Способ интраоперационной топической диагностики возвратных гортанных нервов при выполнении радикальных хирургических вмешательств на щитовидной железе


 


Владельцы патента RU 2598639:

Котов Сергей Николаевич (RU)
Коваленко Юрий Викторович (RU)
Толстокоров Александр Сергеевич (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринной хирургии, и может быть использовано для интраоперационной диагностики возвратных гортанных нервов. При анестезиологическом пособии используют ларингеальную маску. Во время субфасциального выделения тупым и острым путем щитовидной железы выполняют одновременно стимуляцию анатомического образования, заподозренного в качестве возвратного гортанного нерва, и идентификацию подвижности голосовых складок. Стимуляцию анатомического образования осуществляют посредством накладывания на него гальванического пинцета. Идентификацию подвижности голосовых складок выполняют за счет графической регистрации на дисплее аппарата искусственной вентиляции легких в режиме управляемой вентиляции величины пикового давления на вдохе до - Pawисх и в момент - Paw раздражения анатомического образования, заподозренного в качестве возвратного гортанного нерва. При повышении Paw в отличие от Pawисх более чем на 2 см вод. ст. диагностируют подвижность голосовых складок, что свидетельствует о принадлежности вышеуказанного анатомического образования к возвратному гортанному нерву. Способ позволяет упростить интраоперационную топическую диагностику возвратных гортанных нервов, снизить частоту ятрогенных повреждений возвратных гортанных нервов и осложнений анестезиологического пособия за счет использования ларингеальной маски, гальванического пинцета и оценки разности пикового давления на вдохе до и после раздражения анатомического образования, заподозренного в качестве возвратного гортанного нерва. 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринной хирургии, и используется в ходе выполнения радикальных операций при заболеваниях щитовидной железы, осложненных компрессионным синдромом, для предупреждения интраоперационного повреждения возвратных гортанных нервов.

За последние годы стало отмечаться значительное увеличение числа больных, страдающих тиреоидной патологией. Этому способствовали превалирование регионов, эндемичных по дефициту йода, ухудшение экологической обстановки и повышение уровня радиации. Одним из основных методов лечения больных с различными заболеваниями щитовидной железы все еще остается хирургическое лечение [Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, Г.Н. Карадимитров, А.Х. Султыгов, Т.Д. Джигкаев, Т.Ю. Лалазарян. Повреждение верхнего гортанного нерва при хирургическом лечении больных с заболеваниями щитовидной железы // Анналы хирургии. - 2007. - 3. - С. 3-6; Г.Н. Карадимитров. Профилактика повреждения верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе. Автореф. дис. канд. мед. наук. - Москва, 2009. - 25 с.].

Послеоперационное нарушение подвижности голосовых складок является частым осложнением при хирургических вмешательствах, выполняемых на щитовидной железе. Возникновение данного осложнения обусловлено интраоперационным повреждением возвратных гортанных нервов, которое не всегда диагностируется своевременно, а подозрения появляются только при развитии выраженной клинической картины в послеоперационный период. Частота интраоперационных повреждений возвратного гортанного нерва находится в прямой зависимости от характера поражения щитовидной железы и наиболее высока в случаях обширных операций, выполняемых по поводу рака щитовидной железы и заболеваний, осложненных компрессионным синдромом. Рост оперативной активности в отношении данных групп больных и, как следствие, нарастание числа осложнений не может не вызвать обеспокоенности. Так, параличи гортани после проведения первичной операции при доброкачественных поражениях щитовидной железы диагностируются у 0,5-3% больных, при злокачественных - у 5-9% и при рецидивном зобе - у 11% больных. Нарушение подвижности голосовых складок после тиреоидэктомии выявляется в 1,1-4,3% наблюдений, после субтотальной резекции - в 0,6-3%, после гемитиреоидэктомии - в 0,2-1,4% наблюдений [см. информационные материалы, сайт http://laesus-de-liro.liveioumal.com/22058.html].

Общая анестезия при операциях на щитовидной железе пришла на смену местной и регионарной, снизив количество осложнений анестезиологического пособия и общий риск летального исхода. Однако возникла другая проблема, обусловленная трудностями объективного контроля проводимости возвратных гортанных нервов, основанного на речевом контакте оперирующего хирурга с пациентом. Внедрение современных методов анестезиологического пособия сделало невозможным осуществление интраоперационного мониторинга контроля проводимости возвратных гортанных нервов в условиях протезирования дыхательных путей стандартными эндотрахеальными трубками, а в случаях использования ларингеальных масок потребовало дополнительного использования дорогостоящей фиброволоконной оптики и видеоэндоскопических методик. Несмотря на это применение ларингеальных масок является абсолютно обоснованным при компрессионном синдроме в связи с устранением механического влияния эндотрахеальной трубки на голосовые связки [Ryu J.H., Yom C.K., Park D.J., Kim K.H., Do S.H., Yoo S.H., Oh A.Y. Prospective randomized controlled trial on the use of flexible reinforced laryngeal mask airway (LMA) during total thyroidectomy: effects on postoperative laryngopharyngeal symptoms. - World J Surg. 2014 Feb; 38(2):519].

Высокая частота пареза гортани и осуществление оперативных приемов в сложных анатомических условиях диктует необходимость интраоперационного мониторинга локализации в ране и целостности возвратных гортанных нервов.

Известен способ интраоперационной нейростимуляции возвратного гортанного нерва с одновременной идентификацией движения голосовых складок с помощью применения оптиковолоконной ларингоскопии при использовании ларингеальной маски и одновременной электростимуляции возвратного гортанного нерва [Scheuller М.С., Ellison D. Laryngeal mask anesthesia with intraoperative laryngoscopy for identification of the recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy. Laryngoscope. 2002 Sep; 112(9):1594-7]. Данный способ является наиболее близким аналогом по причине отсутствия других диагностических методик, позволяющих верифицировать в операционной ране возвратные гортанные нервы.

Однако применение данной методики ограничивается ее инвазивностью, определяющей развитие осложнений, и необходимостью использования дорогостоящего высокотехнологичного оборудования и расходного инструментария, которыми обеспечены только отдельные многопрофильные лечебные учреждения.

Задачей заявляемого изобретения является упрощение технологии интраоперационной топической диагностики возвратных гортанных нервов у больных с заболеваниями щитовидной железы, осложненными компрессионным синдромом, при снижении частоты ятрогенных повреждений возвратных гортанных нервов и осложнений анестезиологического пособия.

Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе интраоперационной топической диагностики возвратных гортанных нервов при выполнении радикальных хирургических вмешательств на щитовидной железе, включающем использование при анестезиологическом пособии ларингеальной маски, во время субфасциального выделения тупым и острым путем щитовидной железы выполнение одновременно стимуляции анатомического образования, заподозренного в качестве возвратного гортанного нерва, и идентификации подвижности голосовых складок, стимуляцию анатомического образования осуществляют посредством накладывания на него гальванического пинцета; идентификацию подвижности голосовых складок выполняют за счет графической регистрации на дисплее аппарата искусственной вентиляции легких в режиме управляемой вентиляции величины пикового давления на вдохе до - Pawисх и в момент - Paw раздражения анатомического образования, заподозренного в качестве возвратного гортанного нерва, при повышении Paw в отличие от Pawисх более чем на 2 см вод. ст. диагностируют подвижность голосовых складок, что свидетельствует о принадлежности вышеуказанного анатомического образования к возвратному гортанному нерву.

Технический результат заявляемого изобретения заключается в применении в качестве диагностического критерия подвижности голосовых складок, а следовательно, принадлежности определенного анатомического образования к возвратному гортанному нерву, величины повышения пикового давления на вдохе в момент его раздражения - стимуляции гальваническим пинцетом, графически регистрируемом на дисплее монитора аппарата искусственного дыхания легких, обязательно используемого во время анестезиологического пособия. Данный технический прием позволяет значительно упростить технологию проведения топической диагностики возвратных гортанных нервов во время выделения щитовидной железы в операционной ране, без применения дополнительного дорогостоящего оборудования и инструментария, снизив частоту ятрогенных повреждений возвратного гортанного нерва и осложнений анестезиологического пособия, связанных с парезом гортани и механическим повреждением голосовых складок.

Способ интраоперационной топической диагностики возвратных гортанных нервов при выполнении радикальных хирургических вмешательств на щитовидной железе осуществляют следующим образом.

Во время выполнения хирургического вмешательства по удалению щитовидной железы у больных с узловыми и многоузловыми поражениями, осложненными компрессионным синдромом, осуществляют с целью поддержания проходимости дыхательных путей установку ларингеальной маски, соединяя ее с дыхательным контуром аппарата искусственной вентиляции легких. Графически регистрируют на дисплее монитора исходное значение величины пикового давления на вдохе Pawисх. Осуществляют хирургический доступ к щитовидной железе, ее субфасциальное выделение тупым и острым путем. В момент выделения щитовидной железы выполняют стимуляцию анатомического образования, заподозренного в качестве возвратного гортанного нерва, путем наложения на него гальванического пинцета, бранши которого выполнены из двух разных металлов, составляющих гальваническую пару, например медь - цинк или серебро - цинк. Одновременно идентифицируют подвижность голосовых складок путем регистрации на дисплее аппарата искусственной вентиляции легких в режиме управляемой вентиляции величины пикового пикового давления на вдохе Paw в момент стимуляции - раздражения анатомического образования, заподозренного в качестве возвратного гортанного нерва. При повышении Paw более чем на 2 см вод. ст. в отличие от измеренного ранее Pawисх диагностируют факт возникновения подвижности голосовой складки, демонстрирующей верификацию в операционной ране возвратного гортанного нерва. Это обусловлено тем, что при соприкосновении бранш пинцета с тканью возвратного гортанного нерва создается замкнутая цепь, в которой биологическая ткань - нерв играет роль проводника второго порядка. Ток, возникающий между браншами, служит источником электрической стимуляции нерва - раздражения. В момент замыкания цепи с помощью пинцета на возвратном гортанном нерве возникает электрическое раздражение его нервных волокон, что проявляется возникновением подвижности голосовой складки на стороне раздражения. При отсутствии изменения величин Paw или их изменения менее чем на 2 см вод. ст. в отличие от измеренного ранее Pawисх диагностируют отсутствие принадлежности анатомического образования к возвратному гортанному нерву. Данную манипуляцию повторяют при визуализации в дне операционной раны анатомических образований, среди которых предполагается наличие возвратных гортанных нервов, обнаруживаемых в ходе субфасциального выделения тупым и острым путем тканей щитовидной железы с обеих сторон. При обнаружении гортанных нервов их выделяют, берут на держалки и завершают хирургическое вмешательство по стандартной методике по поводу удаления щитовидной железы. После пробуждения прооперированных пациентов и удаления ларингеальной маски в сроки через 1, 24, 48 часов проводят оценку силы голоса, наличие или отсутствие кашля и дисфагии.

Пример

Данный способ был использован у 35 больных с узловым нетоксическим зобом, оперированных в условиях общехирургического стационара в объеме полного удаления одной доли щитовидной железы. У всех 35 больных была применена во время проведения анестезиологического пособия в качестве способа протезирования дыхательных путей ларингеальная маска. Респираторная поддержка осуществлялась аппаратом искусственной вентиляции легких в режиме контролируемой вентиляции в условиях общей анестезии. Всем больным на дисплее монитора аппарата искусственной вентиляции легких графически определялась исходная величина пикового давления Pawисх на вдохе, составившая в среднем 14,9±1,73 см вод. ст. В момент интраоперационного выделения щитовидной железы проводили верификацию наличия в ране возвратного гортанного нерва с помощью гальванического пинцета. При накладывания пинцета на анатомические образования, такие как артерии, вена, ткань щитовидной железы, диагностически значимых повышений величин Paw не возникало, что подтверждало отсутствие подвижности голосовых складок и ошибочное предположение отнесения данного анатомического образования к возвратному гортанному нерву. При накладывании гальванического пинцета на возвратный гортанный нерв регистрировали повышение пикового давления на вдохе Paw в отличие от измеренного Pawисх более чем на 2 см. вод. ст., после чего его выделяли, брали на держалки, что предупреждало возможность повреждения, и завершали основной этап хирургического вмешательства. После пробуждения пациентам проводили удаление ларингеальной маски. Отсутствие клинических признаков повреждения возвратных гортанных нервов в каждом случае было достоверно подтверждено: в сроки 1, 24, 48 часов после пробуждения не наблюдались охриплость голоса, кашель, дисфагия, жалобы на боли в горле.

Повышение пикового давления в отличие от исходного на примере одного больного Н., 46 лет, прооперированного по поводу полного удаления одной доли щитовидной железы справа, при обнаружении возвратного гортанного нерва составило 3 см. вод. ст., что соответствовало Paw=17 см. вод. ст., при Pawисх = 14 см. вод. ст.

Способ интраоперационной топической диагностики возвратных гортанных нервов при выполнении радикальных хирургических вмешательств на щитовидной железе, включающий использование при анестезиологическом пособии ларингеальной маски, во время субфасциального выделения тупым и острым путем щитовидной железы выполнение одновременно стимуляции анатомического образования, заподозренного в качестве возвратного гортанного нерва, и идентификации подвижности голосовых складок, отличающийся тем, что стимуляцию анатомического образования осуществляют посредством накладывания на него гальванического пинцета, идентификацию подвижности голосовых складок выполняют за счет графической регистрации на дисплее аппарата искусственной вентиляции легких в режиме управляемой вентиляции величины пикового давления на вдохе до - Pawисх и в момент - Paw раздражения анатомического образования, заподозренного в качестве возвратного гортанного нерва, при повышении Paw в отличие от Pawисх более чем на 2 см вод. ст. диагностируют подвижность голосовых складок, что свидетельствует о принадлежности вышеуказанного анатомического образования к возвратному гортанному нерву.



 

Похожие патенты:

Группа изобретений относится к медицинской технике, в частности к вариантам назального интерфейса. Назальный интерфейс содержит жесткий базовый и мягкий прокладочный участок с расположенными под углом участками в форме крыльев бабочки.

Изобретение относится к медицине. Устройство сопряжения для пациента для установления связи потока газа с дыхательными путями пациента содержит опорный элемент, уплотнительный элемент и элемент соединительной муфты, оперативно присоединенный к уплотнительному элементу.

Изобретение относится к медицине, а именно к неонатологии, реаниматологии, и может быть использовано в интенсивной терапии новорожденных детей с полиорганной недостаточностью.

Группа изобретений относится к медицине. Способ предоставления обратной связи субъекту относительно подгонки интерфейса пациента осуществляют с помощью системы предоставления находящегося под давлением потока пригодного для дыхания газа в дыхательные пути субъекта.

Изобретение относится к медицинской технике. Респираторное устройство содержит корпусы, выполненные с возможностью охватывать наружные проходы дыхательных путей субъекта и клапаны, расположенные в корпусах.

Изобретение относится к медицинской технике. Система для сообщения потока текучей среды в дыхательные пути субъекта и измерения параметров потока текучей среды содержит назальную канюлю и установленные на ней датчики для генерирования выходных сигналов, передающих информацию о параметрах потока текучей среды между ноздрями субъекта и назальной канюлей.

Изобретение относится к торговым автоматам. Технический результат - автоматизированный процесс продажи интерфейсных дыхательных изделий пациента на основе отсканированного лица.
Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано у детей с обструкцией носа и носоглотки. Для этого при развитии признаков обструкции дыхательных путей выполняют разгибание шеи и выдвигают вперед нижнюю челюсть с открыванием рта.
Изобретение относится к медицине, а именно к эфферентной терапии, и может быть использовано при проведении детоксикации организма у больных хронической почечной недостаточностью.

Группа изобретений относится к медицинской технике. Респираторная маска содержит каркас маски, образующий паз; прокладку, выполненную из первого материала; и удерживающий элемент, выполненный из второго материала, который является более жестким, чем первый материал.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для определения тяжести варикозной болезни малого таза. При каждом визите у пациентки определяют наличие боли, тяжести и дискомфорта в животе, боли в крестце и копчике, дизурического расстройства, атипичного варикоза, диспареунии, нарушения менструального цикла, болезненной гиперчувствительности и отечности области промежности.

Изобретение относится к области психологии, а именно к педагогической психологии, и может быть использовано для получения объективных данных о ходе процесса обучения, усвоения материала, познавательной способности обучаемых во время проведения занятий, с возможностью разделения учебных групп на подгруппы в соответствии с уровнем эмоционального состояния.
Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, неврологии. Через 30 дней после острого нарушения мозгового кровообращения проводят клиническое, электрокардиографическое обследование пациента.

Группа изобретений относится к медицине, а именно к неврологии, клинической физиологии, спортивной медицине и реабилитологии, ревматологии, психиатрии, и может быть использована для исследования динамики течения заболевания и (или) восстановительного периода у больных неврологического, ревматологического профилей; при исследовании особенностей восприятия больных с психиатрической симптоматикой, при проведении психофизиологических и биомеханических исследований в аспекте изучения тактильной чувствительности и стереогностического чувства человека.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для прогнозирования развития СПИДА у ВИЧ-инфецированных. Определяют наличие или отсутствие кашля, болей в мышцах, снижения аппетита.

Группа изобретений относится к медицине, а именно к трансплантологии и сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использована для прогнозирования риска кальцификации биологических протезов клапанов сердца.

Группа изобретений относится к области медицины, а именно к системам мониторинга физиологического состояния пациента. Медицинская система содержит по меньшей мере одну медицинскую носимую нательную локальную сетевую систему (MBAN).
Изобретение относится к кардиологии и неврологии. Выполняют ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца, включающее контрастную эхокардиографию (К-ЭхоКГ) с контрастированием правых камер сердца.

Изобретение относится к области формирования эмиссионных изображений. Техническим результатом является повышение точности очертания сердца в эмиссионном изображении.

Группа изобретений относится к медицине и может быть использована для задания ритма дыхательной активности субъекта. Группа изобретений представлена способом и системой задания ритма дыхательной активности субъекта.

Изобретение относится к медицине. Хирургический инструмент имеет два противоположных участка поверхности, по меньшей мере один из которых имеет изогнутую поверхность контура.
Наверх