Способ лечения остеомиелита длинных трубчатых костей с дефектом покровных тканей

Изобретение относится к области реконструктивной хирургии и травматологии. Удаляют патологически измененные ткани. Проводят забор свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата. Мышечный комплекс свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата забирают размером, соответствующим в дистальной части объему костного дефекта и длиной в проксимальной части, равной расстоянию от уровня вхождения сосудистой ножки в ткани мышечного комплекса до глубины дефекта костной ткани. По краям дефекта костной ткани наносят перфорационные отверстия. Через перфорационные отверстия и края собственной фасции по периметру дистальной части мышечного комплекса проводят нити. Дистальную часть мышечного комплекса погружают в дефект костной ткани обратной стороной от поверхности, содержащей питающие сосуды, полностью заполняя полость дефекта костной ткани. Проведенные нити затягивают, фиксируя погруженную в дефект костной ткани дистальную часть мышечного комплекса, после чего устраняют дефект мягких тканей. Восстанавливают кровообращение в аутотрансплантате. Рану дренируют. Способ обеспечивает повышение эффективности хирургического лечения за счет полноценной реализации потенциальных возможностей хорошо кровоснабжаемого свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата, исключение возможности формирования незаполненных пространств в костной полости, хороший контакт костной и мышечной тканей. 6 ил.

 

Изобретение относится к области реконструктивной хирургии и травматологии, т.е. к способу лечения остеомиелита длинных трубчатых костей с дефектом покровных тканей. Может быть использовано в специализированных отделениях реконструктивной микрохирургии, травматологии и ортопедии.

В реконструктивной хирургии и травматологии известен способ лечения ложных суставов длинных трубчатых костей, в том числе инфицированных, с дефектом покровных тканей, когда удаляют патологически измененные ткани, и устраняют дефект покровных тканей свободным реваскуляризируемым аутотрансплантатом, укладывая на подготовленную костную рану обнаженную мышечную часть аутотрансплантата (RU Патент на изобретение №268670, 2006).

Однако известный способ имеет существенные недостатки: уплощенная мышечная поверхность аутотрансплантата позволяет в достаточной мере выполнить лишь пологие углубления костной раны после удаления патологически измененных тканей, не обеспечивая полноценного заполнения глубоких полостей, а тем более полостей со сложным рельефом поверхности дна и стенок с их объемной тампонадой и контактом мышечной ткани со всеми участками костной раны. Известно, что хорошо кровоснабжающиеся ткани оказывают санирующий и репаративных эффекты в условиях костной раны. В то же время, неполное выполнение даже небольших по объему полостей может привести к нежелательному заполнению их гематомой с их последующей длительной резорбцией, что нежелательно в условиях обнаженной костной раны в условиях удаления пораженных инфекцией тканей.

Задачей предлагаемого способа лечения остеомиелита длинных трубчатых костей с дефектом покровных тканей является повышение эффективности хирургического лечения и снижения хирургического риска.

Поставленная задача в способе лечения остеомиелита длинных трубчатых костей с дефектом покровных тканей, включающем удаление патологически измененных тканей, дренирование, забор свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата в виде двух комплексов тканей на единой сосудистой ножке, устранение дефекта покровных тканей свободным реваскуляризируемым аутотрансплантом, тампонаду дефекта костной ткани мышечной тканью аутотрансплантата, восстановление кровообращения в аутотрансплантате, достигается тем, что мышечный комплекс свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата забирают размером, соответствующим в дистальной части объему костного дефекта и длиной в проксимальной части, равной расстоянию от уровня вхождения сосудистой ножки в ткани мышечного комплекса до глубины дефекта костной ткани, по краям дефекта костной ткани наносят перфорационные отверстия, через перфорационные отверстия и края собственной фасции по периметру дистальной части мышечного комплекса проводят нити, дистальную часть мышечного комплекса погружают в дефект костной ткани обратной стороной от поверхности, содержащей питающие сосуды, полностью заполняя полость дефекта костной ткани, проведенные нити затягивают, фиксируя погруженную в дефект костной ткани дистальную часть мышечного комплекса, после чего устраняют дефект мягких тканей.

Предложенный способ и признаки, отличающие его от известных, в медицинской и патентной литературе не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».

Сущность предлагаемого изобретения состоит в том, что мышечный комплекс свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата забирают размером, соответствующим в дистальной части объему костного дефекта и длиной в проксимальной части, равной расстоянию от уровня вхождения сосудистой ножки в ткани мышечного комплекса до глубины дефекта костной ткани, по краям дефекта костной ткани наносят перфорационные отверстия, через перфорационные отверстия и края собственной фасции по периметру дистальной части мышечного комплекса проводят нити, дистальную часть мышечного комплекса погружают в дефект костной ткани обратной стороной от поверхности, содержащей питающие сосуды, полностью заполняя полость дефекта костной ткани, проведенные нити затягивают, фиксируя погруженную в дефект костной ткани дистальную часть мышечного комплекса, после чего устраняют дефект мягких тканей.

Именно забор мышечного комплекса свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата размером, соответствующим в дистальной части объему костного дефекта, с последующим нанесением по краям дефекта костной ткани перфорационных отверстий, проведением нитей через перфорационные отверстия и края собственной фасции по периметру дистальной части мышечного комплекса, погружение дистальной части мышечного комплекса в дефект костной ткани обратной стороной от поверхности, содержащей питающие сосуды, полностью заполняя полость дефекта костной ткани, и затягивание проведенных нитей, фиксируя погруженную в дефект костной ткани дистальную часть мышечного комплекса, позволяет исключить возможность формирования незаполненных пространств в костной полости, обеспечивая хороший контакт костной и мышечной тканей.

В то же время формирование свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата в виде двух комплексов тканей на единой сосудистой ножке для устранения дефекта покровных тканей и тампонады дефекта костной ткани мышечной тканью аутотрансплантата требует адекватного к клинической ситуации их взаимному расположению в реципиентной зоне с учетом ориентации сосудистой ножки и реципиентных сосудов. Техническое решение становится возможным при формировании проксимальной части мышечного комплекса длиной, равной рассчитываемому расстоянию от уровня вхождения сосудистой ножки в ткани мышечного комплекса до глубины дефекта костной ткани при планируемой ориентации забираемого свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата в реципиентной области.

Сочетание этих факторов не только снижает хирургический риск, но и повышает эффективность хирургического лечения за счет полноценной реализации потенциальных возможностей хорошо кровоснабжаемого свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата.

Таким образом, совокупность всех отличительных признаков позволяет выполнить поставленную задачу.

Выполнение способа поясняется чертежами.

Фиг.1. Вид операционной раны после удаления патологически измененных тканей.

Фиг.2. Забран свободный реваскуляризируемый аутотрансплантат в виде двух комплексов тканей на единой сосудистой ножке.

Фиг.3. По краям дефекта костной ткани нанесены перфорационные отверстия. Выделены реципиентные сосуды.

Фиг.4. Через перфорационные отверстия и края собственной фасции по периметру дистальной части мышечного комплекса проведены нити. Дистальная часть мышечного комплекса свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата погружена в дефект костной ткани.

Фиг.5. Этап фиксации мышечной порции торакодорсального лоскута под мобилизованные кожно-фасциальные лоскуты краев дефекта мягких тканей.

Фиг.6. Кровообращение в аутотрансплантате восстановлено. Результат операции.

Способ осуществляют следующим образом: у больного с остеомиелитом длинной трубчатой кости и дефектом покровных тканей удаляют патологически измененные ткани. Мобилизуют реципиентные сосуды для наложения анастомозов с сосудами свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата. Забирают свободный реваскуляризируемый аутотрансплантат в виде двух комплексов тканей на единой сосудистой ножке. Один из комплексов забирают по размеру дефекта покровных тканей. Мышечный комплекс свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата забирают размером, соответствующим в дистальной части объему костного дефекта и длиной в проксимальной части, равной рассчитываемому расстоянию от уровня вхождения сосудистой ножки в ткани мышечного комплекса до глубины дефекта костной ткани с учетом планируемого расположения в реципиентной области забираемого комплекса для устранения дефекта покровных тканей. Донорскую рану ушивают. По краям дефекта костной ткани наносят перфорационные отверстия. Через перфорационные отверстия и края собственной фасции по периметру дистальной части мышечного комплекса проводят нити. Дистальную часть мышечного комплекса погружают в дефект костной ткани обратной стороной от поверхности, содержащей питающие сосуды, полностью заполняя полость дефекта костной ткани. Проведенные нити затягивают, фиксируя погруженную в дефект костной ткани дистальную часть мышечного комплекса. Другой комплекс свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата фиксируют по краям дефекта мягких тканей. Если для закрытия дефекта мягких тканей применяют кожно-мышечный комплекс тканей, по краям дефекта мягких тканей мобилизуют кожно-фасциальные лоскуты. Чрескожно под мобилизованные кожно-фасциальные лоскуты проводят нити с захватом края мышечной порции торакодорсального лоскута. Мышечную порцию фиксируют под мобилизованные кожно-фасциальные лоскуты краев дефекта мягких тканей.

Кровообращение в свободном реваскуляризируемом аутотрансплантате восстанавливают. Рану ушивают. Дренирование раны считаем обязательным. В зависимости от клинической ситуации дренирование возможно трубчатыми дренажами, выпускниками и в сочетании.

Клинический пример.

Больной Вандарьев С.А.., 36 лет. История болезни №26305032. Клинический диагноз: Обширный дефект мягких тканей левой голени. Хронический остеомиелит большеберцовой кости.

09.11.06. больному выполнена операция: Иссечение язвы левой голени, секвестрэктомия, пересадка свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата в виде двух комплексов тканей - торакодорсального лоскута на основе широчайшей мышцы спины и фрагмента передней зубчатой мышцы на единой сосудистой ножке в область дефекта, т.е. в ходе операции по предлагаемому нами способу удалены патологически измененные ткани в области остеомиелитического дефекта и дефекта покровных тканей. Через остеомиелитическую полость чрескостно проведен трубчатый дренаж. Выделены реципиентные сосуды для наложения анастомозов с сосудами свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата. Забран свободный реваскуляризируемый аутотрансплантат в виде двух комплексов тканей - торакодорсального лоскута на основе широчайшей мышцы спины и фрагмента передней зубчатой мышцы на единой сосудистой ножке. Торакодорсальный лоскут на основе широчайшей мышцы спины забран по размеру дефекта покровных тканей. Фрагмент зубчатой мышцы забран размером, соответствующим в дистальной части объему костного дефекта и длиной в проксимальной части, равной рассчитываемому расстоянию от уровня вхождения сосудистой ножки в ткани мышечного комплекса до глубины дефекта костной ткани с учетом планируемого расположения в реципиентной области свободного реваскуляризитруемого аутотрансплантата. Донорскую рану ушили. По краям дефекта костной ткани нанесли перфорационные отверстия. Через перфорационные отверстия и края собственной фасции по периметру дистальной части фрагмента зубчатой мышцы провели нити. Дистальную часть зубчатой мышцы погрузили в дефект костной ткани обратной стороной от поверхности, содержащей питающие сосуды, полностью заполняя полость дефекта костной ткани. Проведенные нити затянули, фиксируя погруженную в дефект костной ткани дистальную часть фрагмента зубчатой мышцы. По краям дефекта мягких тканей мобилизованы кожно-фасциальные лоскуты. Чрескожно под мобилизованные кожно-фасциальные лоскуты проведены нити с захватом края мышечной порции торакодорсального лоскута. Мышечная порция фиксирована под мобилизованными кожно-фасциальными лоскутами краев дефекта мягких тканей.

Кровообращение в свободном реваскуляризируемом аутотрансплантате восстановлено. Рана ушита. Рана дополнительно дренирована резиновыми выпускниками.

При наблюдении в течение 2 лет признаков рецидива хронического остеомиелита не выявлено. Конечность опороспособна. Трудоспособен.

Предложенный способ реализован в отделе восстановительной микрохирургии РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН у 5 больных и найдет широкое применение в клинической практике.

Использование предлагаемого способа лечения остеомиелита длинных трубчатых костей с дефектом покровных тканей позволяет:

1. Повысить эффективность хирургического лечения.

2. Уменьшить хирургический риск.

3. Сократить сроки лечения.

Способ лечения остеомиелита длинных трубчатых костей с дефектом покровных тканей, включающий удаление патологически измененных тканей, дренирование, забор свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата, устранение дефекта покровных тканей свободным реваскуляризируемым аутотрансплантатом, тампонаду дефекта костной ткани мышечной тканью аутотрансплантата, восстановление кровообращения в аутотрансплантате, отличающийся тем, что мышечный комплекс свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата забирают размером, соответствующим в дистальной части объему костного дефекта и длиной в проксимальной части, равной расстоянию от уровня вхождения сосудистой ножки в ткани мышечного комплекса до глубины дефекта костной ткани, по краям дефекта костной ткани наносят перфорационные отверстия, через перфорационные отверстия и края собственной фасции по периметру дистальной части мышечного комплекса проводят нити, дистальную часть мышечного комплекса погружают в дефект костной ткани обратной стороной от поверхности, содержащей питающие сосуды, полностью заполняя полость дефекта костной ткани, проведенные нити затягивают, фиксируя погруженную в дефект костной ткани дистальную часть мышечного комплекса, после чего устраняют дефект мягких тканей.