Способ лечения нестабильных оскольчатых внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологи и ортопедии, и предназначено для лечения нестабильных оскольчатых внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости. Через область перелома в головку бедренной кости до субхондральной пластинки вводят три чрескостных спонгиозных стержня. Сначала проводят стержень по оси шейки бедренной кости по дуге Адамса из подвертельной области. Затем через большой вертел проводят второй стержень в направлении снаружи внутрь сверху вниз сзади наперед. Третий стержень вводят в направлении снаружи внутрь сверху вниз спереди назад. Свободные концы стержней фиксируют на проксимальном секторе аппарата внешней фиксации, при этом пространственное расположение стержней образует две силовые пирамиды, вершины которых соединяются в проекции шейки бедренной кости, а основания образуют равносторонние треугольники. Затем в проксимальную треть диафиза бедренной кости по латеральной поверхности проводят под разными углами в разных плоскостях два чрескостных кортикальных стержня и фиксируют их на дистальном секторе аппарата. Сектора соединяют с помощью 3-4 резьбовых стержней. Способ обеспечивает увеличение жесткости фиксации, предупреждение вторичного смещения отломков, сокращение сроков лечения. 6 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения нестабильных оскольчатых внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости.

Частота переломов проксимального отдела бедренной кости составляет 20% всех переломов бедренной кости. Такие переломы часто наблюдаются у лиц пожилого и старческого возраста. Почти половина популяции в возрасте старше 60 лет страдает остеопорозом. Переломы проксимального отдела бедренной кости приводят пострадавших к вынужденному длительному постельному режиму, а летальность среди них, по данным ВОЗ, достигает 12-15%. Переломы указанной локализации - одна из наиболее частых причин инвалидности в пожилом и старческом возрасте.

Причины их возникновения - преимущественно падение на бок и удар в область большого вертела. Плоскость перелома расположена внесуставно в области проксимального метафиза бедренной кости между большим и малым вертелом. На фоне остеопороза часто встречаются оскольчатые нестабильные переломы.

Для лечения пациентов пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости рационально применять малоинвазивные методы лечения с использованием малотравматичных фиксаторов, при этом необходимо обеспечивать высокую стабильность и надежность остеосинтеза на весь период лечения с сохранением опорной и двигательной функции конечности и восстановлением активности больного в ближайшие сутки после операции.

Из консервативных способов обычно используют скелетное вытяжение, которое не обеспечивает полной репозиции и полной неподвижности отломков, увеличивает срок стационарного лечения. Результаты лечения часто неудовлетворительные так как, если пациент переносил длительность иммобилизации, то консолидация происходила в порочном положении, возникали пролежни, развивалась мышечная гипотрофия, контрактуры суставов, что приводило к малоподвижности.

Оперативное лечение переломов включает внутренний остеосинтез и наружный чрескостный остеосинтез. Однако при внутреннем остеосинтезе операция сопровождается большой кровопотерей, массивные металлоконструкции при установке повреждают костную ткань. Наружный чрескостный остеосинтез заключается в чрескостном проведении спиц, стержней, закрепленных в опорах аппарата. Особенностью чрескостного остеосинтеза является атравматичность, точная постепенная репозиция путем компрессии, дистракции, перемещения отдельных фрагментов и т.д. Наружный чрескостный остеосинтез заключается в чрескостном проведении стержней и спиц, закрепленных в опорах аппарата внешней фиксации. Наиболее рациональным методом лечения переломов проксимального отдела бедренной кости больных пожилого и старческого возраста является оперативное лечение с использованием стержневых аппаратов внешней фиксации.

Известен способ чрескостного остеосинтеза переломов проксимального отдела бедренной кости, заключающийся в проведении в шейку бедренной кости параллельно друг другу 2-3 шестимиллиметровых стержня-шурупа со спонгиозной нарезкой до субхондрального слоя головки бедренной кости. В качестве базовых чрескостных элементов также используют 2-3 шестимиллиметровых стержня-шурупа. Стержни - шурупы, введенные в шейку бедренной кости, могут быть фиксированы как в монолатеральной, так и секторной опоре (Соломин Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова Г.А., Мосар А.В., СПб., 2005, стр.212-213).

Недостатком известного способа является то, что стержни, введенные в шейку бедренной кости, расположены параллельно, фиксация осуществляется только за счет винтовой нарезки стержней. Это делает способ молоприемлемым при остеосинтезе нестабильных оскольчатых переломов проксимального отдела бедренной кости при наличии остеопороза.

Известен способ фиксации проксимального отдела бедренной кости, заключающийся в установлении двух стержневых фиксаторов в область большого вертела бедренной кости в направлении сверху вниз снаружи кнутри, причем один из них спереди назад, а другой сзади наперед в направлении на дугу Адамса. Стержни фиксируются к внешним опорам аппарата для наружного чрескостного остеосинтеза (патент РФ 2228154, М. кл. А61В 17/56, 2004).

Недостатком известного способа является, то, что два стержня, введенные в шейку бедренной кости под углом друг к другу, не обеспечивают достаточно прочную фиксацию, т.к. в головку бедренной кости стержневые фиксаторы не входят, а заканчиваются на уровне шейки бедренной кости. Это делает способ молоприемлемым при остеосинтезе нестабильных оскольчатых переломов проксимального отдела бедренной кости при наличии остеопороза.

Наиболее близким является способ лечения переломов проксимального отдела бедренной кости, заключающийся в том, что из подвертельной области в межмышечном пространстве в проксимальный отломок соответственно шеечно-диафизарному углу вводят компрессирующий стержень с упорной резьбой через линию перелома, осуществляют компрессию отломков, после чего проводят проксимальный стабилизирующий стержень через большой вертел в направлении и с опорой на дугу Адамса, стержень фиксируют в аппарате внешней фиксации (патент РФ 2162304, М. кл. А61В 17/56, 2001).

Недостатком известного способа является, то, что стержни, введенные в шейку бедренной кости в одной плоскости под углом друг к другу, не обеспечивают достаточно прочную фиксацию, т.к. в головку бедренной кости входит только компрессирующий стержень, а стабилизирующий заканчивается на уровне шейки бедренной кости. Это делает способ молоприемлемым при остеосинтезе нестабильных оскольчатых переломов проксимального отдела бедренной кости при наличии остеопороза.

Техническим результатом предлагаемого способа лечения является обеспечение надежной фиксации на весь период лечения, предупреждение вторичного смещения отломков и возможность ранней функциональной нагрузки.

Новым является то, что через область перелома в головку бедренной кости до субхондральной пластинки вводят три чрескостных стержня и сначала проводят стержень по оси шейки бедренной кости по дуге Адамса из подвертельной области, затем через большой вертел проводят второй стержень в направлении снаружи внутрь сверху вниз сзади наперед и третий стержень вводят в направлении снаружи внутрь сверху вниз спереди назад.

Новым является также то, что свободные концы стержней фиксируют на проксимальном секторе аппарата внешней фиксации, при этом пространственное расположение стержней образует две силовые пирамиды, вершины которых соединяются в проекции шейки бедренной кости, а основания образуют равносторонние треугольники.

Новым является и то, что в проксимальную треть диафиза бедренной кости по латеральной поверхности проводят под разными углами в разных плоскостях два чрескостных кортикальных стержня и фиксируют их на дистальном секторе аппарата.

Проведение трех чрескостных спонгиозных стержней через область перелома в головку бедренной кости до субхондральной пластинки обеспечивает надежность и жесткость фиксации на весь период лечения. Пространственное расположение стержней в виде двух силовых пирамид, расположенных в вертельной области и головке бедренной кости, соединенных вершинами в проекции шейки бедренной кости, создает необходимую стабильность костных отломков при фиксации нестабильных оскольчатых внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости. Введение в проксимальную треть диафиза бедренной кости двух кортикальных стержней под разными углами в разных плоскостях обеспечивает прочную фиксацию дистального сектора аппарата.

Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что предлагаемый способ отличается тем, что через область перелома в головку бедренной кости до субхондральной пластинки вводят три чрескостных стержня и сначала проводят стержень по оси шейки бедренной кости по дуге Адамса из подвертельной области, затем через большой вертел проводят второй стержень в направлении снаружи внутрь сверху вниз сзади наперед и третий стержень вводят в направлении снаружи внутрь сверху вниз спереди назад, свободные концы стержней фиксируют на проксимальном секторе аппарата внешней фиксации, при этом пространственное расположение стержней образует две силовые пирамиды, вершины которых соединяются в проекции шейки бедренной кости, а основания образуют равносторонние треугольники, затем в проксимальную треть диафиза бедренной кости по латеральной поверхности проводят под разными углами в разных плоскостях два чрескостных кортикальных стержня и фиксируют их на дистальном секторе аппарата, что соответствует критерию «новизна».

Новая совокупность признаков позволяет увеличить жесткость фиксации, предупредить вторичное смещение отломков; применение способа позволяет улучшить заживление нестабильных оскольчатых внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости и снизить риск гиподинамической болезни за счет ранних сроков операции, стабильной фиксации, ранней активизации, а также снижаются сроки стационарного лечения и смертность среди больных пожилого и старческого возраста. Все это соответствует критерию «промышленная применимость».

Предлагаемый способ поясняется следующими чертежами и рентгенограммами, на которых

на фиг.1 показан остеосинтез чрезвертельного перелома бедренной кости аппаратом внешней фиксации (вид спереди),

на фиг.2 - остеосинтез чрезвертельного перелома бедренной кости (вид сбоку),

на фиг.3 - остеосинтез чрезвертельного перелома бедренной кости (вид сверху),

на фиг.4 - рентгенограмма пациента до операции,

на фиг.5 - рентгенограмма пациента в процессе лечения,

на фиг.6 - рентгенограмма пациента после демонтажа аппарата.

На фиг.1-3 представлен общий вид аппарата для лечения нестабильных переломов проксимального отдела бедренной кости, где 1, 2, 3 - чрескостные спонгиозные стержни, 4, 5 - кронштейн с гайками, через которые стержни закреплены на проксимальном секторе 6; на дистальном секторе 7, закреплены кортикальные стержни 8 и 9, которые вводят в проксимальную треть диафиза бедренной кости, секторы соединены между собой резьбовыми стержнями 10.

Способ осуществляют следующим образом.

Под перидуральной анестезией пациента укладывают на операционный ортопедический стол с отведением конечности 30° по отношению к продольной оси тела пациента. Выполняют вытяжение по оси конечности. Операционное поле обрабатывают растворами антисептиков и после установки рентгенконтрастных меток производят контрольную рентгенографию в прямой и боковой проекциях. В плоскости оси шейки бедренной кости по дуге Адамса из подвертельной области через прокол кожи по сформированному каналу через область перелома проводят чрескостный спонгиозный стержень (1) диаметром 6 мм таким образом, чтобы резьба была погружена в головку бедренной кости до субхондральной пластинки. Через большой вертел в головку бедренной кости через прокол кожи через область перелома по сформированному каналу проводят чрескостный спонгиозный стержень (2) диаметром 6 мм в направлении снаружи внутрь сверху вниз сзади наперед. Через прокол кожи через область перелома по сформированному каналу проводят чрескостный спонгиозный стержень (3) в направлении снаружи внутрь сверху вниз спереди назад до субхондральной пластинки. Свободные концы стержней (1, 2, 3) с помощью соединенных между собой двух кронштейнов (4, 5) фиксируют к проксимальному сектору рамы аппарата таким образом, чтобы основание представляло собой равносторонний треугольник, а пространственное расположение стержней образует две силовые пирамиды, расположенные в вертельной области головке бедренной кости, вершины которых соединяются в проекции шейки бедренной кости. В проксимальную треть диафиза бедренной кости по латеральной поверхности под разными углами в разных плоскостях через прокол кожи по сформированному каналу вводят два чрескостных кортикальных стержня (8, 9) диаметром 6 мм. Свободные концы стержней с помощью соединенных между собой двух кронштейнов (4, 5) фиксируют к дистальному сектору 7 рамы аппарата. Сектора соединяют с помощью 3-4 резьбовых стержней (10). Производят повторную контрольную рентгенографию в прямой и боковой проекциях, при необходимости изменяют глубину проведения чрескостных стержней. Продолжительность операции составляет 25-35 минут. С первого-второго дня после операции пациента активизируют и с помощью инструктора ЛФК учат ходить с постепенно возрастающей нагрузкой на оперированную конечность. Контроль за консолидацией перелома производят с помощью рентгенограмм в прямой и боковой проекциях. К моменту консолидации перелома, объем движений в тазобедренном и коленном суставах восстанавливается.

Предлагаемый способ лечения нестабильных внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости применяется в отделении травматологии Больницы скорой медицинской помощи г.Ангарска Иркутской области у пострадавших пожилого и старческого возраста.

Клинический пример. Пациент К., 1935 года рождения, получил травму в быту, упал с высоты собственного роста на вертельную область, доставлен через 2 часа, транспортная иммобилизация шиной Дитерихса, находился на лечении в травматологическом отделении Больницы скорой медицинской помощи г.Ангарска Иркутской области с 10.11.06 по 22.11.06 с диагнозом: Закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением, сенильный остеопороз, церебральный атеросклероз, хронический бронхит, вне обострения. Состояние при поступлении средней степени тяжести, обусловленное травмой, возрастом и сопутствующими заболеваниями. При поступлении выполнено скелетное вытяжение за надмыщелковую область левого бедра. После необходимого клинического обследования 12.11.06 выполнена операция: остеосинтез стержневым аппаратом внешней фиксации. Продолжительность операции 30 мин под перидуральной анестезией. С 1-го дня после операции с помощью инструктора ЛФК больной активизирован (пассивные и активные движения в суставах нижних конечностей). С 3-го дня самостоятельно присаживался в постели с помощью «балканской рамы». С 5-го дня стоял и ходил по палате с помощью костылей с частичной нагрузкой на стопу. За время нахождения в стационаре получал антибиотики, анальгетики, витамины, вазоактивные и седативные средства, курс лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики. На рентгенограмме при выписке шеечно-диафизарный угол равен 128°. В удовлетворительном состоянии пациент выписан на амбулаторное лечение в травмпункт. После рентгенологических и клинических признаков консолидации 02.03.07 аппарат демонтирован. На рентгенограммах - консолидация перелома, шеечно-диафизарный угол равен 128°. Передвигается самостоятельно с помощью трости.

При динамическом наблюдении на протяжении 3 месяцев после демонтажа аппарата внешней фиксации наблюдается положительная динамика: передвигается без внешней опоры, в быту обслуживает себя.

Способ лечения нестабильных оскольчатых внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости с использованием стержневого аппарата внешней фиксации и проведения спонгиозных стержней через линию перелома, отличающийся тем, что через область перелома в головку бедренной кости до субхондральной пластинки вводят три чрескостных спонгиозных стержня, сначала проводят стержень по оси шейки бедренной кости по дуге Адамса из подвертельной области, затем через большой вертел проводят второй стержень в направлении снаружи внутрь сверху вниз сзади наперед и третий стержень вводят в направлении снаружи внутрь сверху вниз спереди назад, свободные концы стержней фиксируют на проксимальном секторе аппарата внешней фиксации, при этом пространственное расположение стержней образует две силовые пирамиды, вершины которых соединяются в проекции шейки бедренной кости, а основания образуют равносторонние треугольники, затем в проксимальную треть диафиза бедренной кости по латеральной поверхности проводят под разными углами в разных плоскостях два чрескостных кортикальных стержня и фиксируют их на дистальном секторе аппарата, сектора соединяют с помощью 3-4-х резьбовых стержней.