Способ формирования конце-бокового пищеводно-желудочного анастомоза после проксимальной резекции желудка



Способ формирования конце-бокового пищеводно-желудочного анастомоза после проксимальной резекции желудка
Способ формирования конце-бокового пищеводно-желудочного анастомоза после проксимальной резекции желудка
Способ формирования конце-бокового пищеводно-желудочного анастомоза после проксимальной резекции желудка
Способ формирования конце-бокового пищеводно-желудочного анастомоза после проксимальной резекции желудка
Способ формирования конце-бокового пищеводно-желудочного анастомоза после проксимальной резекции желудка
Способ формирования конце-бокового пищеводно-желудочного анастомоза после проксимальной резекции желудка

 


Владельцы патента RU 2535075:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Оренбургская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации /ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России/ (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Формируют конце-боковой пищеводно-желудочный анастомоз после проксимальной резекции желудка. На задней стенке культи желудка выполняют поперечный линейный разрез. Выпячивают и выводят стенку желудка в отверстие его культи. Через серозный канал протягивают культю пищевода. Формируют соустье микрохирургическим однорядным непрерывным подслизисто-мышечно-серозным швом на желудке и адвентициально-мышечно-подслизистым швом на пищеводе. В основании созданного инвагината длиной в 1-1,5 см фиксируют пищевод к стенке желудка четырьмя серозно-мышечными и адвентициально-мышечными швами. Культю желудка ушивают двурядным непрерывным микрохирургическим швом. Способ позволяет формировать в эксперименте пищеводно-желудочный анастомоз, обладающий одновременно сфинктерными и клапанными свойствами за счет инвагинации анастомоз в просвет желудка. 2 пр., 6 ил.

 

Изобретение относится к медицине, в частности, к экспериментальной и клинической хирургии, онкологии, и может быть использовано при лечении заболеваний пищевода и кардии желудка, требующих выполнения их резекции с созданием пищеводно-желудочного анастомоза.

Результаты оперативных вмешательств на пищеводе и кардии желудка, заканчивающихся созданием пищеводно-желудочных или пищеводно-кишечных анастомозов нельзя считать удовлетворительными, доля осложнений как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде велика и они многообразны. Среди осложнений наиболее грозными являются: несостоятельность анастомозов 10-20%, развитие анастомозитов с исходом в рубцовое сужение соустья 20-40%, рефлюкс - эзофагит 80% (Петерсон Б.Е., 1962; Ванцян Э.Н., 1978; Черноусов А.Ф., 1991; Мустафин Р.Д., 1996; Карякин А.Н., 1997; Бакиров А.А., 2001; Мирошников Б.И., 2004; Wang L.S., 1992; McLarty A.J, 1997; Bolton J.S, 1998; Dudhat S.B, 1998; Bisgard Т., 1999).

В проблемной статье журнала «Вестник Российской АМН», 2007 г., академик М.И. Давыдов считает, несмотря на то, что основной целью хирургического лечения онкологических заболеваний является выполнение адекватного объема вмешательства, любая операция должна носить функциональный характер, обеспечивая полноценную реабилитацию пациентов и высокое качество жизни. Важнейшим слагаемым функциональных операций на пищеводе остается выбор метода формирования соустья с созданием арефлюксных анастомозов, обеспечивающих нормальное качество жизни больных. Формирование пищеводного соустья - один из самых ответственных моментов в хирургии пищевода, нередко определяющий успех всего лечения. Создание функционально полноценного анастомоза с минимальным числом послеоперационных осложнений до сих пор остаются актуальнейшим вопросом хирургии пищевода.

Предложенные рядом авторов (Цацаниди К.Н., 1962; Кролевец И.П., 1996; Булынин В.И., 1997; Попович А.Ю., 1997; Давыдов М.И., 1998; Маслов В.И., 2002; Мирошников Б.И., 2004 и др.) различные способы наложения инвагинационных пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных соустий не решают проблему рефлюкс-эзофагита, т.к. выполняются с использованием традиционной макроскопической техники, при которой нарушаются взаимоотношения слоев пищевода и желудка в анастомозе, соустья заживают вторичным натяжением с образованием ригидного соединительнотканного кольца, что ведет к функциональной неполноценности анастомозов, даже если в конструкции были заложены сфинктерные свойства.

Уровень техники

Известно авторское свидетельство №632350 (авторы Черноусов А.Ф., Странадко Е.Ф., Вашакмадзе Л.А.). Этот способ описан авторами в журнале «Хирургия» - 1978. - №10. - С.114-119.

В работе приведены данные по применению микрохирургической техники при формировании пищеводно-желудочного анастомоза в эксперименте на собаках, а затем и клинике. Предлагаемый авторами способ состоит в том, что после резекции пищевода, соустье с желудком формировали отдельными узловыми швами с раздельным сшиванием слизисто-подслизистого и адвентициально-мышечного (или серозно-мышечного) слоев. Внутренний ряд швов накладывали синтетической нитью из полистерола 5/0 на круглой атравматической игле фирмы «Ethicon» под контролем операционного бинокулярного микроскопа при увеличении в 5 раз. При этом пользовались микрохирургическим инструментарием. При наложении первого внутреннего ряда швов иглой подхватывали слизисто-подслизистый слой пищевода, отступя от края среза на 2-2,5 мм, проводили иглу по подслизистому слою и только у края среза подхватывали слизистую оболочку. Все узлы, кроме последнего, завязывали со стороны просвета. Последний шов накладывали П-образно в подслизистом слое.

При завязывании последнего узла добивались тесного соприкосновения подслизистого слоя и слизистой оболочки. Второй ряд швов на мышечную оболочку пищевода и серозно-мышечную оболочку желудка накладывали синтетической нитью из полистерола 4/0 без применения микрохирургической техники. Недостатками способа являются следующие. При формировании внутреннего ряда швов авторы одновременно прошивают подслизистую основу и слизистую оболочку с завязыванием узлов внутри просвета анастомоза. При этом способе вокруг швов образуется раневой канал, сообщающийся с просветом пищевода и желудка, что приводит к проникновению микрофлоры в зону швов, развитию воспаления и заживление соустья вторичным натяжением. Авторами используется двухрядный шов, с раздельным сшиванием слизисто-подслизистого и мышечного (или серозно-мышечного) слоев с последующим укрытием зоны анастомоза дном желудка либо лоскутом диафрагмы. Техническая трудоемкость при данном способе формирования пищеводно-желудочного соустья приводит к повышенной травматизации, ишемии зоны анастомоза вследствие нарушения кровообращения и иннервации, а также увеличивает время операции. Значительная толщина применяемых нитей, нарушение асептичности шва за счет прошивания слизистого слоя, несоблюдение адаптации слоев не позволяет считать в полной мере предложенный способ микрохирургическим. Учитывая среднюю толщину подслизистой основы 0,3 мм, диаметр применяемых нитей первого (5/0) и второго (4/0) ряда швов, завязывание узлов внутри просвета при сшивании внутреннего ряда шва, приводит к повышенной травме и нарушению адаптации слоев стенки, развитию анастомозита с избыточным образованием рубцовой ткани, которое приводит к функциональной недостаточности анастомоза и желудочно-пищеводному рефлюксу.

Существуют различные способы наложения арефлюксных пищеводно-желудочных анастомозов. Представляется возможным разделить их на клапанные и сфинктерные.

Сфинктерным способом пищеводно-желудочного анастомоза является способ Беюнока-Дамбаева (Патент РФ №2235510 «Способ формирования пищеводно-желудочного анастомоза». Беюнок А.Е., Дамбаев Г.Ц., 2002 г.). При этом формируется арефлюксный пищеводно-желудочный анастомоз путем выделения абдоминального отдела пищевода через верхне-срединную лапаротомию, наложения двух рядов швов между нижним краем сформированного жома и дном желудка и формированием ивагинационного клапана, отличающийся тем, что, отступив 10 мм от кардиального жома желудка, формируют мышечный жом путем циркулярного рассечения адвентициального и мышечного слоев шириной 15-20 мм без вскрытия просвета пищевода, которые затем заворачивают кверху и свободным краем подшивают к мышечной оболочке пищевода, формируют клапан путем инвагинации избытка слизистого-подслизистого слоев пищевода в просвет желудка в виде дупликатуры после наложения двухрядных узловых швов между нижним краем сформированного жома и дном желудка.

Недостатки способа вытекают из особенностей техники создания анастомоза. Формирование мышечного жома из серозно-мышечного футляра желудка и инвагината слизисто-подслизистых футляров желудка и пищевода осуществляется за счет естественного смещения футляров. Особенности естественной сократимости футляров пищевода препятствуют формированию сколько-нибудь значительного запаса тканей. Незначительная длина инвагината слизисто-подслизистого футляра с отсутствием каркасности и малой толщиной его стенок не позволяет выполнять клапанные функции. Представляется недостаточным объем мышечного жома из-за малого объема мобилизованных мышечных тканей. Способ не предусматривает резекции желудка и пищевода и применим при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Ограниченные сфинктерные свойства анастомоза не позволяют его использование при резекциях желудка и пищевода.

Сфинктерными свойствами обладает способ наложения пищеводно-желудочного анастомоза, предложенный Горшеневым А.Н. с соавторами (Патент РФ №2290103 «Способ формирования пищеводно-тонкокишечного и пищеводно-желудочного анастомоза». Горшенев А.Н., Чичеватов Д.А., Кавайкин А.Г.). Способ предусматривает формирование муфтообразного пищеводно-тонкокишечного или пищеводно-желудочного анастомоза, отличающийся тем, что формируют муфту серозно-мышечными швами снизу вверх, при этом все швы, захватывающие стенку пищевода, находятся ниже верхнего края муфты. Недостатком способа следует считать применение общехирургических серозно-мышечных швов, которые создают мышечную муфту небольших размеров с ограниченными сфинктерными свойствами.

Прототипом является клапанный способ формирования пищеводно-желудочного анастомоза Варенникова А.И. (Патент РФ №2206279 «Способ формирования пищеводно-желудочного анастомоза», автор Варенников А.И., 2000 г.) путем инвагинации пищевода и края культи желудка в ее просвет ниже уровня шва, отличающийся тем, что вначале сшивают П-образными швами задние стенки пищевода и культи желудка, отступая 2,6-3,5 см от края резекции, кроме того, сшивают слизистые пищевода и культи желудка по периметру «конец в конец», после чего производят их инвагинацию и укрепление передней стенки анастомоза накладыванием серозно-мышечных швов.

Преимуществом этого способа является формирование искусственного клапана между пищеводом и желудком (типа чернильницы-непроливайки), препятствующего забросу содержимого желудка в пищевод, а также предотвращающего развитие несостоятельности и рубцевания анастомоза.

Недостатками способа является отсутствие сфинктерных свойств анастомоза. Созданная трубка осуществляет пассивное пропускание пищевых масс и при растяжении желудочной стенки за счет восстановления объема желудка после операции возможна функциональная несостоятельность соустья в виде желудочно-пищеводного рефлюкса. Также сама трубка может препятствовать прохождению пищи при ее отклонении или закупорке пищевым комком из-за снижения перистальтических возможностей. Применение П-образных швов, отказ от послойного сшивания стенок желудка и пищевода, прецензионной и микрохирургической техники является условием для образования рубцовых деформаций анастомоза и нарушения регенерации тканей.

Задача изобретения - создание микрохирургического сфинктерно-клапанного антирефлюксного пищеводно-желудочного анастомоза.

Новизна изобретения заключается в том, что формируют пищеводно-желудочный анастомоз, который обладает одновременно сфинктерным и клапанным свойствами.

Раскрытие изобретения заключается в том, что на задней стенке культи желудка выполняют поперечный линейный разрез, максимально сохраняющий продольную мускулатуру, формируют соустье путем наложения микрохирургического однорядного непрерывного подслизисто-мышечно-серозного шва на желудке и адвентициально-мышечно-подслизистого шва на пищеводе, в основании созданного инвагината длинной в 1-1,5 см фиксируют пищевод к стенке желудка четырьмя серозно-мышечными и адвентициально-мышечными швами, культю желудка ушивают двухрядным непрерывным микрохирургическим швом.

Технический результат достигается тем, что создается функционально эффективный клапанный механизм путем формирования протяженного пищеводно-желудочного инвагината в просвете желудка и создается мышечный сфинктер за счет разнонаправленного мышечного футляра желудка и продольной мускулатуры пищевода, а также улучшается послеоперационное заживление пищеводно-желудочного анастомоза путем применения микрохирургической техники сшивания. Поперечное линейное рассечение задней стенки желудка с сохранением циркулярного слоя мышц усиливает клапанную функцию соустья. Созданный инвагинированный протяженный анастомоз на основе микрохирургической техники сшивания не обладает ригидностью из-за отсутствия рубцовых изменений и способен выполнять пассивную клапанную функцию. Сформированный сложный мышечный сфинктер на протяжении всего инвагината из-за конструктивных особенностей строения мышечных стенок желудка и пищевода обеспечивает активное участие анастомоза в однонаправленном прохождении пищи.

Предложенный способ создания инвагинационного пищеводно-желудочного анастомоза обладает высокими антирефлюксными свойствами за счет совокупности предлагаемых технических приемов, каждый из которых необходим, а все вместе достаточны для осуществления предлагаемого способа.

Способ осуществляется следующим образом. После резекции пищевода и желудка ушивают культю желудка непрерывным двухрядным серозно-мышечно-подслизистым и серозно-мышечным микрохирургическим швом нитью PDS 6/0 без захвата слизистой оболочки, оставляя отверстие 2-3 см по малой кривизне. Пищевод берут на 2 нити держалки. Отступив от культи желудка 2-3 см, на задней его поверхности делают линейный поперечный разрез всех слоев стенки на 0,2 см больше поперечника пищевода и с помощью тракции за наложенные в углах разреза и выведенных в первую рану две нити-держалки производят конусообразное выпячивание стенки желудка (см. фиг.1): 1 - конусообразное выпячивание задней стенки желудка (серозный канал); 2 - культя пищевода. Через сформированный серозный канал длиной 2-3 см протягивают культю пищевода за нити-держалки (см. фиг.2): 2 - пищевод; 3 - желудок. Формируют соустье путем наложения микрохирургического однорядного непрерывного подслизисто-мышечно-серозного шва на желудке и адвентициально-мышечно-подслизистого микрохирургического шва на пищеводе без захвата слизистой оболочки нитью PDS 6/0 (см. фиг.3): 3 - стенка желудка; 2 - стенка пищевода; 4 - однорядный, непрерывный шов без захвата слизистой оболочки. С помощью нитей держалок формируют инвагинат длиной 1-1,5 см, а в основании его фиксируют пищевод к стенке желудка 4 узловыми серозно-мышечными и адвентициально-мышечными швами нитью PDS 5/0 (см. фиг.4): 2 - пищевод; 3 - желудок; 5 - серозно-мышечные (адвентициально-мышечные) швы, фиксирующие основание инвагината; 4 - однорядный, непрерывный микрохирургический шов без захвата слизистой оболочки. После проведения этой манипуляции слизистые оболочки в области анастомоза интимно соприкасаются, прикрывая микрошвы на подслизистой основе и формируется инвагинат длиной 1-1,5 см (см. фиг.4): 6 - инвагинат. Отверстие в культе желудка ушивают двухрядным непрерывным микрохирургическим швом.

Присутствие мышц в инвагинате объясняется тем, что при однорядном шве соединяются не только подслизистые основы, но и адвентициально-мышечные (серозно-мышечные) слои пищевода и желудка. Так же толщина инвагината увеличивается за счет сокращения мышечных оболочек пищевода при прохождении пищи.

Способ разработан на 32 объектах, включающих создание пищеводно-желудочного анастомоза на секционном материале трупов людей и экспериментальной апробации на беспородных собак.

Экспериментальная апробация выполнялась следующим образом: на беспородных собаках различного пола и веса под рометаровым наркозом производили верхнесрединную лапаротомию. Мобилизовали абдоминальный и частично нижнюю треть грудного отделов пищевода, стараясь не вскрыть плевральные полости. Отсекали пищевод от желудка на зажимах. Пищевод брали на 2 держалки. Далее операцию выполняли под оптическим увеличением 6x с использованием микрохирургического инструментария. Отступя от культи желудка 2-3 см, на задней его поверхности делали поперечный линейный разрез всех слоев стенки на 0,2 см больше поперечника пищевода и с помощью тракции за наложенные в углах разреза и выведенные в отверстие культи желудка две нити-держалки производили конусообразное выпячивание стенки. Через сформированный серозный канал из задней стенки желудка длиной 3 см протягивали пищевод за нити-держалки. По всей окружности накладывали микрохирургический однорядный непрерывный подслизисто-мышечно-серозный шов на желудке и адвентициально-мышечно-подслизистый шов на пищеводе, без захвата слизистой оболочки, нитью polydioxanone (PDS) 6/0. С помощью нитей держалок формировали инвагинат длиной 1-1,5 см и в основании его фиксировали пищевод к стенке желудка 4 узловыми серозно-мышечными и адвентициально-мышечными микрохирургическими швами нитью PDS 5/0. Нити-держалки, фиксирующие пищевод и желудок, срезали. При проведении этой манипуляции слизистые оболочки в области анастомоза интимно соприкасались, прикрывая микрошвы на подслизистой основе и формировался инвагинат достаточной длины. Необходимо учитывать, что при прокалывании адвентициально-мышечной оболочки пищевода важно направлять иглу в косом направлении с целью исключения прорезывания нитей. Отверстие в культе желудка ушивали двухрядным непрерывным микрохирургическим швом. Рану брюшной стенки послойно ушивали.

Способ осуществлен в эксперименте на 12 беспородных собак обоего пола весом от 5 до 15 кг. В послеоперационном периоде животные вели себя активно. Антибиотики назначали в первые 3 суток. Осложнений, связанных с наложением пищеводно-желудочного соустья, не наблюдалось. Сроки наблюдения: 5, 14, 30, 90 суток. В отдаленные сроки до 3 месяцев животные были клинически здоровы.

Эвтаназия осуществлялась токсическими дозами рометара. Результаты оценивались клинически, инструментально (рентгенологическим и эндоскопическими методами), а также путем изготовления гистологических препаратов.

При контрастной рентгенографии пищевода и желудка под внутримышечном рометаровым наркозом в наблюдаемые сроки, отмечено порционное прохождение жидкого бария через пищеводно-желудочный анастомоз в культю желудка без выраженных сужений и деформаций в зоне соустья. Рефлюкса контрастного вещества в пищевод не наблюдалось. Эвакуация из культи желудка была своевременная.

Во время релапаротомии с целью получения макропрепарата производили открытую гастроскопию в сроки от 5 до 90 суток. В области пищеводно-желудочного анастомоза определялось конусовидное выпячивание инвагината длиной 1-1,5 см, шириной 0,8-1,0 см. О месте наложенного соустья можно было судить по наличию выраженного мышечного сфинктера, расположенного на задней стенки культи желудка. При осмотре из просвета желудка анастомоз представлял щелевидный клапан в сомкнутом состоянии и при проведении назогастрального зонда просвет соустья раскрывался до 1-1,5 см в диаметре. Слизистые оболочки пищевода и желудка смыкались и имели розовый цвет. Дефектов, некроза слизистых оболочек не отмечено.

На нефиксированном макропрепарате в различные сроки выведения животного из эксперимента в просвете желудка на задней его стенке отчетливо виден сомкнутый пищеводно-желудочный анастомоз без выраженных деформаций и дефекта слизистых оболочек в головке инвагината (см. фиг.5). На поперечном срезе пищеводно-желудочного анастомоза, фиксированного в 3% растворе формалина, отчетливо определялся инвагинат (6) длиной 1-1,5 см, выступающий в просвет желудка, слои сшитых стенок в зоне соустья адаптированы, в головке инвагината были отчетливо видны разнонаправленные мышечные слои пищевода (2) и желудка (3) (см. фиг.6).

При проведении ретроградной рентгенографии желудка контрастное вещество заполняло культю, рефлюкса в пищевод не наблюдалось. При проведении пробы на желудочно-пищеводный рефлюкс в условиях внутрижелудочной гипертензии жидкий барий начинал поступать в пищевод при давлении 80-100 мм рт.ст.(при норме 70 мм рт.ст.).

При гистологическом исследовании к концу 4-5-х суток отмечалась полная эпителизация зоны анастомоза. Слои сшитых стенок пищевода и желудка были сопоставлены. Заживление на всю глубину раны в местах сопоставления подслизистых основ и серозно-мышечных футляров происходило в течение 14 суток без образования грубого рубца. Срастание серозных слоев пищевода и желудка в местах их интимного соприкосновения в серозной канале также происходило к 14 суткам. В отдаленные сроки (30, 90 суток) область соустья без воспалительных и рубцовых изменений. Гистологически отмечено срастание футляров пищевода и желудка, плавный переход слизистой оболочки пищевода в слизистую оболочку желудка.

Во всех случаях отсутствовали осложнения, связанные с техникой наложения анастомоза: анастомозит, недостаточность швов, рубцовый стеноз.

Пример 1 (протокол №6). Беспородная собака весом 9 кг. Под внутримышечным рометаровым наркозом произведена верхнесрединная лапаротомия. Выполнили мобилизацию абдоминального и частично нижней трети грудного отделов пищевода. Отсекли пищевод от желудка на зажимах. С применением микрохирургической техники произведено формирование пищеводно-желудочного анастомоза по описанной методике. Рана передней брюшной стенки послойно ушито. В послеоперационном периоде животное клинически здорово. В течение первых 3-х суток вводились антибиотики внутримышечно. Кормление животного жидкой пищей начато на 2-е сутки послеоперационного периода. На 4-е сутки при рентгенографии пищеводно-желудочный анастомоз проходим для жидкого контраста, просвет его не сужен, без деформаций. Эвакуация контрастного вещества из желудка своевременная. На 5-е сутки при открытой гастроскопии в области пищеводно-желудочного анастомоза отчетливо определяется конусовидное выпячивание 1×1,5 см на задней стенки желудка. Слизистые оболочки имеют обычный цвет, эластическую консистенцию, соприкасаются между собой в области соустья. При проведении назогастрального зонда анастомоз открывается до 1 см в диаметре, имеет овальную форму. После извлечения зонда соустье полностью смыкается. Выполнена проба на желудочно-пищеводный рефлюкс: заброс контрастного вещества из желудка в пищевод происходит при внутрижелудочном давлении равном 100 мм рт.ст. После проведения функциональных проб, собака выведена из опыта путем передозировки рометара. На нефиксированном макропрепарате в просвете желудка на задней его стенке отчетливо виден сомкнутый пищеводно-желудочный анастомоз без выраженных деформаций и дефекта слизистых оболочек в головке инвагината (см. фиг.5): 1 - головка пищеводно-желудочного инвагината. На гистотопограммах отмечена полная адаптация слизистых оболочек, в месте срастания подслизистых основ и серозно-мышечных футляров желудка и пищевода определяется нежный соединительнотканный рубец. В области анастомоза имеется мышечный валик, образованный дубликатурой мышечного слоя пищевода и желудка. Серозные оболочки инвагинированных частей пищевода и желудка сращены без образования рубца.

Пример 2 (протокол №27). Беспородная собака весом 11 кг. Под внутримышечным рометаровым наркозом произведена верхнесрединная лапаротомия. Выполнили мобилизацию абдоминального и частично нижней трети грудного отделов пищевода. Отсекли пищевод от желудка на зажимах. С применением микрохирургической техники произведено формирование инвагинационного конце-бокового пищеводно-желудочного анастомоза по описанной методике. Рана передней брюшной стенки послойно ушита. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 30 суток животное выведено из опыта, после предварительно проведеных функциональных проб. При открытой гастроскопии слизистая оболочка в зоне наложенного анастомоза обычного цвета, эластичная, подвижная. Соустье находится в сомкнутом состоянии, раскрывается при проведении назогастрального зонда. Пищеводно-желудочный анастомоз расположен в верхней части на задней стенке культи желудка, головка инвагината выступает в просвет на 1-1,5 см. При рентгенологическом исследовании контрастное вещество заполняет желудок, рефлюкса в пищевод не отмечено. При проведении пробы на желудочно-пищеводный рефлюкс незначительный заброс контрастного вещества возникает при внутрижелудочном давлении, равном 90 мм рт.ст. На поперечном срезе пищеводно-желудочного анастомоза фиксированного в 3% растворе формалина отчетливо определяется инвагинат длиной 1-1,5 см, выступающий в просвет желудка, слои сшитых стенок в зоне соустья адаптированы, в головке инвагината отчетливо видны разнонаправленные мышечные слои пищевода и желудка (см. фиг.6): 1 - пищевод; 2 - желудок; 3 - головка инвагината. На гистотопограммах анастомоза подслизитые основы пищевода и желудка и серозно-мышечные футляры сращены между собой без образования рубца. В области анастомоза виден мышечный валик, образованный дубликатурой мышечного слоя пищевода и желудка.

На 20 нефиксированных анатомических препаратах пищевода и желудка трупов людей выполнено наложение микрохирургического анастомоза по предложенному способу. В 10 случаев проводили пробу на герметичность и механическую прочность пищеводно-желудочного соустья. С этой целью, после введения катетера в желудок, через созданное соустье его подсоединяли к аппарату Боброва. Предварительно перевязав абдоминального отдела пищевода и 12-й кишку, производили нагнетание жидкости до ее подтекания и прорезывания швов, фиксируя при этом показания давления внутри анастомоза. При гидропрессии зоны анастомоза, просачивание жидкости в среднем наступало при давлении 190 мм рт.ст. Гистотопограммы изучены в 10 случаях. Отмечена полная адаптация слоев стенки пищевода и желудка без диастаза слизистых оболочек. Серозные оболочки инвагинированных частей пищевода и желудка плотно соприкасаются, образуя мышечный валик, выступающий конусообразно в просвет желудка.

Состоятельность соустья обеспечивается за счет минимального травмирования слизистой оболочки пищевода и желудка. При этом пищеводно-желудочный анастомоз обладает надежной прочностью, высокой функциональностью за счет полной адаптации сшиваемых оболочек стенки органов.

Исследования показали, что предлагаемый способ пищеводно-желудочного анастомоза позволяет полностью анатомически сопоставить поверхности, не затрагивая слизистой оболочки, он достаточно надежен, прочен и высокофункционален.

Использование серозно-мышечно-подслизистого шва без захвата слизистой оболочки делает возможным упростить технику и сократить время операции. Применение однорядного непрерывного шва позволило уменьшить количество швов в зоне регенерации тканей, снизить воспалительную реакцию, добиться заживления анастомоза в более ранние сроки.

Предлагаемый авторами способ обеспечивает заживление пищеводно-желудочного анастомоза первичным натяжением в более ранние сроки, что достигается минимальной травматичностью, выражающейся в применении однорядного непрерывного шва без захвата слизистой оболочки, уменьшение количества швов в зоне анастомоза, позволяет добиться полной анатомической адаптации слоев стенки пищевода и желудка, а также упрощает технику и сокращает время операции.

Положительный эффект заявленного предложения подтвержден сериями экспериментальных исследований. Предложенный способ формирования пищеводно-желудочного соустья позволяет улучшить результаты операций на пищеводе и желудке.

Экспериментальная апробация способа показала, что его преимущества состоят в том, что создается пищеводно-желудочный анастомоз, обладающий одновременно сфинктерным и клапанным свойствами, а использование микрохирургической техники соединения сшиваемых тканей уменьшает количество осложнений, что в совокупности обеспечивает высокие функциональные и антирефлюксные свойства анастомоза.

Применение способа в хирургической практике позволит значительно повысить эффективность оперативного лечения заболеваний желудка и пищевода, обеспечить высокое качество жизни оперированных больных.

Литература

1. Давыдов М.И., Стилиди И.С., Тер-Ованесов М.Д., Полоцкий Б.Е. Рак пищевода: современные подходы к диагностике и лечению // РМЖ. - Онкология. - Том 14. - №14. - С.1006-1015.

2. Мирошников Б.И., Ананьев Н.В, Удова Е.А., Трушникова Н.А. Внутригрудной эзофагогастроанастомоз - проблема и пути решения // Вестник хирургии им И.И.Грекова. - 2004. - №5. - С.39-44.

3. Патент РФ №2206279 «Способ формирования пищеводно-желудочного анастомоза», автор Варенников А.И., 2000 г.

4. Патент РФ №2290103 «Способ формирования пищеводно-тонкокишечного и пищеводно-желудочного анастомоза», авторы: Горшенев А.Н., Чичеватов Д.А., Кавайкин А.Г., 2005 г.

5. Патент РФ №2235510 «Способ формирования пищеводно-желудочного анастомоза», авторы: Беюнок А.Е., Дамбаев Г.Ц., 2002 г.

6. Петерсон Б.Е. Анастомозы при гастрэктомии и резекции пищевода. - М.: - 1962. - 166 с.

7. Пирогов А.И., Морхов Ю.К., Давыдов М.И., Мазурин B.C., Тулеуов А.Е. Погружной антирефлюксный пищеводно-желудочный анастомоз при операциях по поводу рака проксимального отделы желудка и грудного отдела пищевода // Грудная хирургия. - 1987. - №3. - С.66-68.

8. Цацаниди К Н., Богданов А.В. Пищеводно-кишечные и пищеводно-желудочные анастомозы. - М.: - 1969. - 176 с.

9. Черноусов А.Ф., Странадко Е.Ф., Вашакмадзе Л.А., Маховко В.А. Прецизионный шов при формировании пищеводных анастомозов // Хирургия. - 1978. - №10. - С.114-119.

Способ формирования конце-бокового пищеводно-желудочного анастомоза после проксимальной резекции желудка путем инвагинации анастомоза в просвет желудка, в котором производят конусообразное выпячивание стенки и выведение ее в отверстие культи желудка, затем в созданный серозный канал протягивают культю пищевода, отличающийся тем, что на задней стенке культи желудка выполняют поперечный линейный разрез, максимально сохраняющий продольную мускулатуру, формируют соустье путем наложения микрохирургического однорядного непрерывного подслизисто-мышечно-серозного шва на желудке и адвентициально-мышечно-подслизистого шва на пищеводе, в основании созданного инвагината длиной в 1-1,5 см фиксируют пищевод к стенке желудка четырьмя серозно-мышечными и адвентициально-мышечными швами, культю желудка ушивают двурядным непрерывным микрохирургическим швом.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии. Производят дооперационное измерение и разметку молочной железы.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Для этого в брыжейку кишки устанавливают полиэтиленовую трубку.
Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для коррекции края крыши вертлужной впадины при диспластическом коксартрозе у детей. Выделяют надацетабулярную зону, отступя на 0,5 см от места прикрепления капсулы, производят остеотомию подвздошной кости до V-образного хряща, со смещением свода вертлужной впадины, осуществляют кортикотомию надацетабулярной части подвздошной кости и при ее отгибании вводят в образованный расщеп на 3/4 его глубины имплант из пористого никелида титана со степенью прорастания пор более 60%, после чего послойно накладывают швы на рану и гипсовую тазобедренную повязку.

Изобретение относится к медицине, а именно, к травматологии и ортопедии в лечении разрывов дистального межберцового синдесмоза и дельтовидной связки стопы. Способ включает вправление стопы, создание в области дистального межберцового синдесмоза с помощью сверла канала, в который помещают болт-стяжку и производят стяжку берцовых костей.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении новообразований печени. После удаления гигантского новообразования на мышечную часть диафрагмы по всей ее полуокружности накладывают гофрирующие швы вдоль линии прикрепления диафрагмы к грудной клетке с отступом от этой линии внутрь на 3-4 см.

Окклюдер // 2533972
Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, кардиохирургии, и может быть использовано при необходимости закрытия дефекта в сердце или сосуде.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Выполняют лапароскопический доступ и мобилизацию прямой кишки у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки.
Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано у пациентов, которым необходима частичная резекция легкого. Для этого после проведения резекции части легкого осуществляют пломбировку пострезекционной остаточной плевральной полости.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении калькулезного холецистита. Проводят лапароскопическое хирургическое вмешательство.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии и микрохирургии. Перед сшиванием стенки сосудов подкрашивают стерильным 1%-ным водным раствором метиленового синего.

Группа изобретений относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии для лечения внутрисуставных компрессионных переломов пяточных костей. После доступа к пяточной кости вскрывают фиброзные каналы сухожилий малоберцовых мышц, перемещают их кверху. Отсекают малоберцово-пяточную и таранно-пяточную связки, вскрывают капсулу подтаранного сустава и обнажают подтаранный сустав. Костную створку выделяют единым блоком с надкостницей, кортикальной пластинкой и губчатой костью. Репозицию костных отломков проводят с использованием роторасширителя с кремальерой. Вводят в костный дефект имплантат из пористого никелида титана в виде полого восьмигранного стержня, заполненного аутотрансплантатом или остеопластическим материалом. Используют две скобы с эффектом памяти формы, выполненные из пластины в виде Г-образной фигуры, длинная ножка которой имеет дугообразный изгиб, короткая ножка установлена к плечу под углом 45 градусов и имеет на конце крючок. Длинную ножку одной скобы внедряют в канал, сформированный через костный фрагмент пяточного бугра, срединный внутрисуставной отломок и частично через таранную кость. Короткую ножку внедряют в канал пяточного бугра, сформированного ниже входного отверстия канала для длинной ножки. Длинную ножку другой скобы вводят в канал, проходящий через бугор пяточной кости и костные фрагменты вдоль подошвенного контура пяточной кости, а короткую ножку внедряют в пяточный бугор. При этом после формовосстановления скобы дуга изгиба длинной ножки верхней скобы открыта кверху, нижней - книзу, а крючок короткой ножки обеих скоб направлен и упирается изнутри в кортикальную пластинку пяточного бугра. Способ и устройство для его осуществления обеспечивают прочную стабилизацию костных отломков. 1 пр., 2 н.п. ф-лы, 8 ил.

Изобретение относится к хирургии детского возраста и может быть использовано для обоснованного выбора методики оперативного лечения пороков развития органов брюшной полости у новорожденных. По комплексной оценке до- и интраоперационных прогностических факторов определяют степень риска операции, лейкоцитарный индекс интоксикации и интраоперационный коэффициент. При сочетании показателей: операционного риска I-II степени, лейкоцитарном индексе интоксикации меньше трех и интраоперационном коэффициенте 1 - завершают операцию резекции пораженного участка кишки У-образной энтеро- и (или) колостомой. При сочетании показателей: операционного риска III-IV степени, лейкоцитарном индексе интоксикации больше трех и интраоперационном коэффициенте 2-3 - завершают операцию резекции пораженного участка кишки концевой одноствольной или двойной энтеро- и (или) колостомой. Способ позволяет исключить субъективный фактор при выборе оперативного вмешательства по поводу кишечной непроходимости у новорожденных, снизить риск послеоперационных осложнений. 3 з.п. ф-лы, 3 табл., 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения желудочно-пищеводного рефлюкса у детей. Проводят лапароскопическую гастрофундопликацию. Мобилизуют дно желудка. Формируют тоннель позади пищевода. Ушивают дно желудка вокруг пищевода двумя рядами узловых швов в виде фундопликационной манжеты. Первый ряд швов накладывают с прошиванием стенок желудка насквозь через все слои с захватом мышечного слоя стенки пищевода. Второй ряд швов накладывают с захватом только серозно-мышечного слоя стенок желудка, погружая первый ряд швов. Способ обеспечивает снижение частоты миграции, расхождения и разрыва фундопликационной манжеты за счет ее надежной фиксации в области пищевода. 5 ил., 1 пр.
Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для остеосинтеза спицами. Спицы проводят чрескожно. Наружные концы спиц моделируют с незначительным напряжением параллельно и вплотную друг к другу и фиксируют в компактном внешнем устройстве - втулке из комплекта деталей аппарата Илизарова. Способ позволяет уменьшить риск миграции костных отломков. 1 пр.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при проведении липосакции. Канюля выполнена в виде полого стержня круглой, эллиптической или овальной формы в поперечном сечении с рукояткой. Конец стержня изогнут в горизонтальной плоскости влево или вправо по логарифмической кривой с углом расхождения от продольной оси прямолинейного участка стержня на 5-10° угловых и заканчивается шаровой головкой с бородкой. Разрез бородки заточен. На изогнутом участке стержня выполнена гребенка из ряда пазов криволинейного профиля, расположенных внутри дуги изгиба. Пазы сообщаются с внутренней полостью стержня сквозными отверстиями. Края пазов заточены. Рукоятка выполнена фигурной с выемками для охвата, удержания и фиксирования положения устройства в пространстве правой или левой рукой. Канюля обеспечивает получение высокого и продолжительного косметического эффекта за счет выравнивания поверхности кожи в области целлюлитных ямок, уменьшения толщины жирового слоя в подкожном пространстве и полноты липосакции. 2 з.п. ф-лы, 7 ил., 2 фото.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к щипцам для извлечения органов при лапароскопических операциях. Щипцы содержат две шарнирно соединенные между собой перекрещивающиеся бранши с кольцами для пальцев и кремальерным замком на одном конце и рабочими губками овальной формы на другом конце. На внутренней поверхности рабочих губок на треть окружности овала ближе к шарнирному соединению выполнена канавка, и треть окружности овала, расположенная на конце рабочих губок, снабжена режущими кромками. Использование изобретения позволяет увеличить объем и обеспечивает хорошую фиксацию удаляемых тканей. 3 ил.

Изобретение относится к хирургическим инструментам и может быть использовано при проведении липосакции. Инструмент для рассечения трабекул выполнен в виде стержня круглой, эллиптической или овальной формы в поперечном сечении с рукояткой. Конец стержня выполнен изогнутым в горизонтальной плоскости влево или вправо по логарифмической кривой с углом расхождения от продольной оси прямолинейного участка стержня на 5-10° угловых и заканчивается шаровой головкой с бородкой, разрез которой заточен. На изогнутом участке стержня выполнена гребенка из ряда пазов фасонного профиля, расположенных внутри дуги изгиба. Края пазов заточены. Рукоятка выполнена фигурной с выемками для охвата, удержания и фиксирования положения инструмента в пространстве правой или левой рукой. Инструмент позволяет получить эффективный и продолжительный косметический эффект за счет выравнивания поверхности кожи в области целлюлитных ямок, уменьшения толщины жирового слоя в подкожном пространстве, а также полноты липосакции. 1 з.п. ф-лы, 7 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к герниологии. Выполняют окаймляющий параумбиликальный доступ с вскрытием брюшной полости, выделением и резекцией грыжевого мешка. Через выполненный доступ в брюшную полость вводится комбинированный синтетический имплантат (КСИ) - полипропиленовая сетка и твердая мозговая оболочка (ТМО), предварительно фиксированные друг с другом в параллельных плоскостях путем прошивания по периметру через всю толщу отдельными нитями через равное расстояние друг от друга. Выполняют герниопластику по Сапежко. Создают пневмоперитонеум с введением иглы Вереша и троакара в эпигастральной области по срединной линии ниже мечевидного отростка, два других троакара устанавливают в мезогастральной области справа и слева на уровне пупочного кольца для работы эндозажимами. При помощи скорняжной иглы по Берси комбинированный синтетический имплантат фиксируют к передней брюшной стенке в 8 точках, с помощью нитей, используемых для прошивания по периметру комбинированного синтетического имплантата. При этом ориентирами для фиксации являются следующие проекции: круглая связка печени - сверху; точка ниже пупочного кольца на 5-7 см по срединной линии; точки на 3-4 см латеральнее Спигелевой линии справа и слева. Имплантат располагают в брюшной полости таким образом, чтобы поверхность с ТМО располагалась на стороне, прилежащей к органам брюшной полости. Ушивают троакарные раны, точки фиксации имплантата не ушивают. Способ предупреждает рецидив грыж и диастаз прямых мышц. 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Выполняют экстирпацию пищевода. Формируют пищевод изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка с удлинением трансплантата. Выполняют серозомиотомию в промежутках между ветвями правой желудочно-сальниковой артерии. При резекции малой кривизны желудка выполняют 2-3 угловых рассечения желудочных стенок в промежутках между серозомиотомиями, не доходя до края большой кривизны 2,5-3 см. После выкраивания трансплантата острые углы, образованные по линии резекции, расправляются. Размещают трансплантат в заднем средостении. Накладывают шейный эзофагогастроанастомоз. Способ позволяет удлинить трансплантат, сформировать эзофагогастроанастомоз вблизи последней ветви правой желудочно-сальниковой артерии, увеличить возможности по удлинению желудочного трансплантата, избежать ишемии в зоне анастомоза при тотальном замещении пищевода. 4 ил.

Изобретение относится к области медицины, в частности к нейрохирургии. Проводят декомпрессию спинномозгового канала, вскрывают твердую мозговую оболочку (ТМО), осуществляют диссекцию субарахноидальных спаек и стенок кист до восстановления проходимости субарахноидальных пространств с последующим ушиванием ТМО. При этом в случае ограниченных спинальных кистах или одиночных спайках доступ осуществляют непосредственно над местом компрессии. При протяженных арахноидальных кистах доступ осуществляют в центральной части кисты, при этом разрез кожи и мягких тканей производят в проекции заинтересованного сегмента спинного мозга. После диссекции видимых субарахноидальных спаек в дорсальное и/или вентральное пространство дурального мешка вводят ультратонкий гибкий эндоскоп с рабочей поверхностью 2,8 мм, разделяют спайки и стенки кист при помощи его манипуляторов, восстанавливают проходимость ликворных пространств и осуществляют широкую ревизию субарахноидального пространства в краниальном и каудальном направлениях. Способ позволяет снизить травматичность лечения спинальных арахноидитов и арахноидальных кист и уменьшить послеоперационные осложнения, что достигается за счет щадящей технологии разъединения рубцов и спаек.7 ил., 1 пр.
Наверх