Способ эндоваскулярной имплантации аутовенозного трансплантата

Изобретение относится к области медицины, в частности к сосудистой и рентгенэндоваскулярной хирургии. Устанавливают в бедренной артерии контрлатерально проксимальный интродьюсер не менее 11F и выполняют реканализацию, проведение проводника через пораженный участок артерии нижней конечности в ее дистальные отделы. Далее выполняют ангиопластику пораженного участка артерии соответствующим диаметру артерии баллоном. После этого ретроградно по меткам установленного ранее проводника пунктируют берцовую или подколенную артерию для установки дистального интродьюсера 4-5F и посредством петли ретривера производят захват дистального кончика проводника и выводят его через проксимальный интродьюсер на бедро. Далее петлю ретривера распускают, а к проводнику фиксируют аутовенозный трансплантат с вставленным до его середины периферическим саморасширяемым стентом. Затем единый комплекс - петлю ретривера, проводник с фиксированным на нем аутовенозным трансплантатом и саморасширяемым стентом проводят в зону имплантации пораженного сегмента артерии. После этого выполняют имплантацию периферического саморасширяемого стента с выходом его из аутовенозного трансплантата в нативную артерию не менее 1/3 длины, фиксируя при этом проксимальный конец аутовенозного трансплантата. Далее выполняют постделетацию саморасширяемого стента и аутовенозного трансплантата баллоном 4-5 мм, а необходимость фиксации стентом дистального конца аутовенозного трансплантата оценивают ангиографически. Способ позволяет снизить риск послеоперационных осложнений, восстановить и сохранить проходимость сегмента, а также снизить травматичность операции за счет малоинвазивности. 2 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к сосудистой и рентгенэндоваскулярной хирургии и может быть использовано в реваскуляризации пораженного протяженного сегмента поверхностной бедренной артерии (ПБА) и подколенной артерии у больных с критической ишемией нижних конечностей (III-IV степени хронической артериальной ишемии или I-II степени острой ишемии нижних конечностей), а также коррекции аневризматического поражения подколенной артерии.

Острое или хроническое ишемическое поражение нижних конечностей, связанное с многоуровневым окклюзионным поражением бедренно-подколенного сегмента, особенно в сочетании с окклюзией артерий голени характеризуется тяжелым течением, быстрой прогрессией и угрожает потерей конечности.

Несмотря на множественные исследования в отношении данной проблемы, результаты лечения таких больных остаются неудовлетворительными.

На настоящий момент существуют различные методики восстановления кровотока нижних конечностей.

В частности традиционная шунтирующая операция, заключающаяся в проведении сосудистых шунтов или создании связей (анастомозов) с находящимися рядом сосудами. (RU 2556605, 10.07.2015). К осложнениям операции относят образование тромбоза шунта, нагноение послеоперационных ран, кровотечение в ближайшем послеоперационном периоде.

В качестве трансплантатов чаще всего используются синтетические сосудистые протезы (RU 2549018 20.04.2015).

Однако «золотым стандартом» является использование аутовенозного трансплантата. (RU 2257162, 27.07.2005). Он показывает лучшие отдаленные результаты проходимости и сохранности конечности. А использование его при гнойном поражении стопы исключает угрозу потери конечности при нагноении послеоперационных ран. Однако данную методику невозможно применить при окклюзии «принимающего русла» голени.

В настоящее время достаточно быстрыми темпами развивается эндоваскулярная хирургия. Однако, по данным TASC II (Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A. et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vase Surg 2007; 45: Suppl S: S5-S67. 26), анатомо-ангиографические показания для эндоваскулярного вмешательства на артериях голени отсутствуют, единственным показанием является критическая ишемия конечности с восстановлением прямого артериального кровотока до стопы. Возможна также и одновременная реканализация нескольких уровней поражения сосудов нижних конечностей. Это обеспечивает малоинвазивность, хороший интраоперационный контроль, сохранение возможности коллатерального кровотока. Однако отдаленные результаты проходимости стентированных артерий, за счет пролабирования через ячеи стента в просвет реканализованной артерии материала атеросклеротической бляшки и неконтралированного формирования неоинтимы, являются неудовлетворительными.

При этом технический успех вмешательства и длительная проходимость реконструированного бедренно-подколенного сегмента сомнительны (Bosiers М., Hart J.P., Deloose K. et al. Endovascular therapy as the primary approach for limb salvage in patients with critical limb ischemia: experience with 443 infrapopliteal procedures. Vascular 2006; 14: 63-69).

Предложенная нами методика позволяет сочетать плюсы выше представленных методик и компенсировать их недостатки.

Технический результат заключается в использовании эндоваскулярной имплантации аутовенозного трансплантата в артерии нижних конечностей, улучшающей прогноз проходимости восстановленного сегмента, а ее малоинвазивность снижает риск послеоперационные осложнения.

Технический результат достигается тем, что эндоваскулярную имплантацию аутовенозного трансплантата в нижних конечностях проводят путем установки в бедренной артерии контрлатерально проксимального интродьюсера не менее 11F, затем выполняют реканализацию, проведение проводника через пораженный участок артерии нижней конечности в ее дистальные отделы, далее выполняют ангиопластику пораженного участка артерии соответствующим диаметру артерии баллоном, после этого ретроградно по меткам, установленного ранее проводника, пунктируют берцовую или подколенную артерию для установки дистального интродьюсера 4-5F и посредством петли ретривера производят захват дистального кончика проводника и выводят его через проксимальный интродьюсер на бедро, далее петлю ретривера распускают, а к проводнику фиксируют аутовенозный трансплантат с вставленным до его середины периферическим саморасширяемым стентом, затем единый комплекс - петлю, проводник с фиксированным на нем петлей аутовенозным трансплантатом и саморасширяемым стентом проводят в зону имплантации пораженного сегмента артерии, после чего выполняют имплантацию периферического саморасширяемого стента с выходом его из аутовенозного трансплантата в нативную артерию не менее 1/3 длины, фиксируя при этом проксимальный конец аутовенозного трансплантата, далее выполняют постдилатацию саморасширяемого стента и аутовенозного трансплантата баллоном 4-5 мм, а необходимость фиксации стентом дистального конца аутовенозного трансплантата оценивают ангиографически.

Способ осуществляется следующим образом.

После выполненной ангиографии артерий нижних конечностей определяют протяженность и локализацию окклюзирующего поражения поверхностной бедренной артерии, подколенной артерии, берцовых артерий. Далее методом УЗ оценивают состояние, проходимость и пригодность большой подкожной вены для использования ее в качестве аутовенозного трансплантата. В общей бедренной артерии (ОБА) контрлатерально устанавливают проксимальный интродьюсер не менее 11F. Затем контралатеральным артериальным бедренным доступом с использованием интродьюсера 11 F производят катетеризацию ипсилатеральной наружной подвздошной артерии. Выполняют реканализацию окклюзированного артериального сегмента металлическим проводником и проводят его в дистальные отделы берцовой или подколенной артерии. А ангиопластику окклюзированного сегмента артерий выполняют баллоном сопоставимым с диаметром данной артерии.

Далее под местной и проводниковой анестезией производят забор аутовенозного трансплантата достаточной длины. Его реверсируют, производят гидравлическую подготовку.

Затем ретроградно по меткам, установленного ранее проводника, пунктируют берцовую или подколенную артерию для установки дистального интродьюсера 4-5F.

Проводник выводят в интродьюсер и наружу. По проводнику со стороны подколенного или берцового доступа устанавливают суппорт-катетер 4F 135 см, проводят проводник в просвет берцового интродьюсера, выводя дистальный конец проводника наружу. По проводнику проводят суппорт-катетер, при этом оба его конца выводят из соответствующих интродъюсеров наружу.

В павильон катетера вводят сложенный пополам проводник (диаметром 0,014 дюймов и длиной 300 см.). Свободные концы проводника фиксируют зажимом «москит». Петлю проводника выводят из бедренного интродьюсера наружу, формируя петлю ретривера.

В просвет аутовенозного трансплантата проводят проводник (диаметром 0,035 дюйма; длиной 260 см). До середины аутовенозного трансплантата в его просвет по проводнику проводят саморасширяемый стент диаметром на 1 мм более окклюзированного сегмента артерии. В петле ретривера крепят дистальный край проводника (диаметром 0,035 дюйма; длиной 260 см) с фиксированным аутовенозным трансплантатом. Петлю затягивают, фиксируя кончик проводника (диаметром 0,035 дюйма; длиной 260 см) с дистальным концом аутовенозного трансплантата. Единым комплексом петля ретривера, проводник (диаметром 0,035 дюйма; длиной 260 см) с фиксированным на нем аутовенозным трансплантатом и саморасширяемым стентом на системе доставки проводят в зону имплантации. Далее имплантируют саморасширяемый стент с выходом из аутовенозного трансплантата в нативную (неизмененную) артерию не менее 1/3 длины, фиксируя ее. Петля ретривера распускается, освобождая дистальный конец аутовенозного трансплантата.

Далее выполняют постдилатацию саморасширяемого стента и аутовенозного трансплантата баллоном 4-5 мм, а необходимость фиксации стентом дистального конца аутовенозного трансплантата оценивают ангиографически. Пункционное бедренное отверстие ушивается внутрисосудистым ушивающим устройством, гемостаз в пункционном берцовом или подколенном отверстии достигается компрессионно. Послеоперационная рана забора аутовенозного трансплантата ушивается отдельными узловыми швами.

Примеры осуществления способа. Пример 1.

Больной Л., 66 лет обратился в ГВКГ им Н.Н. Бурденко по поводу рецидива острой ишемии нижних конечностей с жалобами на похолодание и онемение единственной левой стопы, боли в левой стопе, усиливающиеся в ночное время. Из анамнеза известно, что страдает сахарным диабетом более 20 лет, по поводу атеросклеротической окклюзии подколенной и берцовых артерий в 2015 году выполнена ампутация правой голени, больной передвигается при помощи протеза. На левой нижней конечности в июле 2016 года по поводу критической ишемии левой нижней конечности, обусловленной окклюзией поверхностной бедренной, подколенной артерии и артерий голени выполнена реканализация, ангиопластика и стентирование подколенной артерии стентом Supera с положительным клиническим эффектом. Через шесть месяцев отметил возобновление ишемических болей, повторно выполнена реканализация, катетерная тромбаспирация катетером Rotharex и баллонная ангиопластика в стенте, осложнившаяся диссекцией ПБА проксимальнее стента и подколенной артерии, потребовавшая имплантации стентов Supera дистальнее и Absolute Pro проксимальнее ранее установленного. Выписан с купированной ишемией левой нижней конечности.

Ухудшение наступило летом 2017 года. При ангиографии выявлена окклюзия ранее стентированных сегментов (дистальный отдел ПБА, вся подколенная артерия и проксимальный сегмент передней большеберцовой артерии (ПББА)). Выполнена повторная реканализация, ангиопластика и катетерная тромбаспирация Rotharex, однако удовлетворительного результата не получено. При ангиографии в области стентированных участков артерий визуализируются множественные пристеночные тромботические массы и диссекции неоинтимы, резко препятствующие кровотоку. Принято решение об имплантации в данную позицию аутовенозного трансплантата по заявленной методике. На правом бедре (до культи правой голени) выделен, подготовлен и реверсирован ствол большой подкожной вены, длинной 27 см. Далее в правую общую бедренную артерию установлен интродьюсер 11F, проводник контрлатерально проведен в дистальные отделы левой передней большеберцовой артерии. По меткам проводника выполнена пункция дистального сегмента подколенной артерии, установлен ретроградно интродьюсер 4F. Далее через данный доступ, петлей ретривером, «пойман кончик проводника», после чего проводник и сама петля ретривер выведена через интродьюсер 11F на правое бедро. Далее на проводник «одет» аутовенозный трансплантат, внутрь которого, до 1/3 длины проведен саморасширяемый стент Innova 6,0-200. Кончик проводника вместе с дистальным концом аутовенозного трансплантата захвачен петлей ретривера, фиксирован и под рентгеновским контролем единым комплексом: петля ретривера - аутовенозный трансплантат - стент; проведен в зону имплантации (левая подколенная артерия и дистальная треть ПБА). Петля ретривера распускается, дистальный конец трансплантата освобождается. Выполнена имплантация стента с расчетом 1/2 стента в просвете аутовенозного трансплантата, 1/2 проксимальнее его в ПБА. Выполнена ангиопластика в просвете трансплантата и саморасширяемого стента баллоном диаметром 5 мм. Фиксация дистального конца не потребовалась. При контрольной ангиограмме трансплантат расправлен, проход свободный. Инструментарий удален, место пункции правой ОБА ушито аппаратом ProGlide. Послеоперационным результатом проведенной эндоваскулярной имплантации было купирование симптомов ишемии, магистральный кровоток на стопе и отсутствие послеоперационных осложнений у больного.

Пример 2:

Больной П.,59 лет обратился в ГВКГ им Н.Н. Бурденко по поводу острой ишемии нижних конечностей, с жалобами на похолодание и онемение левой стопы, боли в левой стопе в покое, усиливающиеся при минимальной физической нагрузке и сохраняющиеся в ночное время. Из анамнеза известно, что боли появились внезапно около 3-х месяцев назад. Лечился амбулаторно по месту жительства. Проводимое консервативное лечение без значимой положительной динамики. Страдает пароксизмальной формой мерцательной аритмии. Антикоагулянты не получал.

При ангиографии выявлена окклюзия левой дистальной трети ПБА, подколенной артерии на всем протяжении тибиоперонеального ствола (ТПС). Слабый коллатеральный кровоток в средней трети голени по передней большеберцовой артерии (ПББА) и малоберцовой артерии (МБА).

Контралатеральным доступом выполнена реканализация окклюзии левых ПБА, подколенной артерии на всем протяжении ТПС, проводник проведен в ПББА.

Подтвержден тромбоэмболический характер окклюзии. Учитывая высокий риск дистальной эмболии при выполнении ангиопластики баллоном должного диаметра - создан канал в тромботических массах на протяжении окклюзии баллоном диаметром 2,5 мм.

Принято решение об имплантации в зону окклюзии аутовенозного трансплантата по заявленной методике. На правом бедре выделен, подготовлен и реверсирован ствол большой подкожной вены, длиной 34 см. Далее в правую общую бедренную артерию установлен интродьюсер 11F, проводник контралатерально проведен в дистальные отделы левой передней большеберцовой артерии. По меткам проводника выполнена пункция передней большеберцовой артерии в средней трети, установлен ретроградно интродьюсер 4F. Далее через данный доступ, петлей ретривера, «пойман кончик проводника», после чего проводник и сама петля ретривера выведены через интродьюсер 11F на правое бедро. Далее на проводник «одет» аутовенозный трансплантат, внутрь которого, до 1/3 длины проведен саморасширяемый стент Innova 6,0-100. Кончик проводника вместе с дистальным концом аутовенозного трансплантата захвачен петлей ретривера, фиксирован и под рентгеновским контролем единым комплексом: петля ретривера, аутовенозный трансплантат - стент; проведены в зону имплантации (проксимальный край левой ПББА, левая подколенная артерия и дистальная треть ПБА). Петля ретривера распущена, дистальный конец аутовенозного трансплантата освобожден. Выполнена имплантация стента с расчетом 1/2 стента в просвете трансплантата, 1/2 проксимальнее его в ПБА. Выполнена ангиопластика в просвете трансплантата и саморасширяемого стента баллоном диаметром 5 мм. Фиксация дистального конца не потребовалась. При контрольной ангиограмме трансплантат расправлен, свободно проходим. Инструментарий удален, место пункции правой ОБА ушито аппаратом ProGlide. Послеоперационным результатом проведенной эндоваскулярной имплантации было купирование симптомов ишемии, магистральный кровоток на стопе и отсутствие послеоперационных осложнений у больного.

Таким образом, предложенная эндоваскулярная имплантация аутовенозного трансплантата в артерии нижних конечностей существенно улучшает прогноз проходимости восстановленного сегмента, а ее малоинвазивность резко снижает послеоперационные осложнения.

Способ эндоваскулярной имплантации аутовенозного трансплантата в нижних конечностях, отличающийся тем, что устанавливают в бедренной артерии контрлатерально проксимальный интродьюсер не менее 11F и выполняют реканализацию, проведение проводника через пораженный участок артерии нижней конечности в ее дистальные отделы, далее выполняют ангиопластику пораженного участка артерии соответствующим диаметру артерии баллоном, после этого ретроградно по меткам установленного ранее проводника пунктируют берцовую или подколенную артерию для установки дистального интродьюсера 4-5F и посредством петли ретривера производят захват дистального кончика проводника и выводят его через проксимальный интродьюсер на бедро, далее петлю ретривера распускают, а к проводнику фиксируют аутовенозный трансплантат с вставленным до его середины периферическим саморасширяемым стентом, затем единый комплекс - петлю ретривера, проводник с фиксированным на нем аутовенозным трансплантатом и саморасширяемым стентом проводят в зону имплантации пораженного сегмента артерии, после чего выполняют имплантацию периферического саморасширяемого стента с выходом его из аутовенозного трансплантата в нативную артерию не менее 1/3 длины, фиксируя при этом проксимальный конец аутовенозного трансплантата, далее выполняют постделетацию саморасширяемого стента и аутовенозного трансплантата баллоном 4-5 мм, а необходимость фиксации стентом дистального конца аутовенозного трансплантата оценивают ангиографически.