Способ медикаментозной коррекции нарушений центральной гемодинамики у больных онкологического профиля в раннем послеоперационном периоде
Владельцы патента RU 2477128:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (ГОУ ВПО РГМУ Росздрава) (RU)
Федеральное государственное учреждение "Российский научный центр рентгенорадиологии" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ФГУ "РНЦРР" Минздравсоцразвития России) (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и касается медикаментозной коррекции нарушений центральной гемодинамики у больных онкологического профиля в раннем послеоперационном периоде. Для этого определяют сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), давление наполнения левого желудочка (ДНЛЖ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), индекс механической работы левого желудочка (ИМРЛЖ), систолическое артериальное давление (АДс) и на основании определенных соотношений этих показателей у конкретного больного осуществляют индивидуально подобранную медикаментозную терапию. Способ обеспечивает снижение числа гемодинамических осложнений у данной группы больных за счет учета индивидуальных особенностей гемодинамики у конкретного больного. 5 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано для коррекции гемодинамических нарушений у пациентов в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде.
Вопрос адекватной своевременной коррекции нарушений центральной гемодинамики является одним из ключевых в лечении пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии. У онкологических больных в раннем послеоперационном периоде достаточно часто возникают гемодинамические нарушения функционального и органического характера, которые являются следствием операционной травмы, водно-электролитных и кислотно-щелочных расстройств, интоксикации и патологических процессов в результате основного заболевания, приводящие в действие все адаптационные механизмы сердечно-сосудистой системы. Общий результат лечения больного во многом зависит от правильной и своевременной оценки состояния системы кровообращения и адекватной коррекции возникающих нарушений.
Неоднократно проводились научные исследования, направленные на объективизацию оценки состояния центральной гемодинамики на основе синдромального подхода. Предпринимались попытки описать основные гемодинамические синдромы у разных категорий пациентов с использованием тех или иных наборов гемодинамических параметров и разработать формализованную схему их медикаментозной коррекции.
Г.И.Сидоренко и соавт. (Сидоренко Г.И., А.И.Павлова, В.Н.Гайдук, В.М.Альхимович, Т.А.Нечесова, И.Е.Атрощенко. Изменения мозговой и центральной гемодинамики под влиянием гипотензивного лечения у больных гипертонической болезнью с различными типами кровообращения. // Терапевтический архив. - 1986. - С.18-21) предложил для выбора вида гипотензивной терапии у больных с артериальной гипертензией выделять пять гемодинамических ситуаций на основе величин трех гемодинамических параметров: сердечного индекса (СИ), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ). Лечебное воздействие при гиперкинетическом типе кровообращения рекомендовалось направлять на снижение ударного объема сердца и числа сердечных сокращений. При гипокинетическом типе лечебное воздействие направляли на снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), так как сосудистый фактор является ведущим в повышении артериального давления у этой категории больных.
В данной схеме не были учтены величины таких важных параметров, как ударный индекс, частота сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, которые могли существенно изменить трактовку гемодинамической ситуации и терапевтическое воздействие в других группах пациентов, не страдающих артериальной гипертензией.
О.С.Мишарев и соавт. (1978) (Мишарев О.С., Васильцева А.П., Аринчин В.Н. и др. Нарушения гемодинамики у детей с гнойно-септическими заболеваниями // Здравоохранение Белоруссии. - 1978, №4. - С.9-12) разработали индивидуализированную схему медикаментозной терапии для коррекции гемодинамических ситуаций у детей с гнойно-септическими заболеваниями с использованием трех параметров: сердечного индекса (СИ), центрального венозного давления (ЦВД) и индекса общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС). Теоретически было постулировано, что каждый из этих параметров мог быть в пределах, выше или ниже нормы. Таким образом было выделено 27 возможных гемодинамических ситуаций, для которых были предложены соответствующие способы коррекции.
Результаты исследований этой группы ученых, на наш взгляд, имеют те же недостатки, что и схема Г.И.Сидоренко, а именно недостаточное число параметров сердечно-сосудистой системы, использованных для выделения существующих гемодинамических синдромов. Дальнейшее изучение в клинике показало, что большинство теоретически сформулированных гемодинамических ситуаций не имеет практического значения для лечебных целей, так как либо не встречаются вообще, либо наблюдаются крайне редко. Активные корригирующие мероприятия были показаны и проводились только в пяти гемодинамических ситуациях.
Наиболее близким к предлагаемому способу медикаментозной коррекции гемодинамических нарушений является способ, предложенный А.С.Долецким и соавт. в 1988 г. для детей в возрасте 3-14 лет после оперативных вмешательств (Долецкий А.С., Апухтина Т.Е., Тимошенко О.А. Варианты изменений гемодинамики после абдоминальных операций у детей. // Анестезиология и реаниматология. - 1988. №6. С.7-9.). Выделенные гемодинамические синдромы были основаны на пяти параметрах сердечно-сосудистой системы: минутном объеме сердца (МОС), ударном объеме (УО), частоте сердечных сокращений (ЧСС), общем периферическом сопротивлении (ОПС), центральном венозном давлении (ЦВД). Было выделено 8 гемодинамических ситуаций: патологическая гипердинамия; компенсаторная гипердинамия; истинная нормодинамия; переходная нормодинамия; недостаточность венозного притока; повышение ОПСС; циркуляторная декомпенсация; острая сердечная недостаточность. В соответствии с выявленным гемодинамическим вариантом определялась дифференцированная сердечно-сосудистая терапия.
Однако и предложенный А.С.Долецким способ не лишен недостатков. По сравнению с предыдущими исследованиями использование пяти названных параметров для оценки гемодинамики представляется более целесообразным, так как позволяет объективно оценить гемодинамический профиль больного и медикаментозно воздействовать на его параметры. Стоит отметить, что все используемые показатели являются абсолютными и не учитывают антропометрические данные конкретного пациента, более целесообразно использовать для оценки гемодинамики ударный индекс (УИ) и сердечный индекс (СИ), т.е. отношение показателя к площади поверхности тела (ППТ), нивелирующий индивидуальные антропометрические отличия пациентов.
При проведении коррегирующей терапии недостаточно внимание уделено «пограничным» типам гемодинамики, компенсаторной гипердинамии и переходной нормодинамии. Как отмечают сами исследователи, при компенсаторной гипердинамии основным проявлением адаптации являлась умеренная тахикардия, при переходной нормодинамии при том же уровне ЧСС отмечались снижение УО, повышение ОПС и тенденция к снижению механической эффективности сокращения сердца, что свидетельствовало о напряжении механизмов компенсации и возможности их срыва. Лечебная же тактика сводилась к обычной инфузионной терапии в объеме физиологических потребностей с возмещением патологических потерь, не учитывая высокую вероятность развития гемодинамических осложнений.
Задачей изобретения является повышение эффективности медикаментозной терапии нарушений центральной гемодинамики у реанимационных больных в раннем послеоперационном периоде.
Технический результат заключается в снижении числа гемодинамических осложнений у больных в раннем послеоперационном периоде, сокращении сроков их пребывания как в отделении интенсивной терапии, так и в клинике в целом.
Сущность изобретения состоит в следующем.
Способ медикаментозной коррекции нарушений центральной гемодинамики у больных онкологического профиля в раннем послеоперационном периоде определяют сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), давление наполнения левого желудочка (ДНЛЖ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), индекс механической работы левого желудочка (ИМРЛЖ), систолическое артериальное давление (АДс).
При нормальных значениях СИ, АДс, ИМРЛЖ, ОПСС, УИ и повышенном значении ДНЛЖ назначают препарат из группы сердечных гликозидов.
При нормальных значениях СИ, ДНЛЖ, ИМРЛЖ, ОПСС, повышенном значении АДс и сниженном УИ назначают препарат из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).
При нормальных значениях СИ, ДНЛЖ, ИМРЛЖ, УИ, повышенных значениях АДс и ОПСС назначают препарат из группы ингибиторов АПФ.
При нормальных значениях СИ, ДНЛЖ, ОПСС, УИ, повышенном значении АДс и сниженном ИМРЛЖ назначают препарат из группы ингибиторов АПФ.
При нормальном значении ДНЛЖ, нормальных или сниженных значениях УИ, ИМРЛЖ, АДс, нормальном или повышенном значении ОПСС и сниженном значении СИ назначают препарат из группы сердечных гликозидов.
При нормальном значении ДНЛЖ, нормальных или сниженных значениях УИ, ИМРЛЖ, АДс, нормальном значении ОПСС, сниженном значении СИ и повышении АДс назначают препарат из группы сердечных гликозидов и препарат из группы ингибиторов АПФ.
При нормальном значении АДс, нормальных или сниженных значениях УИ, ИМРЛЖ, нормальном или повышенном значении ОПСС, сниженном значении СИ и повышенном значении ДНЛЖ назначают препарат из группы сердечных гликозидов и препарат из группы ингибиторов фосфодиэстеразы (ФДЭ).
При нормальном значении АДс, нормальных или сниженных значениях УИ, ИМРЛЖ, нормальном значении ОПСС, сниженном значении СИ, повышенном значении ДНЛЖ и повышении АДс назначают препарат из группы сердечных гликозидов, препарат из группы ингибиторов ФДЭ и препарат из группы ингибиторов АПФ.
При нормальном значении ДНЛЖ, нормальных или сниженных значениях УИ, ИМРЛЖ, сниженном значении СИ и повышенных значениях ОПСС и АДс назначают препарат из группы сердечных гликозидов, препарат из группы ингибиторов АПФ и препарат из группы органических нитратов.
При нормальных или сниженных значениях УИ, ИМРЛЖ, сниженном значении СИ и повышенных значениях ОПСС, АДс и ДНЛЖ назначают препарат из группы сердечных гликозидов, препарат из группы ингибиторов ФДЭ, препарат из группы ингибиторов АПФ и препарат из группы органических нитратов.
При нормальных значениях СИ и ДНЛЖ, повышенном значении АДс и при наличии одного из следующих условий: повышение ИМРЛЖ, снижение ОПСС, повышение УИ назначают препарат из группы β-блокаторов или блокаторов медленных кальциевых каналов, а если при наличии указанных выше условий дополнительно повышено ДНЛЖ, к проводимой терапии добавляют препарат из группы ингибиторов ФДЭ.
При нормальных значениях АДс, ДНЛЖ, повышенном значении СИ при ЧСС свыше 110 уд/мин назначают препарат из группы β-блокаторов или блокаторов медленных кальциевых каналов, а при ЧСС ниже 60 уд/мин - препарат из группы М-холиноблокаторов.
При повышенном значении СИ, нормальном АДс и повышенном значении ДНЛЖ назначают препарат из группы ингибиторов ФДЭ, при этом если величина ЧСС превышает 110 уд/мин, дополнительно назначают препарат из группы β-блокаторов или блокаторов медленных кальциевых каналов, а если величина ЧСС ниже 60 уд/мин - препарат из группы М-холиноблокаторов.
При повышенных значениях СИ и АДс, нормальном значении ДНЛЖ при наличии послеоперационного болевого синдрома назначают препарат из группы наркотических анальгетиков, а при отсутствии послеоперационного болевого синдрома - дроперидол, при этом если величина ЧСС превышает 110 уд/мин, дополнительно назначают препарат из группы β-блокаторов или блокаторов медленных кальциевых каналов, а если величина ЧСС ниже 60 уд/мин - препарат из группы М-холиноблокаторов.
При повышении значений СИ, ДНЛЖ и АДс назначают препарат из группы ингибиторов ФДЭ, при этом при наличии послеоперационного болевого синдрома дополнительно назначают препарат из группы наркотических анальгетиков, а при отсутствии послеоперационного болевого синдрома - дроперидол, если величина ЧСС превышает 110 уд/мин, дополнительно назначают препарат из группы β-блокаторов или блокаторов медленных кальциевых каналов, а если величина ЧСС ниже 60 уд/мин - препарат из группы М-холиноблокаторов.
При снижении значений УИ и ОПСС назначают препарат из группы сердечных гликозидов, а при наличии указанных условий и снижении значения АДс - дополнительно сосудосуживающий или сосудосуживающие препараты.
Таким образом, у больных онкологического профиля в раннем послеоперационном периоде определяется тип кровообращения и проводится индивидуализированная сердечно-сосудистая терапия в зависимости от диагностированного у пациента типа гемодинамики.
В процессе анализа гемодинамических портретов для определения типа гемодинамики нами были отобраны 6 параметров, отражающих состояние различных физиологических звеньев сердечно-сосудистой системы. Насосная функция сердца характеризовалась величинами сердечного индекса (СИ), ударного индекса (УИ) и индекса механической работы левого желудочка (ИМРЛЖ). Преднагрузка оценивалась по величине давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ). Постнагрузка характеризовалась величиной общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и систолического артериального давления (АДс).
Регистрация параметров центральной гемодинамики проводилась на основе доступного неинвазивного метода тетраполярной реографии по Кубичеку. Использование метода импедансной кардиографии (реографии) для оценки величины гемодинамических параметров основано на регистрации пульсовых колебаний сопротивления живых тканей организма переменному току высокой частоты. При прохождении переменного тока через ткань полное сопротивление (импеданс) слагается из омического и емкостного компонентов. При высокочастотном переменном токе 40-100 кГц можно выделить из общего электрического сопротивления переменную составляющую, обусловленную пульсовыми колебаниями кровенаполнения. Выделение переменной составляющей, величина которой колеблется в пределах 0,5-1% импеданса исследуемого участка пациента, усиление, а также графическая или компьютерная регистрация ее - это сущность метода импедансной кардиографии.
Предложенная в 1966 г. W.G.Kubicek методика импедансной кардиографии сочетала в себе наиболее совершенную в техническом отношении систему регистрации и оригинальный способ графической экстраполяции для получения электрического эквивалента выброса. W.G.Kubicek предложил использовать четыре электрода и расположить их на голове, шее, у основания грудной клетки и на левой ноге (тетраполярная реография). При использовании тетраполярной методики участок исследования ограничивают парой измерительных электродов, а возникшее в них напряжение снимают с помощью другой пары электродов, расположенных кнаружи по отношению к первой (токовые). Впоследствии было доказано, что тетраполярная методика более точна, ибо до минимума снижается влияние контактного сопротивления и электродной поляризации. Это позволяет с высокой степенью точности измерить импеданс глубинных тканей. Кроме того, достаточно точно получаемые сведения о базисном импедансе позволяют дать количественную оценку основным гемодинамическим показателям ударному и минутному объемам кровообращения.
По комбинации этих шести параметров разработанный нами алгоритм синдромальной оценки состояния центральной гемодинамики пациента позволяет установить один из 12-ти типов кровообращения. Три из них: гипокинетический, нормокинетический и гиперкинетический традиционно разделяются по величине СИ. Нами были выделены два переходных типа кровообращения: формирующийся гипокинетический и формирующийся гиперкинетический, которые определяются при нормальной величине СИ по отклонению от нормального диапазона величины УИ. Шесть типов кровообращения определяются на основании комбинации параметров пред- и постнагрузки при гипокинетическом и гиперкинетическом типе гемодинамики. Еще один тип кровообращения, характеризующийся одновременным снижением УИ и ОПСС, получил название смешанный нестабильный.
В качестве нормальных значений гемодинамических параметров мы использовали диапазоны, рекомендованные авторами метода их регистрации:
| СИ | 2,2-4,0 л/мин/м2 |
| УИ | 35-55 мл/уд/м2 |
| АДс | 90-140 мм рт.ст. |
| ИМРЛЖ | 3,0-5,5 кг·м/мин/м2 |
| ДНЛЖ | 12-20 мм рт.ст. |
| ОПСС | 1200-2000 дин·сек/см5 |
Двенадцать типов кровообращения у онкологических больных в раннем послеоперационном периоде определяются на основе следующих сочетаний гемодинамических параметров:
1) Нормокинетический тип - СИ, УИ, ДНЛЖ, ОПСС - норма, ИМРЛЖ - норма или ниже нормы.
2) Формирующийся гипокинетический тип - СИ - норма, УИ - ниже нормы, или ИМРЛЖ ниже нормы, или ДНЛЖ - выше нормы, или ОПСС - выше нормы.
3) Гипокинетический тип - СИ - ниже нормы, УИ - норма или ниже нормы, ДНЛЖ - норма, ОПСС - норма или выше нормы, ИМРЛЖ - норма или ниже нормы, АДс - норма или ниже нормы.
4) Гипокинетический тип с повышенной преднагрузкой - СИ - ниже нормы, УИ - норма или ниже нормы, ДНЛЖ - выше нормы, ОПСС - норма или выше нормы, ИМРЛЖ - норма или ниже нормы, АДс - норма или ниже нормы.
5) Гипокинетический тип с повышенной постнагрузкой - СИ - ниже нормы, УИ - норма или ниже нормы, ДНЛЖ - норма, ОПСС - выше нормы, ИМРЛЖ - норма или ниже нормы, АДс - выше нормы.
6) Гипокинетический тип с повышенной пред- и постнагрузкой - СИ - ниже нормы, УИ - норма или ниже нормы, ДНЛЖ - выше нормы, ОПСС - выше нормы, ИМРЛЖ - норма или ниже нормы, АДс - выше нормы.
7) Смешанный нестабильный тип - совместное снижение УИ и ОПСС ниже нормы.
8) Формирующийся гиперкинетический тип - СИ - норма, УИ - выше нормы или ИМРЛЖ - выше нормы или ОПСС - ниже нормы.
9) Гиперкинетический тип - СИ - выше нормы, АДс - норма, ДНЛЖ - норма.
10) Гиперкинетический тип с повышенной преднагрузкой - СИ - выше нормы, АДс - норма, ДНЛЖ - выше нормы.
11) Гиперкинетический тип с повышенной постнагрузкой - СИ - выше нормы, АДс - выше нормы, ДНЛЖ - норма.
12) Гиперкинетический тип с повышенной пред- и постнагрузкой - СИ - выше нормы, АДс - выше нормы, ДНЛЖ - выше нормы.
После определения типа центральной гемодинамики в соответствии с разработанной нами схемой медикаментозной коррекции производится назначение сердечно-сосудистой терапии:
1) Нормокинетический тип медикаментозной коррекции не требует, рекомендовано наблюдение за параметрами ЦГД.
2) Формирующийся гипокинетический тип - коррекция требуется при повышении давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ), применяются препараты из группы сердечных гликозидов; при повышении артериального давления применяются препараты из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).
3) Гипокинетический тип - основными корректирующими препаратами являются препараты из группы сердечных гликозидов; при повышении артериального давления применяются препараты из группы ингибиторов АПФ.
4) Гипокинетический тип с повышенной преднагрузкой - основными корректирующими препаратами являются препараты из группы сердечных гликозидов в комбинации с препаратами из группы ингибиторов фосфодиэстеразы (ФДЭ); при повышении артериального давления применяются препараты из группы ингибиторов АПФ.
5) Гипокинетический тип с повышенной постнагрузкой - основными корректирующими препаратами являются препараты из группы сердечных гликозидов в комбинации с препаратами из группы ингибиторов АПФ и органическими нитратами.
6) Гипокинетический тип с повышенной пред- и постнагрузкой - основными корректирующими препаратами являются препараты из группы сердечных гликозидов в комбинации с препаратами из групп ингибиторов ФДЭ, ингибиторов АПФ и органическими нитратами.
7) Смешанный нестабильный тип - проводили комплексная терапия сердечно-сосудистой недостаточности по общепринятой схеме с ограничением объема инфузии и назначением препаратов из группы сердечных гликозидов, а при наличии снижения величины АДс добавляются сосудосуживающие препараты.
8) Формирующийся гиперкинетический тип - коррекция требуется при повышении артериального давления, применяются препараты из группы β-блокаторов или блокаторов медленных кальциевых каналов; при повышении давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ), применяются препараты из группы ингибиторов ФДЭ.
9) Гиперкинетический тип - коррекция требуется при увеличении ЧСС более 110 уд/мин, применяются препараты из группы β-блокаторов или блокаторов медленных кальциевых каналов; при снижении ЧСС менее 60 уд/мин применяются препараты из группы М-холиноблокаторов.
10) Гиперкинетический тип с повышенной преднагрузкой - основными корректирующими препаратами являются препараты из группы ингибиторов ФДЭ; при увеличении ЧСС более 110 уд/мин применяются препараты из группы β-блокаторов или блокаторов медленных кальциевых каналов; при снижении ЧСС менее 60 уд/мин применяются препараты из группы М-холиноблокаторов.
11) Гиперкинетический тип с повышенной постнагрузкой - коррекция требуется при увеличении ЧСС более 110 уд/мин, применяются препараты из группы β-блокаторов или блокаторов медленных кальциевых каналов; при снижении ЧСС менее 60 уд/мин применяются препараты из группы М-холиноблокаторов, при наличии послеоперационного болевого синдрома назначаются препараты из группы наркотических анальгетиков, а при отсутствии послеоперационного болевого синдрома назначается дроперидол.
12) Гиперкинетический тип с повышенной пред- и постнагрузкой - основными корректирующими препаратами являются препараты из группы ингибиторов ФДЭ; при увеличении ЧСС более 110 уд/мин применяются препараты из группы β-блокаторов или блокаторов медленных кальциевых каналов; при снижении ЧСС менее 60 уд/мин применяются препараты из группы М-холиноблокаторов, при наличии послеоперационного болевого синдрома назначаются препараты из группы наркотических анальгетиков, а при отсутствии послеоперационного болевого синдрома назначается дроперидол.
В процессе реализации медикаментозной терапии применяются только препараты, прошедшие клинические испытания и соответствующие требованиям, предъявляемым к препаратам, разрешенным к применению на территории РФ.
Изобретение осуществляется следующим образом:
1. Производят регистрацию центральной реограммы методом тетраполярной реографии по Кубичеку, например, с помощью реографического комплекса «МЕДАСС» РПКА-2-01.
2. По центральной реограмме, например, с помощью программы для ЭВМ производят автоматический расчет гемодинамических параметров пациента.
3. Полученные результаты вводят в базу данных информационной системы отделения реанимации и интенсивной терапии, в рамках которой разработан и реализован модуль оценки состояния центральной гемодинамики, содержащий формулировку синдромального заключения с указанием одного из двенадцати типов кровообращения.
4. На основании полученного синдромального заключения врач назначает сердечно-сосудистую терапию в соответствии с разработанной схемой.
Осуществление способа лечения показано на следующих примерах:
Пример 1
Больной Ш., 52 года.
Диагноз: рак желудка. Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь 2 ст.
В плановом порядке пациенту была выполнена лапаротомия, гастрэктомия. На 1-е сутки после операции при измерении параметров центральной гемодинамики методом тетраполярной реографии по Кубичеку зарегистрирован формирующийся гипокинетический тип гемодинамики, характеризующийся повышением АДс до 156 мм рт.ст и ДНЛЖ до 21,9 мм рт.ст. В соответствии со схемой медикаментозной коррекции больному была назначена сердечно-сосудистая терапия препаратом с положительным инотропным эффектом (строфантин 1.0 2 р/д в/в) и ингибитором АПФ (энап 1.0 2 р/д в/в). На 2-е сутки зарегистрирована положительная динамика в виде снижения показателей АДс и ДНЛЖ, терапия продолжена в прежнем объеме. На 4-е сутки показатели АДс и ДНЛЖ в пределах нормы, зарегистрирован нормокинетический тип гемодинамики. Терапия прекращена. На 6-е сутки больной переведен из отделения интенсивной терапии в удовлетворительном состоянии.
Пример 2.
Больной С., 48 лет.
Диагноз: периферический с централизацией рак верхней доли левого легкого. Сопутствующая патология: хр. бронхит, ИБС: кардиосклероз, гипертоническая болезнь 1 ст.
Выполнена расширенная пневмонэктомия. Через 40 минут после начала операции у пациента была отмечена асистолия, проводился прямой массаж сердца. На 1-е сутки после операции при измерении параметров центральной гемодинамики методом тетраполярной реографии по Кубичеку зарегистрирован гипокинетический с повышенной пред- и постнагрузкой тип гемодинамики, характеризующийся повышением АДс до 153 мм рт.ст, ДНЛЖ до 20,9 мм рт.ст. и ОПСС до 3457 дин·с/с5, снижением УИ до 16 мл/м2, СИ до 1,33 л/мин·м2. В соответствии со схемой больному была назначена сердечно-сосудистая терапия препаратом с положительным инотропным эффектом (строфантин 1.0 2 р/д в/в), ингибитором АПФ (энап 1.0 2 р/д в/в), ингибитором ФДЭ (эуфиллин 5.0 3 р/д в/в) и органическим нитратом (перлинганит в дозе 1,5 мг/ч на сутки). На 2-е сутки зарегистрирована положительная динамика в виде снижения показателей АДс, ДНЛЖ и ОПСС, увеличения СИ и УИ. Терапия продолжена в прежнем объеме. На 4-е сутки показатели АДс и ОПСС в пределах нормы, ДНЛЖ остается увеличенным до 20,4 мм рт.ст., СИ и УИ в пределах нормы. Зарегистрирован формирующийся гипокинетический тип гемодинамики. В соответствии со схемой больному была продолжена терапия препаратом с положительным инотропным эффектом (строфантин 1.0 2 р/д в/в). На 6-е сутки показатели ДНЛЖ в пределах нормы, незначительно снижен УИ, зарегистрирован формирующийся гипокинетический тип гемодинамики, не требующий коррекции. Терапия прекращена. На 7-е сутки больной переведен из отделения интенсивной терапии в удовлетворительном состоянии.
Пример 3.
Больная Л., 69 лет.
Диагноз: рак желудка. Сопутствующая патология: ИБС: ПИКС (инфаркт миокарда 1995 г.), гипертоническая болезнь 3 ст.
Выполнена субтотальная резекция желудка. На 1-е сутки после операции при измерении параметров центральной гемодинамики методом тетраполярной реографии по Кубичеку зарегистрирован гипокинетический тип гемодинамики, характеризующийся повышением ОПСС до 2489 дин·с/с5, снижением УИ до 23,8 мл/м2, СИ до 1,92 л/мин·м2. В соответствии со схемой больной была назначена сердечно-сосудистая терапия препаратом с положительным инотропным эффектом (строфантин 1.0 2 р/д в/в). На 2-е сутки зарегистрирована положительная динамика в виде увеличения СИ до 1,98 л/мин·м2 и УИ до 25,7 мл/м2. Терапия продолжена в прежнем объеме. На 3-е сутки показатели СИ и УИ увеличились до 2,07 л/мин·м2 и 27,6 мл/м2 соответственно. Терапия продолжена в прежнем объеме. На 5-е сутки показатель СИ в пределах нормы, незначительно снижен УИ, зарегистрирован формирующийся гипокинетический тип гемодинамики, не требующий коррекции. Терапия прекращена. На 7-е сутки больная переведена из отделения интенсивной терапии в удовлетворительном состоянии
Пример 4.
Больная П., 70 лет.
Диагноз: рак нижней доли левого легкого. Сопутствующая патология: ИБС: атеросклероз, гипертоническая болезнь 2 ст.
Выполнена нижняя лобэктомия. На 1-е сутки после операции при измерении параметров центральной гемодинамики методом тетраполярной реографии по Кубичеку зарегистрирован гипокинетический с повышенной постнагрузкой тип гемодинамики, характеризующийся повышением АДс до 173 мм рт.ст. и ОПСС до 4146 дин·с/с5, снижением УИ до 15 мл/м2, СИ до 1,33 л/мин·м2. В соответствии со схемой больной была назначена сердечно-сосудистая терапия препаратом с положительным инотропным эффектом (строфантин 1.0 2 р/д в/в), ингибитором АПФ (энап 1.0 2 р/д в/в) и органическим нитратом (сустак форте 6,4 мг 2 р/д). На 2-е сутки зарегистрирована положительная динамика в виде снижения показателей АДс и ОПСС, увеличения СИ и УИ. Терапия продолжена в прежнем объеме. На 4-е сутки показатели АДс увеличены до 160 мм рт.ст., ОПСС в пределах нормы, УИ незначительно снижен. Зарегистрирован формирующийся гипокинетический тип гемодинамики. В соответствии со схемой больной была продолжена терапия препаратом из группы ингибиторов АПФ (энап 1.0 2 р/д в/в). На 6-е сутки показатели АДс в пределах нормы, незначительно снижен УИ, зарегистрирован формирующийся гипокинетический тип гемодинамики, не требующий коррекции. Терапия прекращена. На 8-е сутки больная переведена из отделения интенсивной терапии в удовлетворительном состоянии.
Пример 5.
Больной Л., 56 лет.
Диагноз: рак нижней доли левого легкого. Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь 2 ст.
Выполнена пневмонэктомия. На 1-е сутки после операции при измерении параметров центральной гемодинамики методом тетраполярной реографии по Кубичеку зарегистрирован гипокинетический с повышенной преднагрузкой тип гемодинамики, характеризующийся повышением ДНЛЖ до 26,6 мм рт.ст. и ОПСС до 3342 дин·с/с5, снижением УИ до 11,9 мл/м2, СИ до 1,19 л/мин·м2. В соответствии со схемой больному была назначена сердечно-сосудистая терапия препаратом с положительным инотропным эффектом (строфантин 1.0 2 р/д в/в) и ингибитором ФДЭ (эуфиллин 5.0 3 р/д в/в). На 2-е сутки зарегистрировано незначительное снижение показателя ОПСС, увеличение АДс до 141 мм рт.ст, ДНЛЖ до 30,6 мм рт.ст., незначительное увеличение СИ и УИ. Зарегистрирован гипокинетический с повышенной пред- и постнагрузкой тип гемодинамики. В соответствии со схемой к проводимой терапии добавлены препараты из групп ингибиторов АПФ (энап 1.0 2 р/д в/в) и органических нитратов (перлинганит в дозе 1,5 мг/ч на сутки). На 3-и сутки показатели АДс 145 мм рт.ст, положительная динамика в виде снижения ОПСС до 2627 дин·с/с5, ДНЛЖ до 23,1 мм рт.ст., увеличения СИ до 1,76 л/мин·м2 и УИ до 27,5 мл/м2. Зарегистрирован гипокинетический с повышенной пред- и постнагрузкой тип гемодинамики. Терапия продолжена в прежнем объеме. На 6-е сутки показатели ДНЛЖ, ОПСС и АДс в пределах нормы, СИ и УИ незначительно снижены. Зарегистрирован гипокинетический тип гемодинамики. В соответствии со схемой больному была назначена терапия препаратом с положительным инотропным эффектом (строфантин 1.0 2 р/д в/в). На 7-е сутки СИ в норме, незначительно снижен УИ, зарегистрирован формирующийся гипокинетический тип гемодинамики, не требующий коррекции. Терапия прекращена. На 8-е сутки больной переведен из отделения интенсивной терапии в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, за период с 2005 по 2009 год на базе отделения анестезиологии и реанимации хирургического отдела ФГУ «РНЦРР» по предлагаемой схеме, в раннем послеоперационном периоде было проведено лечение у 144 пациентов, получавших хирургическое лечение по поводу онкологических заболеваний. Ни в одном случае нами не было отмечено гемодинамических осложнений, в том числе инфаркта миокарда, нарушений сердечного ритма, выраженной гипотонии.
Способ медикаментозной коррекции нарушений центральной гемодинамики у больных онкологического профиля в раннем послеоперационном периоде, отличающийся тем, что определяют сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), давление наполнения левого желудочка (ДНЛЖ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), индекс механической работы левого желудочка (ИМРЛЖ), систолическое артериальное давление (АДс) и
при нормальных значениях СИ, АДс, ИМРЛЖ, ОПСС, УИ и повышенном значении ДНЛЖ назначают препарат из группы сердечных гликозидов;
при нормальных значениях СИ, ДНЛЖ, ИМРЛЖ, ОПСС, повышенном значении АДс и сниженном УИ назначают препарат из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ);
при нормальных значениях СИ, ДНЛЖ, ИМРЛЖ, УИ, повышенных значениях АДс и ОПСС назначают препарат из группы ингибиторов АПФ;
при нормальных значениях СИ, ДНЛЖ, ОПСС, УИ, повышенном значении АДс и сниженном ИМРЛЖ назначают препарат из группы ингибиторов АПФ;
при нормальном значении ДНЛЖ, нормальных или сниженных значениях УИ, ИМРЛЖ, АДс, нормальном или повышенном значении ОПСС и сниженном значении СИ назначают препарат из группы сердечных гликозидов;
при нормальном значении ДНЛЖ, нормальных или сниженных значениях УИ, ИМРЛЖ, АДс, нормальном значении ОПСС, сниженном значении СИ и повышении АДс назначают препарат из группы сердечных гликозидов, и препарат из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ);
при нормальном значении АДс, нормальных или сниженных значениях УИ, ИМРЛЖ, нормальном или повышенном значении ОПСС, сниженном значении СИ и повышенном значении ДНЛЖ назначают препарат из группы сердечных гликозидов и препарат из группы ингибиторов фосфодиэстеразы (ФДЭ);
при нормальном значении АДс, нормальных или сниженных значениях УИ, ИМРЛЖ, нормальном значении ОПСС, сниженном значении СИ, повышенном значении ДНЛЖ и повышении АДс назначают препарат из группы сердечных гликозидов, препарат из группы ингибиторов ФДЭ и препарат из группы ингибиторов АПФ;
при нормальном значении ДНЛЖ, нормальных или сниженных значениях УИ, ИМРЛЖ, сниженном значении СИ и повышенных значениях ОПСС и АДс назначают препарат из группы сердечных гликозидов, препарат из группы ингибиторов АПФ и препарат из группы органических нитратов;
при нормальных или сниженных значениях УИ, ИМРЛЖ, сниженном значении СИ и повышенных значениях ОПСС, АДс и ДНЛЖ назначают препарат из группы сердечных гликозидов, препарат из группы ингибиторов ФДЭ, препарат из группы ингибиторов АПФ и препарат из группы органических нитратов;
при нормальных значениях СИ и ДНЛЖ, повышенном значении АДс и при наличии одного из следующих условий: повышение ИМРЛЖ, снижение ОПСС, повышение УИ назначают препарат из группы β-блокаторов или блокаторов медленных кальциевых каналов, а если при наличии указанных выше условий дополнительно повышено ДНЛЖ - к проводимой терапии добавляют препарат из группы ингибиторов ФДЭ;
при нормальных значениях АДс, ДНЛЖ, повышенном значении СИ при ЧСС свыше 110 уд/мин назначают препарат из группы β-блокаторов или блокаторов медленных кальциевых каналов, а при ЧСС ниже 60 уд/мин - препарат из группы М-холиноблокаторов;
при повышенном значении СИ, нормальном АДс и повышенном значении ДНЛЖ назначают препарат из группы ингибиторов ФДЭ, при этом если величина ЧСС превышает 110 уд/мин, дополнительно назначают препарат из группы β-блокаторов или блокаторов медленных кальциевых каналов, а если величина ЧСС ниже 60 уд/мин - препарат из группы М-холиноблокаторов;
при повышенных значениях СИ и АДс, нормальном значении ДНЛЖ при наличии послеоперационного болевого синдрома назначают препарат из группы наркотических анальгетиков, а при отсутствии послеоперационного болевого синдрома - дроперидол, при этом если величина ЧСС превышает 110 уд/мин, дополнительно назначают препарат из группы β-блокаторов или блокаторов медленных кальциевых каналов, а если величина ЧСС ниже 60 уд/мин - препарат из группы М-холиноблокаторов;
при повышении значений СИ, ДНЛЖ и АДс назначают препарат из группы ингибиторов ФДЭ, при этом при наличии послеоперационного болевого синдрома дополнительно назначают препарат из группы наркотических анальгетиков, а при отсутствии послеоперационного болевого синдрома - дроперидол, если величина ЧСС превышает 110 уд/мин дополнительно назначают препарат из группы β-блокаторов или блокаторов медленных кальциевых каналов, а если величина ЧСС ниже 60 уд/мин - препарат из группы М-холиноблокаторов;
при снижении значений УИ и ОПСС назначают препарат из группы сердечных гликозидов, а при наличии указанных условий и снижении значения АДс - дополнительно сосудосуживающий или сосудосуживающие препараты.
