Способ переднего спондилодеза грудопоясничного отдела позвоночника

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии в вертебрологии. С целью сокращения сроков лечения за счет ускорения сращения позвонков, формируют клиновидный паз в телах смежных позвонков, трансплантат длиной, равной удвоенному продольному размеру паза с квадратной мышцей в зоне крепления ее к кости, разделяют его в поперечном направлении на две равные части с сохранением питающей ножки, совмещают их по форме паза, перемещают его в паз с последующей фиксацией.

СОЮЗ СОВЕТСКИХ

СОЦИАЛИСТИЧЕСКИХ

РЕСПУБЛИК (5I)5 А 61 В 17 56

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

К А ВТОРСКОМУ СВИДЕТЕЛЬСТВУ фе

Ф

4Р 3 (А:) ГОСУДАРСТБЕННЫЙ КОМИТЕТ

IlO ИЗОБРЕТЕНИЯМ И ОТКРЫТИЯМ

ПРИ ГКНТ СССР (21) 4337576/30-14 (22) 07.12.87 (46) 23.10.90. Бюл. № 39 (75) О. P. Герасимов, В. Г. Елизаров и В. К. Миначенко (53) 617-089.844 (088.8) (56) Ничай Г. А., Баянов Т. Б., Хренов П. Ф.

Здравоохранение Казахстана, 172, № 10, с. 50.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии в вертебрологин.

Цель изобретения — сокращение сроков лечения за счет ускорения сращення позвонков.

Способ осуществляют следующим образом.

Положение больного на спине с валиком под поясницей. Выполняют левосторонний передненаружный внебрюшинный доступ к нижним грудным и верхним поясничным позвонкам. Обнажают передяе-боковую поверхность поврежденного и смежных позвонков. Мобилизуют, отводят вправо и защищают элеваторами крупные кровеносные сосуды. Продольно рассекают, расслаивают и отводят в сторону переднюю продольную связку позвоночника. Удаляют поврежденный межпозвонковый диск и отломки разрушенного позвонка. Острым долотом в телах позвонков — поврежденном и одном или двух смежных — формируют паз под трансплан„„SU„, 1600731 д1 (54) СПОСОБ ПЕРЕДНЕГО СПОНДИЛОДЕЗА ГРУДОПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА

l1ОЗВОНОЧНИ КА (57) Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии в вертебрологии. С целью сокращения сроков лечения за счет ускорения сращения позвонков формируют клнновндный паз в телах смежных позвонков, трансплантат длиной, равной удвоенному продольному размеру паза с квадратной мышцей в зоне крепления ее к кости, разделяют его в поперечном направлении на две равные части с сохранением питающей ножки, совмещают их по форме паза, перемешают его в паз с последующей фиксацией. тат, которому придают трапециевидную форму. Краниальную и каудальную стенки паза формируют в пределах неповрежденной кости таким образом, что паз расширяется дорзально под углом 10 — 15, приобретая форму равнобедренной трапеции, широким основанием обращенной кзади. Глубину паза изменяют в зависимости от степени разрушения позвонка, наличия илн отсутствия деформации позвоночного канала.

Прн необходимости выполняют сквозную корпорэктомню н декомпрессию дурального мешка. Заднюю стенку паза делают вертикальной. Она включает опорные площадки из кортнкального вещества задних отделов тел позвонков для предотвращения проваливания трансплантата в позвоночный канал. Боковые стенки паза сужаются в дорзальном направлении под углом 5 — 10".

Это обусловлено тем, что тра нсплантат из гребня подвздошной кости имеет большую толщину в верхних отделах, а эта часть его расположена вентрально. Таким обраом, паз нмеот трапециевидную форму в саггнталь!

600731

3 ной плоскости широким основанием кзади, 8 горизонтальной плоскости широким основанием кпереди и прямоугольную форму во фронтальной плоскости.

Из этого же доступа внебрюшинно осуществляют доступ к задним и средним отделам гребня левой подвздошной кости. С помощью брюшных зеркал органы и сосуды смещают вправо. Тупо и остро обнажают левую квадратную мышцу поясницы на всем ее протяжении — от реберно-позвоночного угла до гребня подвздошной кости. Отступая от левого крвстцово-подвздошного сочленения на 20 — 26 мм кнаружи, отмеряют вдоль гребня подвздошной кости необходимую длину трансплантата, равную удвоенной наибольшей длине паза в телах позвонков.

Зона прикрепления квадратной мышцы поясницы к гребню подвздошнок кости имеет протяженность 60 — 70 мм и в типичных случаях занимает средние 2/3 — 3/4 от всей длины трансплантата. Трансплантат вырубают плоским долотом на глубину, равную глубине паза, т. е. на 30 — 35 мм, сохраняя надкостницу и мышечнук> муфту вдоль гребня толщиной 5 — 10 мм. Трансплантат вывихивают из ложа, осторожно приподнимают, тупо мобилизуют прикрепленный к нему участок квадратной мышцы поясницы.

Продвигаясь вдоль мышцы краниально, формируют питающую ножку, мобилизуя мышцу ка протяжении, необходимом для перемещения трансплактата в паз.

С IloM011lь1о проволочной пилки Джигли. из средней части трансплантата выпили-. вают клин в виде равнобедренного треуголь ника, оставляя при этом интактной надкостницу в месте прикрепления мышцы. Основание клина обращено в сторону питающей ножки. Место поперечного распила трансплантата разделяет зону прикрепления мышцы к кости на две примерно равные части так, что оба образовавшихся трансплантата в равной мере сохраняют связи с питающей ножкой на достаточно большом протяжении (по 20 — 30 мм). После удаления костного клина между двумя образованными трансплантатами остается значительный запас мягких тканей, включающий надкостницу, мышечный слой и сосуды, который позволяет сложить трансплантат по длине без перерастяжения соединяющего их мягкотканного мостика. Таким образом, оба трансплантата имеют общую систему кровоскабжения, обеспечивающую достаточное питание и, следовательно, репаративную активность. В случае, когда необходимо взять трансплантат большой длины, а ка одной из двух его разъединенных частей оказывается только малая часть мышечкой питающей ножки или она отсутствует, кровоснабжение этой части трансплактата также возможно и осуществляется за счет сосудов надкостницы и сохраненного вдоль гребня мышечного слоя толщиной 5 — 10 мм, содержагцих сосуды. Даже в этом случае обеспечивается достаточный кровоток в обеих частях трансплантата.

После указанных манипуляций трансплантат максимально точно подгоняют по размерам паза с помощью острого долота и кусачек. Форма такого двойного трансплантата в боковой проекции (при ориентации его в саггитальной плоскости) имеет вид трапе70 ции, а по размерам соответствует или несколько превышает на 1 — 2 мм размеры паза. Таким образом, полученный трансплантат обладает всеми необходимыми свойствами: высокой прочностью и достаточно большой площадью опорных торцовых поверхностей, необходимой репаративной активностью за счет сохранности кровообращения и формой, обеспечивающей устойчивость трансплантата в воспринимающем ложе, максимально выгодное распределение на20 грузок на трансплантат.

Поскольку костная вставка между нагруженными (за счет напряжения околопозвоночных мышц) позвонками подвергается наибольшему сжатию в передних (вентральных) отделах позвоночника, то ее проч25 ность, а также опорная площадь контакта с позвонками здесь должны быть наибольшими. Предлагаемый способ отвечает этим требованиям: своими наиболее прочными и широкими поверхностями трансплактата

30 взаимодействуют с вентралькыми отделами тел позвонков, тогда как тонкая и менее прочная часть трансплантатов погружена в паз, прочные кортикальные поверхности обоих трансплантатов ориентированы в саггитальной плоскости и, следовательно, максимально участвуют в противодействии сжимающим . нагрузкам. Использование двух трансплантатов вместо одного позволяет удвоить суммарну1о прочность и опорную площадь межпозвонковой вставки, вдвое снизить нагрузки на единицу площади в облас40 ти контакта концов трансплантатов с позвонками и их силового взаимодействия. Трапециевидная в саггитальной плоскости форма трансплантатов с широким основанием, обращенным кзади, и соответству1ощая им форма паза предохраняют трансплантат от

45 вывихивания. Плотная посадка позвонков на прочный двойной трансплантат обеспечивает устойчивость не только против сжимающих, но и сдвиговых нагрузок, высокую начальную стабильность спондилодеза.

Сохранность кровоснабжения траксплантата

50 исключает провал прочности, хграктерныи для некровоснабжаемых трансплантатов, ускоряет окончательную костнук; стабилизацию позвоночника и выздоровление.

Подготовлекный двойной трансплантат внедряют в паз при некотором дополнительном поднятии реклинирующегo валика, При этом питающая мышечная ножка перегибается по довольно большой дуге II бла1600731

5 годаря ее большои толщине и прочности кровеносные сосуды при перегибе не травмируются и не пережимаются. Трансплантат должен входить в паз плотно, без зазора. При. опускании валика трансплантат плотно заклинивается в пазу, происходит плотная посадка позвонков на трансплантат. Гемостаз, дренажи K прооперированным позвонкам и месту взятия трансплантата. Послойное ушивание раны.

Пример. Больной П., 53 г, находившийся на лечении по поводу клиновиднооскольчатого перелома тела первого поясничного позвонка, подвывиха кпереди двенадцатого грудного позвонка, нестабильности и болевого синдрома.

Операция выполнялась под наркозом в положении больного на спине. Осуществлен левосторонний передне-наружный внебрюшинный доступ к 11 и 12 грудным и 1 и 2 поясничным позвонкам. Обнажена переднебоковая поверхность 1 поясничного позвонка и смежных с ним позвонков. Мобилизованы, отведены вправо крупные артериальные и венозные стволы, после чего они защищены элеваторами. Передняя продольная связка позвоночника рассечена продольно и разведена в стороны. Резецирован поврежденный диск между 12 грудным и 1 поясничным позвонком, удалены отломки 1 поясничного позвонка. В телах 12 грудного и поясничного позвонков острым долотом сформирован паз. Краниальная и каудальная стенки паза располагались в пределах неповрежденной кости таким образом, что паз расширялся под углом 15 дорзально н имел в саггитальной плоскости форму трапеции, широким основанием обращенную кзади. Такая форма паза предотвратит в послеоперационном периоде возможность вывихивания трансплантата. В горизонтальной плоскости паз также имел форму трапеции и расширялся кпереди под углом 10 .

Это обусловлено тем, что трансплантат из гребня подвздошной кости имеет более мощный передний край. Задняя стенка паза была вертикальной, а во фронтальной плоскости паз имел прямоугольную форму.

Глубина паза составляла 2/3 ширины тела первого поясничного позвонка, длина задней вертикальной стенки паза 4 см. Увеличена высота валика под поясницей, после чего произведено вправление подвывиха 12 грудного позвонка, устранена кифотическая деформация позвоночника. Из того же оперативного доступа внебрюшинно обнажены задние, средние и боковые отделы гребня левой подвздошной кости по его передне-внутренней поверхности. С помощью брюшных зеркал органы и сосуды смещены вправо. Тупо и остро обнажена левая квадратная мышца поясницы на всем ее протяжении — от реберно-позвоночного угла до гребня подвздошной кости. Отступя от левого крестцово-подвздошного сочленения на 20 мм, вдоль гребня подвздошной кости отмерена необходимая длина трансплантата, равная двойной высоте паза в телах позвонков в его наибольшей части.

При этом область прикрепления левой квадратной мышцы имела протяженность 60—

65 мм и располагалась в средних двух третях трансплантата. Ширина трансплантата оралась равной глубине (передне-зад1О нему размеру) паза. Трансплантат вырубался широким плоским долотом при максимальном сохранении надкостницы и мышечного слоя вдоль гребня подвздошной кости.

Таким образом, сохранена основная масса сосудов, участвующих в кровоснабжении трансплантата и анастомозирующих с сосудистой сетью квадратной мышцы поясницы.

Трансплантат был вывихнут из ложа, осторожно приподнят, прикрепленный к нему участок квадратной мышцы поясницы моби20 лизован в краниальном направлении на необходимую длину. Длина питающей ножки позволяла без натяжения мышцы перемещать трансплантат к пазу. Трансплантат становился подвижен и доступен для дальнейших манипуляций. Такой способ форми25 рования питающей мышечной ножки без ее рассечения или разделения позволяет максимально сохранить входящие в мышцу кровеносные сосуды, которые имеют преимущественно поперечное направление. Взятая на всю толщину мышца механически прочна, массивна. При манипуляциях с трансплантатом и перегибе ножки ее сосуды не повреждаются и кровоснабжение трансплантата не страдает.

С помощью проволочной пилки Джигли из средней части трансплантата выпилен клин в виде равнобедренного треугольника, основанием обращенного к питающей ножке с углом при вершине 15 . При этом надкостница и мышечная муфта с их сосудами вдоль гребня подвздошной кости не пересекались и не отделялись от трансплантатов.

Образованы два костных трансплантата. имеющих общую питающую мышечную ножку и связанных между собой мягкотканным мостиком из надкостницы, мышечного слоя и сосудов. Таким образом, и после разделения трансплантата на две части в кровоснабжении каждой из них принимает участие общая мышечно-сосудистая питающая ножка. Мчгкотканный мостик имел достаточную длину и позволял сложить трансплантаты вдвое, не перерастягивая н не повреждая при этом сосуды надкостницы и мышечного слоя. Сформирован мощный двойной костный кровоснабжаемый трансплантат, который прн ориентации его в саггитальной плоскости имел трапециевидную форму.

Трансплантат дополнительно обработан острым долотом для наибольшего соответствия размерам и форме паза. Трансплантат на

1600731

Составитель П. Филиппов

Редактор И. Шулла Техред А. Кравчук Корректор М. Максимишинец

Заказ 3227 Тираж 544 Подписное

ВНИИПИ Государственного комитета по изобретениям и открытиям при ГКНТ СССР ! 3035, Москва, Ж вЂ” 35, Раушская наб., д. 4/5

Производственно-издательский комбинат «Патент>, г. Ужгород, ул. Гагарина, 1О! питающей мышечной ножке перемещен к оперируемым позвонкам и внедрен в паз. После уменьшения высоты валика под поясницей трансплантат прочно заклинился в пазе. Достигнута плотная посадка позвонков на трансплантат, плотный контакт поверхностей трансплантатов между собой и стенками паза. Созданы все условия для ускоренного костного сращения трансплантатов с позвонками: хорошее кровоснабжение за счет мощной питающей мышечно-сосудистой ножки, минимальная удельная нагрузка на костную вставку за счет применения двойного трансплантата, имеющего большую толщину и прочность в более нагруженных передних отделах, неподвижность трансплантата относительно стенок паза за счет первично стабильного спондилодеза. Гемостаз. Дренажи к месту взятия трансплантата и к прооперированным позвонкам. Послойное ушивание раны.

Способ переднего спондилодеза нижнегрудных и верхнепоясничных позвонков позволяет сократить сроки лечения в 1,5 — 2,0 раза.

5 Формула изобретения .

Способ переднего спондилодеза грудопоясничного отдела позвоночника путем формирования клиновидного паза в телах смежных позвонков, трансплантата из гребня под10 вздошной кости с квадратной мышцей поясницы, перемещения его в паз с последующей фиксацией, отличающийся тем, что, с целью сокращения сроков лечения за счет ускорения сращения позвонков, формируют

15 трансплантат длиной, равной удвоенному продольному размеру паза с квадратной мышцей в зоне крепления ее к кости, разделяют его в поперечном направлении на две равные части с сохранением питающей ножки, совмещают их по форме паза.