Способ определения функционирования бедренно-тибиальной реконструкции после шунтирующих операций

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для определения функционирования бедренно-тибиальной реконструкции после шунтирующих операций. В послеоперационном периоде проводят цветовое дуплексное сканирование шунта, путей притока и оттока, области проксимального и дистального анастомозов. При использовании допплеровских режимов значение допплеровского угла по отношению к оси сосуда должно быть в диапазоне до 60 градусов. Контрольный объем, размер которого равен 2/3 диаметра сосуда, помещают в центр сосуда. Определяют S - пиковую систолическую скорость, D - конечно-диастолическую скорость, S/D - систоло-диастолическое соотношение, индексы периферического сопротивления: PI - пульсационный индекс Гослинга и RI - индекс резистивности Пурсело; V - объемную скорость кровотока, ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс. Нормальное функционирование реконструкции определяют при S - 50-120 см/с, D - 10-20 см/с, S/D - 5-10, PI 4-10, RI 0,6-1,0, V более 450-520 мл/мин, ЛПИ более 0,8-1.0, приросте ЛПИ в динамике, тип кровотока - магистральный или магистральный измененный. При дополнении реконструкции разгрузочной артерио-венозной фистулой нормальное функционирование реконструкции определяют при S - 150-180 см/с, D - 50-80 см/с, S/D - 2-2,5, RI - 0,5-0,6, PI - 1,1-1,2, V - 500-600 мл/ мин, ЛПИ - 0,8, тип кровотока - измененный магистральный. Предикторы тромбоза реконструкции определяют при S более 250 см/с, D 100 см/с, соотношении S проксимальнее места стеноза / S дистальнее места стеноза, равном 2-3; S/D, равном 2-2.1, PI 0.8-1.0, RI 0.4-0.5, ЛПИ менее 0.7-0.8, V менее 220-250 мл/мин, изменении кровотока на измененный магистральный или коллатеральный тип. Способ позволяет выявить на ранней стадии критические параметры кровотока по шунту, профилактировать его тромбоз за счет разработки ультразвуковых критериев его нормального и патологического функционирования. 2 з.п. ф-лы, 1 табл., 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для выявления ранних предикторов тромбозов после шунтирующих операций на бедренно-тибиальном сегменте.

Особенностями атеросклероза артерий нижних конечностей является тенденция к постоянному прогрессированию процесса, высокая частота инвалидизации, ампутации и летальности, особенно у больных трудоспособного возраста, что сопряжено с огромными экономическими затратами. Столь распространенная инвалидизация делает проблему хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей чрезвычайно актуальной. Наибольшее число местных осложнений после реконструктивных вмешательств на магистральных артериях приходится на тромбозы, которые по данным различных авторов составляют от 60 до 90% всех поздних осложнений.

Дуплексное сканирование - неотъемлемая часть комплексного обследования больных с сосудистой патологией. В отличие от рентгеноконтрастной ангиографии это неинвазивный метод, позволяющий получить качественное изображение сосудов, и может неоднократно применяться в процессе наблюдения (Белов Ю.В., Степаненко А.Б., 2009).

Одним из направлений улучшения отдаленных результатов реконструктивных сосудистых операций является пунктуальное динамическое наблюдение за больными с помощью ультразвукового исследования, обеспечивающего выявление ранних структурных изменений и нарушений гемодинамики до момента развития клинических проявлений прогрессирования заболевания или осложнений (Г.И. Кунцевич, А.В. Покровский, Е.А. Бурцева, А.К. Тедеев, 2008 г.).

Известны следующие способы бедреннно-подколенного шунтирования и оценки результатов таких реконструкций.

В работе Тедеева А.К., 2007 г.«Бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава протезом «Экофлон» при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей» прослежены отдаленные результаты у 110 (89,4%) из 123 пациентовпосле бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава протезом «Экофлон» в сроки до 100 месяцев. Проходимость протеза подтверждалась наличием пульсации в его проекции или результатами ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования. К моменту окончания исследования у 51 пациента (46,4%) шунт оставался проходим. У 59 (53,6%) больных зарегистрирован тромбоз шунта. Дуплексное сканирование выполнено 30 больным, перенесшим бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава протезом «Экофлон». Сроки наблюдения составляли от 6 до 60 месяцев (оценивали состояние путей притока, протеза и дистального артериального русла оперированной конечности.) У 14 (46,7%) пациентов изменения в зоне анастомозов отсутствовали. В 4 (13,3%) случаях отмечалось утолщение стенок общей бедренной артерии (ОБА) до 2 мм; в 11 (36,7%) случаях имелся стеноз от 30% до 60% и в 1 (3,3%) - стеноз 75%. У 29 (96,7%) больных кровоток в артериях притока был магистрального типа, линейная скорость кровотока колебалась от 31 до 130 см/с, в среднем составляла 75+29,3 см/с.

В 1 случае (3,3%) наблюдения диагностирован стеноз в области анастомоза на основании локального повышения линейной скорости кровотока (ЛСК) до 400 см/с, в сочетании с регистрацией турбулентного кровотока. Дистальнее стеноза регистрировали магистрально-измененный кровоток. При оценке состояния самого шунта внимание уделялось наличию неоинтимы, ЛСК в верхней, средней и нижней третях протеза и состоянию окружающих тканей. Не выявлена связь между ЛСК по протезу и временем, прошедшим после реконструкции. Была выявлена зависимость ЛСК по протезу от степени стеноза подколенной артерии, r=0,39 (p<0,05). Однако отсутствовало влияние состояния подколенной артерии на толщину неоинтимы в просвете шунта, r=0,16 (p>0,05). Окклюзию одной из большеберцовых артерий имели 5 (16,7%) больных, а 1 (3,3%) пациент - окклюзии обеих артерий. На основании дуплексного сканирования считали риск тромбоза шунта высоким у 11 (36,7%) пациентов. Среди них у 6 (20%) имелась окклюзия одной или обеих артерий голени. У 5 (16,7%) больных выявлено нарушение гемодинамики с появлением магистрально-измененного кровотока по подколенной артерии. В 4 случаях причиной этого служил стеноз подколенной артерии в зоне анастомоза, в 1 - стеноз ОБА. Отмечалась зависимость проходимости протезов «Экофлон» при бедренно-подколенном шунтировании выше щели коленного сустава от величины лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) после операции.

В 2003 г. М.В Чихаревым выполнена работа по оценке результатов инфраингвинальных реконструкций протезом e-PTFE производства фирмы ″Gore-Tex. США. «Бедренно-подколенное шунтирование протезом «Gore-Тех» при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей». В ближайшем послеоперационном периоде первичная и вторичная проходимость протезов «Gore-Тех» в позиции выше щели коленного сустава составила у 97.2% и 98.1% соответственно. В отдаленном периоде выявлена зависимость проходимости от состояния дистального русла. Авторы пришли к выводу о необходимости проводить 2 раза в год в отдаленном послеоперационном периоде контрольное дуплексное сканирование артерий оперированной конечности, либо УЗДГ с определением ЛПИ для объективной оценки функции протеза.

Отличие от нашей работы: оценка реконструкции, выполненной в позиции выше щели коленного сустава, у нас категория пациентов с признаками критической ишемии нижних конечностей. В качестве шунтирующего материла только ПТФЭ протез. Диаметр протеза равен диаметру подколенной артерии. Не исследованы особенности гемодинамических параметров при сочетании реконструкции с артерио-венозной фистулой. Отсутствует динамическое исследование в ранние послеоперационные сроки: в первые 7 суток. Не разработаны критерии и предикторы тромбоза артериальной реконструкции. Для прогнозирования работы шунта - баллы оттока по ангиографии.

Наиболее востребованным представляется поиск универсального скринингового объективного метода превентивной диагностики тромбоза реконструкции, который должен удовлетворять двум критериям - объективность и доступность.

На настоящий момент наиболее доступным и информативным методом является ультразвуковое цветовое дуплексное ангиосканирование.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является улучшение непосредственных и отдаленных результатов бедренно-дистальных реконструкций у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей с помощью ультразвукового цветового дуплексного сканирования путем разработки критериев, позволяющих выявить на ранней стадии критические параметры кровотока по шунту, профилактировать его тромбоз и соответственно корригировать лечебную тактику.

Поставленный технический результат достигается тем, что способ определения функционирования бедренно-тибиальной реконструкции после шунтирующих операций, включает проведение в послеоперационном периоде цветового дуплексного сканирования шунта, путей притока и оттока, области проксимального и дистального анастомозов.

При этом при использовании допплеровских режимов значение допплеровского угла по отношению к оси сосуда должно быть в диапазоне до 60 градусов, а контрольный объем, размер которого равен 2/3 диаметра сосуда, помещают в центр сосуда.

Определяют S - пиковую систолическую скорость, D - конечно-диастолическую скорость, S/D - систоло-диастолическое соотношение, индексы периферического сопротивления: PI - пульсационный индекс Гослинга и RI - индекс резистивности Пурсело; V - объемную скорость кровотока, ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс.

Нормальное функционирование реконструкции определяют при S - 50-120 см/с, D - 10-20 см/с, S/D - 5-10, PI 4-10, RI 0,6-1,0, V более 450-520 мл/мин, ЛПИ более 0,8-1.0, тип кровотока - магистральный или магистральный измененный.

При дополнении реконструкции разгрузочной артерио-венозной фистулой нормальное функционирование реконструкции определяют при S - 150-180 см/с, D - 50-80 см/с, S/D - 2-2,5, RI - 0,5-0,6, PI - 1,1-1,2, V - 500-600 мл/ мин, ЛПИ - 0,8, тип кровотока - измененный магистральный.

Предикторы тромбоза реконструкции определяют при S более 250 см/с, D 100 см/с, соотношении S проксимальнее места стеноза / S дистальнее места стеноза, равном 2-3; S/D, равном 2 - 2.1, PI 0.8-1.0, RI 0.4-0.5, ЛПИ менее 0.7-0.8, V менее 220-250 мл/мин, изменении кровотока на измененный магистральный или коллатеральный тип.

Кроме того, ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование проводят в следующие сроки после операции: в первые 7 суток, через 1, 3, 6 месяцев и далее проводят в течение 1, 2 года.

Кроме того, цветовое дуплексное сканирование проводят в определенных точках: - в области проксимального анастомоза на 10 мм дистальнее места линии шва, в средней трети шунта и в области дистального анастомоза.

Предлагаемый способ определения функционирования бедренно-тибиальной реконструкции после шунтирующих операций осуществлялся следующим образом.

Проводили ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование в следующие сроки после операции: в первые 7 суток; через 1, 3 месяца; через 6 месяцев и далее в течение 1, 2 года. Использовался линейный датчик 4-7 МГц и конвексный датчик 3 МГц.

Цветовое дуплексное сканирование проводили в определенных точках:

1 - область проксимального анастомоза (скоростные показатели измеряют на 10 мм дистальнее места линии шва).

2 - средняя треть шунта (при обнаружении разницы в скоростных показателях и спектре кровотока - на всем протяжении через каждые 10 мм).

3 - область дистального анастомоза (необходимо учитывать, что скоростные показатели будут повышены на 30-50% в связи конфигурацией анастомоза).

4 - дистальная треть отводящей артерии голени (при обнаружении разницы в скоростных показателях и спектре кровотока - на всем протяжении через каждые 10 мм).

В послеоперационном периоде проводили сканирование шунта в В-режиме в продольной и поперечной плоскостях, производили оценку путей притока и оттока, области проксимального и дистального анастомозов. Измеряли диаметр шунта, диаметр анастомозов, отводящей артерии.

Оценивали спектрограмму и тип кровотока в области анастомозов, в шунте, в отводящей артерии. Всем пациентам производили измерение лодыжечно-плечевого индекса в динамике.

Оценивали спектрограмму кровотока, вычисляли: максимальную пиковую линейную систолическую скорость кровотока, конечную диастолическую скорость кровотока, индексы периферического сопротивления, объемной скорости кровотока, производили оценку спектра кровотока и ЛСК в приводящей и отводящей артериях. Оценивали величину лодыжечно-плечевого индекса в динамике.

При использовании допплеровских режимов значение допплеровского угла по отношению к оси сосуда устанавливали строго в диапазоне до 60 градусов, Контрольный объем, размер которого был равен 2/3 диаметра сосуда, помещали строго в центр сосуда.

Определяли наличие и измеряли толщину неоинтимальной гиперплазии в области анастомозов и по ходу шунта. Определяли степень значимости стенозирования. Выявляли наличие деформации анатомического хода шунта.

При наличии окклюзии оценивалась ее протяженность и локализация.

Оценивались количественные параметры: S - пиковая систолическая скорость, D - конечно-диастолическая скорость, S/D - систоло-диастолическое соотношение, индексы периферического сопротивления: PI - пульсационный индекс Гослинга, RI - индекс резистивности Пурсело, V - объемная скорость кровотока, ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс.

В ходе нашей работы, выявлены следующие критерии нормального функционирования реконструкции: S - 50-120 см/с, D - 10-20 см/с, S/D - 5-10, PI 4-10, R I 0.6-1.0, V объемная по шунту более 450-520 мл/мин, ЛПИ более 0.8-1.0, прирост ЛПИ в динамике, спектрограмма кровотока - магистральный, магистральный измененный кровоток.

При оценке работы бедренно-тибиальных шунтов необходимо учитывать такие особенности, как: повышение скоростных показателей в зоне дистального анастомоза на 30-50%, что может быть связано со следующими факторами: 1 - с конфигурацией анастомоза, 2 - в течение первых суток с наличием послеоперационной вакомпрессии (например, гематомой, серомой).

Для улучшения работы бедренно-дистальных шунтов при наличии одной отводящей артерии голени реконструкцию дополняют разгрузочной артерио-венозной (а-в) фистулой. При оценке реконструкций, дополненных а-в фистулой, были выявлены следующие УЗ- особенности: повышение скоростных показателей (пиковая систолическая скорость до 150-180 см/с, диастолическая скорость до 50-80 см/с, снижение систоло-диастолического соотношения до 2-2,5, снижение индексов периферического сопротивления RI до 0.5-0.6, PI до 1.1-1.2, увеличение объемной скорости кровотока по шунту до 500-600 мл/мин, тип кровотока - измененный магистральный.

Такие изменения связаны с тем, что при наложении а-в фистулы увеличивается емкость артериального дистального русла за счет венозной сети стопы (Карпов А.В, Дюжиков А.А., 2009 год).

Предикторами тромбоза бедренно-тибиальных реконструкций является гемодинамически значимое стенозирование области анастомозов, шунта, отводящей артерии, а также окклюзия отводящей артерии. При наличии гемодинамически значимого стенозирования выявляют: увеличение S более 250 см/с, D - до 100 см/с, соотношение S проксимальнее места стеноза / S дистальнее места стеноза, равное 2-3; S/D 2-2.1, PI 0.8-1.0, RI 0.4-0.5, снижение ЛПИ менее 0.7-0.8, V объемная по шунту менее 220-250 мл/мин, изменение спектрограммы кровотока дистальнее на измененный магистральный или коллатеральный тип кровотока.

Предикторы тромбоза реконструкций - снижение пиковой систолической скорости кровотока по шунту и в области анастомоза менее 30-40 см/с, диастолической скорости менее 10 см/с, повышение индексов периферического сопротивления RI более 1.0, PI более 3-5. Важным дифференциально диагностическим критерием будет являться проходимость и спектрограмма кровотока по шунту. При наличии коллатерального типа кровотока по шунту, вероятно наличие гемодинамически значимого препятствия кровотоку в путях притока, при регистрации измененного магистрального типа кровотока - гемодинамически значимые изменения или окклюзии в путях оттока.

Часть тромбозов наступает внезапно при нарушениях реологии крови, эмболическом синдроме. С помощью УЗ-исследования мы можем не только констатировать этот факт, но и выявить возможности для повторной реконструкции, оценить наличие путей оттока: проходимость отводящей артерии, ее диаметр, наличие коллатерального кровотока и его скоростные показатели (желательно не менее 10-15 см. с).

Исследование выполняется как в стационаре, так и амбулаторно, не несет лучевой нагрузки, широко применимо и доступно. Новизна нашей работы заключается в следующем: изучены основные количественные и качественные параметры кровотока в шунте, в области анастомозов и отводящих артериях в раннем и отдаленном послеоперационном периодах; разработаны ультразвуковые критерии успешного и неудовлетворительного функционирования бедренно-тибиальных реконструкций; изучены особенности кровотока по шунту при дистальном шунтировании, дополненном разгрузочной артериовенозной фистулой; определены основные сроки наблюдения за пациентами с бедренно-дистальными шунтами.

Материалы и методы

В отделении сосудистой хирургии Ростовской областной клинической больницы с 2010-2013 годы обследовано 40 пациентов после бедренно-тибиальных реконструкций. Мужчин 38 (95%), женщин 2 (5%). Средний возраст 64 года. Все пациенты имели признаки хронической ишемии нижних конечностей III-IV степени по классификации Фонтена-Покровского.

Этиопатогенетическими факторами развития КИНК явились: атеросклероз - у 30 пациентов (75%), облитерирующий эндартериит 4 (10%), сахарный диабет в сочетании с облитерирующим атеросклерозом у 6 (15%) пациентов.

В качестве пластического материала в большинстве случаев использовалась аутовена в позиции in situ у 35 пациентов (87,5%), ПТФЭ протез «distaflo» в 5 случаях (12.5%). Проксимальный анастомоз во всех случаях накладывался между общей бедренной артерией и большой подкожной веной или ПТФЭ протезом по типу конец в бок.

Дистальный анастомоз был выполнен по типу конец в бок у 20 пациентов (50%) случаев с задней большеберцовой артерией, у 12 пациентов (30%) с передней большеберцовой артерией, в 8 случаях (20%) с малоберцовой артерией. У 8 пациентов (20% случаев) бедренно-тибиальное шунтирование было дополнено наложением разгрузочной артерио-венозной фистулой.

Динамическое ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование проводилось в следующие сроки после операции: в первые 7 суток, через 1, 3 месяца, через 6 месяцев и далее в течение 1, 2 лет.

Ультразвуковое исследование выполнялось на аппаратах Philips HD 11ХЕ, Philips EnVisor, Philips Sonos 7500 с использованием линейного датчика 4-7 МГц и конвексного датчика 3 МГц.

Комплексная ультразвуковая оценка артериальной системы нижних конечностей проводилась по сегментам: подвздошно-бедренный, бедренно-подколенный, подколенно-тибиальный. При выборе методики in situ до операции оценивали проходимость, диаметр и особенности строения большой подкожной вены.

В послеоперационном периоде измеряли диаметр шунта, диаметр анастомозов, отводящей артерии.

Всем пациентам оценивали спектрограмму и тип кровотока, вычисляли линейную максимальную пиковую систолическую скорость кровотока, конечно диастолическую скорость кровотока, индексы периферического сопротивления, объемную скорость кровотока, величину лодыжечно-плечевого индекса в динамике.

Ультразвуковые параметры оценивались в определенных точках:

1 - область проксимального анастомоза (скоростные показатели измеряли на 10 мм дистальнее области линии шва);

2 - средняя треть шунта (при обнаружении разницы в скоростных показателях и спектре кровотока - на всем протяжении через каждые 10 мм);

3 - область дистального анастомоза;

4 - дистальная треть отводящей артерии голени (при обнаружении разницы в скоростных показателях и спектре кровотока - на всем протяжении через каждые 10 мм).

При использовании доплеровских режимов значение допплеровского угла по отношению к оси сосуда было строго в диапазоне до 60 градусов, Контрольный объем помещался строго в центр сосуда и его размер был равен 2/3 диаметра сосуда.

Определяли наличие и измеряли толщину неоинтимальной гиперплазии в области анастомозов и по ходу шунта. Определяли степень и значимость стенозирования. Выявляли наличие деформации анатомического хода шунта.

При наличии окклюзии оценивалась ее протяженность и локализация.

Результаты

Анализ ближайших результатов хирургического лечения осуществляли на основании данных клинического осмотра больного, его жалоб, оценке ЛПИ и ультразвукового триплексного сканирования.

В послеоперационном периоде при ультразвуковом исследовании ПТФЭ протез визуализировался, как двухконтурная гиперэхогенная эхоструктура с однородным гипоэхогенным просветом, а шунт из аутовены лоцировался, как гипоэхогенная с однородным просветом, поверхностно расположенная, не сжимаемая при компрессии эхоструктура. При исследовании шунта и области анастомозов вдоль внутреннего контура протеза и вдоль дна анастомозирующей артерии лоцировали гиперэхогенную линейную структуру - неоинтиму. Чаще неоинтимальная гиперплазия нами диагностирована в области анастомозов. Возможно, данная локализация связана с изменением геометрии сосуда, гемодинамических и биохимических факторов при их наложении.

По данным Хаймович, просто наличие линии шва может вызывать биохимическую нагрузку, способствующую неоинтимальной гиперплазии.

В области проксимального анастомоза гиперплазия зафиксирована у 2 человек (5%), толщина составляла 0,6-2,0 мм, в области дистального анастомоза - у 5 человек (12,5%), толщина составляла 0,8-2,2 мм. В большинстве случаев (80%) гиперплазия интимы регистрировалась после реконструкций, выполненных ПТФЭ протезом в позднем послеоперационном периоде (более 6 мес).

По результатам ультразвукового исследования все пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа - удовлетворительные ультразвуковые параметры работы реконструкции, 2 группа - наличие осложнений, тромбозов шунтов.

В 70% случаев к 1 группе были отнесены пациенты, у которых в качестве шунтирующего материала использовалась аутовена.

В 1 группу входили 28 пациентов (70%), у которых на протяжении всего периода наблюдений совместно с признаками клинического улучшения регистрировались следующие УЗ гемодинамические параметры:

Пиковая линейная систолическая скорость кровотока 50-120 см/с, конечно-диастолическая скорость 10-20 см/с, PI в диапазоне 4-10, RI 0.6-1,0, ЛПИ более 0,8, прирост ЛПИ в динамике, объемная скорость кровотока по шунту 500-520 мл/мин, спектрограмма кровотока - магистральный, магистральный измененный кровоток. Поддержание функционирования работы реконструкции позволило расценивать вышеперечисленные параметры как удовлетворительные.

При оценке работы бедренно-тибиальных шунтов необходимо учитывать такие особенности как повышение скоростных показателей в зоне дистального анастомоза на 30-50%, что может быть связано: с конфигурацией анастомоза, а также в течение первых суток с наличием послеоперационной вакомпрессии.

При оценке реконструкций, дополненных а-в фистулой, были выявлены следующие УЗ- особенности: повышение скоростных показателей (пиковая систолическая скорость до 150-180 см/с, диастолическая скорость до 50-80 см/с), снижение систоло-диастолического соотношения до 2-2,5, снижение индексов периферического сопротивления RI до 0.5-0.6, PI до 1.1-1.2, объемная скорость кровотока по шунту 500-600 мл/мин, тип кровотока - измененный магистральный.

Такие изменения связаны с тем, что при наложении а-в фистулы увеличивается емкость артериального дистального русла за счет венозной сети стопы (Карпов А.В, Дюжиков А.А., 2009 год).

Во 2 группу вошли пациенты (12 человек, 30%) с выявленными послеоперационными осложнениями. В 1 случае было выявлено наличие аневризматического расширения области анастомозов, что не сопровождалось клиническими признаками ухудшения. В 5 (12,5% от общего числа, 4,2% от числа осложнений) случаях выявлены критерии гемодинамически значимого стенозирования шунта и области анастомоза: увеличение пиковой систолической скорости более 250 см/с, диастолической до 100 см/с, соотношение пиковая систолическая проксимальнее места стеноза / пиковая систолическая дистальнее, равное 2-3; при изменении спектрограммы кровотока дистальнее на измененный магистральный или коллатеральный тип кровотока, снижение ЛПИ менее 0.7-0.8. Объемная скорость кровотока по шунту 220-250 мл/мин. При этом в большинстве случаев (у 4 пациентов) изменения регистрировались в зоне дистального анастомоза. При наличии гемодинамически значимого стеноза в области анастомоза, по шунту регистрировались следующие изменения: снижение ЛСК менее 40 см/с, снижение диастолической скорости кровотока менее 10 см/с, повышение ИПСС более 1-5, снижение объемной скорости кровотока менее 300 мл/мин. Во всех случаях изменения привели к тромбозу реконструкции.

Тромбоз шунта трактовался по отсутствию признаков кровотока в просвете шунта и наличию в просвете гипоэхогенных или гетерогенных тромботических масс. Тромбоз реконструкции был выявлен у 11 пациентов (27,5% от общего числа пациентов, более 90% от всех осложнений). В 5 случаях тромбоз реконструкции наступил в отдаленном периоде (более 6 мес) на фоне гемодинамически значимого стенозирования) и в 6 случаях внезапно в раннем послеоперационном периоде.

Анализ результатов работы позволяет сделать вывод о необходимости динамического контроля за работой реконструкции в раннем и отдаленном послеоперационном периодах с помощью неинвазивного метода исследования - ультразвукового дуплексного сканирования.

В ходе динамического наблюдения за пациентами после бедренно-тибиальных реконструкций были установлены критерии успешного и неудовлетворительного функционирования бедренно-тибиальной реконструкции. Во всех случаях гемодинамически значимое стенозирование шунта или области анастомоза привело к тромбозу в сроки более 4-6 месяцев после операции. В связи с этим изменения УЗ-параметров кровотока, выявленные при гемодинамически значимом стенозировании, можно отнести к предикторам тромбоза реконструкции. В раннем послеоперационном периоде в большинстве случаев тромбоз бедренно-тибиальной реконструкции возникал внезапно, что вероятно связано с изменением реологических параметров кровотока, а также эмболических нарушений.

При анализе результатов успешное функционирование наблюдалось у пациентов, у которых в качестве пластического материала использовалась аутовена в позиции in situ. Таким образом, наше исследование подтверждает литературные данные о необходимости использовать при бедренно-дистальных реконструкциях аутовену, преимущественно в позиции in situ.

Данное исследование позволило выявить особенности УЗ-параметров кровотока по шунту при дополнении реконструктивной операции на бедренно-тибиальном сегменте разгрузочной а-в фистулы.

Таким образом, с помощью ультразвукового исследования улучшены непосредственные и отдаленные результаты бедренно-дистальных реконструкций у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей; разработка критериев критических параметров кровотока по шунту позволит профилактировать его тромбоз, определить показания к превентивным эндоваскулярным и открытым операциям.

Клинический пример: Больной Б. 60 лет, поступил с жалобами на онемение, похолодание, боли постоянного характера в левой нижней конечности, стопе и пальцах, наличие трофической язвы 4-го пальца. Больной не спит уже несколько суток из-за сильных болей. Заболевание отмечает в течение 5 лет, когда впервые появились симптомы перемежающейся хромоты, с постепенным сокращением дистанции безболевой ходьбы до 5-10 м. Неоднократно принимал курс консервативной сосудистой терапии. Однако состояние не улучшилось. Боли в покое появились около 14 дней назад. При поступлении состояние больного тяжелое.

При осмотре левая нижняя конечность бледной окраски, прохладная. На голени и на стопе умеренная отечность, движения в пальцах ограничены. На 4-м пальце стопы на концевой фаланге имеется округлой формы трофическая язва. Пульсация на бедренной артерии отчетливая, дистальнее не определяется. При ультразвуковом дуплексном сканировании левой нижней конечности выявлены следующие изменения: по отсутствию кровотока - окклюзия поверхностной бедренной, подколенной, передней большеберцовой артерий на всем протяжении, окклюзия задней большеберцовой артерии в верхней трети. Задняя большеберцовая артерия в средней и нижней трети проходима диаметром 2,5-3 мм с наличием коллатерального типа кровотока с пиковой скоростью 15 см/с. Лодыжечно-плечевой индекс на задней большеберцовой артерии 0.3. Гемодинамически значимое стенозирование подвздошного сегмента, общей бедренной и глубокой артерий бедра. При СКТ ангиографии определены признаки окклюзии поверхностной, подколенной и передней большеберцовой артерий на всем протяжении.

Клинический диагноз: Окклюзия левой бедренной, подколенной, передней большеберцовой артерий, задней большеберцовой артерии в верхней трети. Хроническая ишемия левой нижней конечности III-IV степени.

Больному выполнена операция: общебедренно-заднебольшеберцовое аутовенозное шунтирование «in situ» с наложением разгрузочной артериовенозной фистулы.

Послеоперационный период протекал гладко. Боли в покое прошли в первые сутки после операции. Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате Philips HD 11ХЕ с использованием линейного датчика 4-7 МГц и конвексного датчика 3 МГц.

Комплексная ультразвуковая оценка артериальной системы нижних конечностей проводилась по сегментам: подвздошно-бедренный, бедренно-подколенный, подколенно-тибиальный. Исследование проводилось в динамике в течение первых 7 суток; через 1,3 месяца; через 6 месяцев и далее в течение 1,2 года после операции в определенных сегментах:

1 - область проксимального анастомоза (скоростные показатели измеряли на 10 мм дистальнее области линии шва)

2 - средняя треть шунта

3 - область дистального анастомоза

4 - дистальная треть отводящей артерии голени (при обнаружении разницы в скоростных показателях и спектре кровотока - на всем протяжении через каждые 10 мм).

В течение первых 7 суток после операции были определены следующие ультразвуковые параметры работы реконструкции по шунту: диаметр шунта 5,6 мм, S - пиковая систолическая скорость до 174 см/с, D - диастолическая скорость до 59 см/с, S/D систоло-диастолического соотношения 2,9, индексы периферического сопротивления RI до 0,5; PI до 1,1, ЛПИ (лодыжечно-плечевой индекс) в области задней большеберцовой артерии 0.9, V - объемная скорость кровотока по шунту 500 мл/мин, тип кровотока - измененный магистральный. Через 1,3 месяца, через 6 месяцев и через 1,2 года отмечалось функционирование шунта, признаки клинического улучшения. Ультразвуковые параметры кровотока в период наблюдения были следующие: диаметр шунта 5,6 мм, S - 140-148 см/с, D - 48-50 см/с, S/D 2,9, индексы периферического сопротивления RI до 0,6, PI до 1,5. Тип кровотока - измененный магистральный.

По отводящей артерии (задней большеберцовой) в течение всего периода наблюдения зарегистрированы следующие ультразвуковые параметры кровотока: S - 120-127 см/с, D 61,9 см/с, S/D 2,0, PI 0.8, RI 0.5, ЛПИ 0.9.

Данный клинический пример иллюстрирует необходимость динамического ультразвукового исследования бедренно-тибиальной реконструкции для своевременного предотвращения тромбоза шунта, особенности ультразвуковых параметров работы реконструкции, дополненной артерио-венозной фистулой.

Список использованной литературы

1. Белов Ю.В., А.Б. Степаненко и др. Хирургическое лечение больных с множественным поражением артерий нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2002; 8: 72-79.

2. Карпов А.В., Дюжиков А.А. Комплексное лечение больных с критической ишемией при генерализованном атеросклерозе. Ростов н/Д, 2009, 88-91 стр.

3. Диссертация М.В. Чихарев «Бедренно-подколенное шунтирование протезом «Gore-Тех» при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей», Москва, 2003 год, стр. 67-109.

4. Диссертация Тедеев А.К. «Бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава протезом «Экофлон» при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей», Москва, 2007 г., стр 49-80.

5. Кунцевич Г.И., Покровский А.В., Бурцева Е.А., Тедеев А.К. Клиническое значение ультразвукового исследования в оценке отдаленных результатов после бедренно-подколенных реконструкций выше щели коленного сустава протезом «Экофлон». Ультразвуковая и функциональная диагностика, Москва, 2008, №1 99-103.

6. Атьков А.Ю. «Эффективность различных вариантов коррекции гемодинамики у пациентов с не реконструируемым поражением артерий нижних конечностей по данным ультразвукового дуплексного сканирования», Москва, 2009 г., стр 4.

7. Хаймович Г., Джонатан Б. Таун. «Сосудистая хирургия», изд. Бином, 2010 г., Т. 1, стр. 176, 538.

1. Способ определения функционирования бедренно-тибиальной реконструкции после шунтирующих операций, включающий проведение в послеоперационном периоде цветового дуплексного сканирования шунта, путей притока и оттока, области проксимального и дистального анастомозов, при этом при использовании допплеровских режимов значение допплеровского угла по отношению к оси сосуда должно быть в диапазоне до 60 градусов, а контрольный объем, размер которого равен 2/3 диаметра сосуда, помещают в центр сосуда; определяют S - пиковую систолическую скорость, D - конечно-диастолическую скорость, S/D - систоло-диастолическое соотношение, индексы периферического сопротивления: PI - пульсационный индекс Гослинга и RI - индекс резистивности Пурсело; V - объемную скорость кровотока, ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс; нормальное функционирование реконструкции определяют при S - 50-120 см/с, D - 10-20 см/с, S/D - 5-10, PI 4-10, RI 0,6-1,0, V более 450-520 мл/мин, ЛПИ более 0,8-1.0, приросте ЛПИ в динамике, тип кровотока - магистральный или магистральный измененный; при дополнении реконструкции разгрузочной артерио-венозной фистулой нормальное функционирование реконструкции определяют при S - 150-180 см/с, D - 50-80 см/с, S/D - 2-2,5, RI - 0,5-0,6, PI - 1,1-1,2, V - 500-600 мл/ мин, ЛПИ - 0,8, тип кровотока - измененный магистральный; предикторы тромбоза реконструкции определяют при S более 250 см/с, D 100 см/с, соотношении S проксимальнее места стеноза / S дистальнее места стеноза, равном 2-3; S/D, равном 2-2.1, PI 0.8-1.0, RI 0.4-0.5, ЛПИ менее 0.7-0.8, V менее 220-250 мл/мин, изменении кровотока на измененный магистральный или коллатеральный тип.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование проводят в следующие сроки после операции: в первые 7 суток, через 1, 3, 6 месяцев и далее проводят в течение 1, 2 года.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что цветовое дуплексное сканирование проводят в определенных точках: в области проксимального анастомоза на 10 мм дистальнее места линии шва, в средней трети шунта и в области дистального анастомоза.