоде. Способ позволяет определить оптимальный объем операции, избежать возникновения почечной недостаточности в послеоперационном периоде и осуществлять мониторинг почечной функции в послеоперационном периоде.

 

ОБЛАСТЬ МЕДИЦИНЫ, К КОТОРОЙ ОТНОСИТСЯ ИЗОБРЕТЕНИЕ.

Изобретение относится к области медицины, а точнее - к радионуклидной диагностике. Изобретение наиболее эффективно может быть использовано в урологии для оценки и прогнозирования риска почечной недостаточности в послеоперационном периоде при операциях на почке.

УРОВЕНЬ ТЕХНИКИ.

Известен способ диагностики риска почечной недостаточности в послеоперационном периоде при операциях на почках, выбранный за прототип. Суть способа-прототипа состоит в следующем. Пациенту внутривенно вводится радиофармпрепатат (РФП), состоящий из димеркаптоянтарной кислоты (ДМСА), меченой короткоживущим радионуклидом Технецием-99 м активностью 80-600 мегабеккерель (МБк), определенной с помощью дозкалибратора. Указанный комплекс избирательно захватывается почечными канальцами и фиксируется в них в течение 4-6 часов. Через 2-4 часа после инъекции РФП производится запись сцинтиграмм в двух (передней и задней) или нескольких проекциях с помощью гамма-камеры или однофотонного эмиссионного томографа с прерыванием записи по достижении набора 200000-1000000 импульсов на одну проекцию.

На сцинтиграммах определяют захват РФП каждой почкой в тысячах импульсов, активность РФП в окружающих почку тканях (фон), размеры почек, а также однородность накопления «метки» в почечной ткани. О жизнеспособности почечной паренхимы судят, вычисляя распределение РФП по формуле:

Захват РФП правой и левой почкой - фон над правой и левой почкой.

В норме указанный показатель составляет 45-55%. При нарушении жизнеспособности паренхимы одной из почек распределение препарата в ее пользу уменьшается. (Ardela Diaz E, Miguel Martinez В, Gutierrez Duenas JM, Diez Pascual R, Garcia Arcal D, Dominguez Vallejo FJ: Comparative study of differential renal function by DMSA and MAG-3 in congenital unilateral uropathies. CirPediatr. 2002; 15: 118-21).

При этом вычисляется захват РФП каждой почкой (ЗП) (в тысячах импульсов в зоне интереса) и активность «метки» в окружающих тканях (фон) в передней и задней проекции (в тысячах импульсов в зоне интереса), а также активность РФП в месте инъекции (МИ).

Далее вычисляется индекс интегрального захвата (ИИЗ), отражающий захват РФП каждой почкой в отдельности, в процентах от введенной в кровоток «активности» по следующей формуле:

Значения ИИЗ у здоровых людей составляют, при указанных в качестве примера параметрах записи сцинтиграмм, не менее 45 для каждой из почек. Снижение этого показателя свидетельствует об уменьшении объема жизнеспособной почечной ткани (С.П.Яцык, Г.А.Зубовский, Д.К.Фомин «Способ определения объема функционирующей почечной ткани» - патент на изобретение №2270605 от 27 февраля 2006 г.).

Недостатком способа-прототипа является невозможность выявления локальных нарушений жизнеспособности почечной ткани, поскольку не учитывается функциональная значимость каждого из сегментов почки. По той же причине невозможен прогноз риска почечной недостаточности в послеоперационном периоде при операциях на почке после удаления различного объема почечной ткани (резекция сегмента или нефрэктомия).

СУЩНОСТЬ ИЗОБРЕТЕНИЯ.

Задачей данного изобретения является разработка нового способа прогнозирования риска почечной недостаточности в послеоперационном периоде при операциях на почке.

Поставленная задача решается тем, что после набора в шприц РФП (ДМСА - Технеций 99 м) активностью 80-600 МБк, измеренной с помощью дозкалибратора, с помощью гамма-камеры производится измерение активности радионуклида в шприце, наполненном РФП (ШН -шприц наполненный), до инъекции пациенту. Затем выполняется измерение остаточной активности в шприце (ШП - шприц пустой) после внутривенного введения в тысячах импульсов за фиксированный промежуток времени (например - 20 секунд).

Через 2 часа после инъекции РФП производится запись сцинтиграмм в передней и задней проекциях с прерыванием записи через определенный временной интервал, одинаковый для каждой из проекций, например 2 минуты. При этом вычисляется захват РФП каждым сегментом обеих почек (СП) в тысячах импульсов в зоне интереса (а не почкой в целом, как в способе-прототипе) и активность «метки» в окружающих тканях (фон) в передней и задней проекции (в тысячах импульсов в зоне интереса), а также активность РФП в месте инъекции (МИ). Учитывается также коэффициент, связанный с использованием различных типов коллиматора (КК), в частности для коллиматора низких энергий общего назначения он равен 1,3, а для коллиматора низких энергий высокого разрешения - 1.0.

Далее вычисляется индекс жизнеспособности почечного сегмента (ИЖПС), отражающий захват РФП каждым почечным сегментом в отдельности в зависимости от введенной в кровоток «активности», по следующей формуле:

где СП - захват РФП каждым сегментом почки в тысячах импульсов за 120 секунд, фон - активность «метки» в окружающих тканях в тысячах импульсов в зоне интереса за 120 секунд, МИ - также активность РФП в месте инъекции, ШН - активность РФП в шприце до введения, ШП - активность шприца после введения РФП, КК - коэффициент коллиматора, равный для коллиматора низких энергий общего назначения 1,3, для коллиматора низких энергий высокого разрешения - 1.0, при этом значение ИЖПС более 18 указывает на функциональную полноценность остающегося сегмента резецируемой почки, после чего вычисляют ожидаемый индекс интегрального захвата (ОИИЗ), являющийся суммой ИЖПС контралатеральной почки и оставляемых полноценных сегментов; снижение ОИИЗ менее 40 свидетельствует о высоком риске почечной недостаточности в послеоперационном периоде.

Существенным отличием заявляемого решения от известного является расчет индекса жизнеспособности почечного сегмента (ИЖПС) и ожидаемого индекса интегрального захвата (ОИИЗ), отражающих вклад каждого почечного сегмента в суммарную почечную функцию, а не почек в целом. Кроме того, по сравнению с известным способом при расчете ОИИЗ и ИЖПС принимается во внимание тип используемого коллиматора. В результате становится возможным прогноз риска почечной недостаточности в послеоперационном периоде при операциях на почке, что значительно увеличивает эффективность диагностики и лечения заболеваний почек.

СВЕДЕНИЯ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ВОЗМОЖНОСТЬ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ИЗОБРЕТЕНИЯ.

Возможность осуществления изобретения определяют исследования, подтверждающие преимущественное поражение канальцевого аппарата почек и снижение фиксации ДМСА при нефроурологических заболеваниях (Verboven M, Ingels M, Delree M, Piepsz A: 99-m Tc-DMSA scintigraphy in acute urinary tract infection in children. Pediatr Radiol 1990; 20:540-542.)

Способ оценки риска почечной недостаточности в послеоперационном периоде при операциях на почке осуществляется следующим образом:

после набора в шприц РФП (ДМСА - Технеций 99 м) активностью 80-600 МБк, измеренной с помощью дозкалибратора, с помощью гамма-камеры производится измерение активности радионуклида в шприце, наполненном РФП (ШН - шприц наполненный), до инъекции пациенту. Затем выполняется измерение остаточной активности в шприце (ШП - шприц пустой) после внутривенного введения в тысячах импульсов за фиксированный промежуток времени (например, 20 секунд).

Через 2 часа после инъекции РФП производится запись сцинтиграмм в передней и задней проекциях с прерыванием записи не по достижении набора определенного числа импульсов на проекцию, как в способе-прототипе, а через определенный временной интервал, одинаковый для каждой из проекций, например 2 минуты. При этом вычисляется захват РФП каждым сегментом обеих почек (СП) в тысячах импульсов в зоне интереса (а не почки в целом, как в способе-прототипе) и активность «метки» в окружающих тканях (фон) в передней и задней проекции (в тысячах импульсов в зоне интереса), а также активность РФП в месте инъекции (МИ). Учитывается также коэффициент, связанный с использованием различных типов коллиматора (КК), в частности для коллиматора низких энергий общего назначения он равен 1.3, а для коллиматора низких энергий высокого разрешения - 1.0.

Далее вычисляется индекс жизнеспособности почечного сегмента (ИЖПС), отражающий захват РФП каждым почечным сегментом в отдельности в зависимости от введенной в кровоток «активности», по следующей формуле:

Следующим этапом является вычисление ожидаемого индекса интегрального захвата (ОИИЗ), для чего суммируются значения ИЖПС контрлатеральной почки и оставляемых сегментов пораженной почки при планировании резекции почки. При этом значение ИЖПС более 18 указывает на функциональную полноценность остающегося сегмента резецируемой почки, после чего вычисляют ожидаемый индекс интегрального захвата (ОИИЗ), являющийся суммой ИЖПС контралатеральной почки и оставляемых полноценных сегментов; снижение ОИИЗ менее 40 свидетельствует о высоком риске почечной недостаточности в послеоперационном периоде.

ПРИМЕР №1.

Пациент С., 69 лет.

Клинический диагноз: Рак правой почки T3N0M0. Киста левой почки. При обследовании в РНЦРР: по данным компьютерной томографии в нижнем сегменте правой почки опухоль 110×100×90 мм, многокамерная, прилежащая к утолщенной ренальной фасции. Проксимальные 15 мм правого мочеточника проходят в толще опухолевого узла. В проекции среднего сегмента левой почки киста размерами 100×110 мм. Пациенту выполнена пункционная биопсия опухоли правой почки, по данным которой получены клетки, принадлежащие почечно-клеточному раку.

При обследовании по органам и системам данных за отдаленное метастазирование не получено. По данным динамической нефросцинтиграфии секреторная и выделительная функция левой почки не нарушена (Т1/2=1.5 мин; Ттах=4 мин). Однако по данным статической нефросцинтиграфии выявлена значительная потеря функциональной способности левой почки. При посегментной оценке индекса интегрального захвата получены следующие данные: индекс интегрального захвата слева - верхний сегмент - 10, средний - 6, нижний - 21; справа верхний сегмент - 23, средний - 12, нижний - 1.

Таким образом, ожидаемый индекс интегрального захвата при резекции почки составит 44 ЕД, при нефрэктомии - 21 ЕД. Учитывая техническую невыполнимость резекции почки, после выполнения нефрэктомии можно было ожидать развития острой почечной недостаточности в послеоперационном периоде.

С целью восстановления функции левой почки и предупреждения осложнений в послеоперационном периоде пациенту была выполнена пункция и склерозирование кисты левой почки, а также проводилась инфузионная дезинтоксикационная терапия. При контрольной статической нефросцинтиграфии ожидаемый индекс интегрального захвата составил 63 (норма 46-70), что позволило выполнить радикальную операцию. В послеоперационном периоде клинических и лабораторных признаков почечной недостаточности не наблюдали, при контрольной статической нефростинциграфии через 3 месяца индекс интегрального захвата левой почки составил 60, т.е. не отличался значимо от ожидаемого. Данный пример показывает достоинства способа-аналога при стандартном объеме хирургического лечения.

ПРИМЕР №2.

Пациент Н., 64 лет.

Клинический диагноз: основной: Рак левой почки T1N0M0.

По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости, компьютерной томографии брюшной полости в нижнем сегменте левой почки была выявлена опухоль размерами 35Х40 мм. Пациенту была выполнена пункционная биопсия опухоли левой почки под ультразвуковым контролем, при цитологическом исследовании получены клетки, принадлежащие почечно-клеточному раку. Данных за наличие отдаленных метастазов не получено. Учитывая небольшие размеры опухоли, локализацию опухоли в нижнем сегменте почки, интактную чашечно-лоханочную систему, пациенту было возможно выполнение органосохраняющего лечения - резекции левой почки. По данным статической нефросцинтиграфии выявлено значительное снижение накопления радиофармпрепарата левой почкой - 20, функция правой почки сохранена - 67. Таким образом, с учетом полученных данных выполнение органосохраняющего лечения могло быть признано нецелесообразным (по нашим данным, резекция почки целесообразна при возможности оставления не менее 40% функционирующей паренхимы, что соответствует 18 единицам при вычислении индекса интегрального захвата). Однако при выполнении статической нефросцинтиграфии с ДМСА с посегментным определением индекса интегрального захвата были получены следующие данные: индекс интегрального захвата: общий 82, справа 62, слева 20. Индекс интегрального захвата сегментами слева верхний 20, средний - 6, нижний - 0 (отсутствие функционирующей ткани в нижнем сегменте было обусловлено обширным склеротическим процессом). Таким образом, в результате резекции нижнего сегмента почки не следовало ожидать существенного уменьшения объема функционирующей паренхимы, в связи с чем проведение органосохраняющего лечения было признано целесообразным. Пациенту была выполнена резекция нижнего сегмента левой почки. При контрольной сцинтиграфии через 3 месяца функция обеих почек сохранена. Индекс интегрального захвата правой почки составил 63, левой - 18, суммарный - 81, что не существенно отличается от прогнозируемого до операции.

Данный пример показывает недостатки способа-аналога, связанные с невозможностью оценки функциональной значимости удаленных сегментов почки.

Способ прогнозирования риска почечной недостаточности в послеоперационном периоде при операциях на почке, заключающийся в том, что вводят радиофармпрепарат (РФП), определяют посегментный захват РФП почками, вычисляют индекс жизнеспособности почечного сегмента (ИЖПС) по следующей формуле:

где СП - захват РФП каждым сегментом почки в тысячах импульсов за 120 с, фон - активность «метки» в окружающих тканях в тысячах импульсов в зоне интереса за 120 с, МИ - также активность РФП в месте инъекции, ШН - активность РФП в шприце до введения, ШП - активность шприца после введения РФП, КК - коэффициент коллиматора, равный для коллиматора низких энергий общего назначения 1,3, для коллиматора низких энергий высокого разрешения - 1,0, при этом значение ИЖПС более 18 указывает на функциональную полноценность остающегося сегмента резецируемой почки, после чего вычисляют ожидаемый индекс интегрального захвата (ОИИЗ), являющийся суммой ИЖПС контралатеральной почки и оставляемых полноценных сегментов; снижение ОИИЗ менее 40 свидетельствует о высоком риске почечной недостаточности в послеоперационном периоде.