Способ удаления желчного пузыря

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Сущность изобретения: после проведения лапаротомии, мобилизации желчного пузыря, эвакуации из него желчи и конкрементов осуществляют его тугую тампонаду влажной салфеткой. Плазменной струей в режиме резки иссекают желчный пузырь с сохранением его задней стенки, которую затем коагулируют до полной демукозации. Положительный эффект: уменьшение травматичности операции, профилактика крово-и желчеистечения из паренхимы печени за счет аутопластики ложа желчного пузыря.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии желчного пузыря. В настоящее время удаление желчного пузыря производится при тяжелых деструктивных формах воспаления желчного пузыря, развитии холегенного перитонита, наличии желчнокаменной болезни, а также при обострении хронического рецидивирующего холецистита(см. Хирургические болезни. Под. ред. акад. М. И. Кузина. М. : Медицина. 1986, с. 610). При этом в воспалительный процесс вовлекается и капсула печени.

Известен способ удаления желчного пузыря "от шейки", включающий лапаротомию, выделение элементов гепатодуоденальной связки, пузырной артерии и протока с дальнейшим их пересечением между зажимами и лигированием капроном, отделением мобилизованного желчного пузыря от паренхимы печени, последующим ушиванием ложа пузыря узловыми кетгутовыми швами, послойным ушиванием брюшной полости с оставлением трубчатого дренажа в подпеченочном пространстве.

Известен способ удаления желчного пузыря "от дна", включающий лапаротомию, эвакуацию желчи из просвета желчного пузыря, субсерозное выделение самого пузыря от дна до пузырной артерии и протока с дальнейшим их пересечением между зажимами и лигированием, ушивание ложа удаленного желчного пузыря узловыми кетгутовыми швами, послойное ушивание брюшной полости, с оставлением трубчатого дренажа в подпеченочном пространстве (см. Клиническая медицина. Под ред. проф. Ю. М. Панцырева. М. : Медицина. 1988, с. 305-306).

Оба эти способа имеют одинаковые недостатки, а именно грубая интраоперационная травматизация печени, повреждение кровеносных сосудов и внутрипеченочных желчных протоков при ушивании ложа удаленного желчного пузыря, вероятность инфицирования шовного материала, приводящие к образованию над- и подпеченочных абсцессов, длительная крово- и желчеистечение в раннем послеоперационном периоде. Еще большие трудности возникают в случаях внутрипеченочного расположения желчного пузыря или при наличии в его стенке склеротических и воспалительных изменений, приводящих к ее утолщению и более грубому сращению с паренхимой печени.

Известен способ удаления желчного пузыря, включающий лапаротомию, эвакуацию желчи из пузыря, мобилизацию желчного пузыря, его удаление, обработку ложа пузыря в печени струей плазмы в режиме коагуляции до полной остановки крово- и желчеистечения из него, послойное ушивание раны с оставлением улавливающего дренажа в подпеченочном пространстве (см. Вертков А. Г. и др. Лечебная тактика при остром холецистите, осложненном механической желтухой. Тезисы VII Всероссийского съезда хирургов. Ленинград, 1989, с. 166).

Недостатком этого метода являются: невозможность удаления желчного пузыря без травматизации печени при его внутрипеченочном расположении, а также при выраженном воспалительном и склеротическом процессах в стенке пузыря, приводящему к более грубому сращению ее с паренхимой печени, что приводит к крово- и желчеистечению из ложа удаленного пузыря, которые не всегда возможно предотвратить коагуляцией струей плазмы.

Известен способ удаления желчного пузыря, включающих иссечение желчного пузыря с сохранением задней стенки (И. М. Матяшин. Справочник хирургических операций. 1979, с. 114). Согласно изобретению после эвакуации из пузыря желчи и конкрементов осуществляют его тугую влажную тампонаду, желчный пузырь иссекают с сохранением его задней стенки плазменной струей в режиме резки, после чего заднюю стенку пузыря обрабатывают плазменной струей в режиме коагуляции до полной ее демукозации.

Тугая темпонада желчного пузыря влажными салфетками позволяет расправить стенки пузыря и уменьшить перегревание его и окружающих тканей.

Сохранение задней стенки желчного пузыря в паренхиме печени снижает травматичность операции, так как нет необходимости выделять его из окружающей паренхимы полностью.

Сохраненная задняя стенка желчного пузыря служит естественной "заплатой" ложа желчного пузыря и позволяет избежать крово- и желчеистечения во время операции и после нее.

Демукозация оставленной задней стенки желчного пузыря исключает возможность инфицирования подпеченочного пространства за счет бактерицидного эффекта плазменной струи, предотвращает желчеистечение из добавочных протоков, открывающихся в стенке пузыря, и кровоистечения из сосудов слизистой оболочки задней стенки желчного пузыря.

Генерация высокотемпературной микроплазменной струи осуществляется на установке СУПР-М за счет горения дуги в гелии между вольфрамовым электродом и медным водоохлаждаемым плазмообразующим каналом сопла. Рабочее напряжение 20-40 В, ток дуги в режиме резки 50-60 А, в режиме коагуляции 20-25 А, температура на конце струи плазмы 8000-10000оС, коагуляция осуществляется с расстояния 10-12 см в течение 30-40 с.

Способ осуществляется следующим образом. В правом подреберье производят косой разрез по одному из способов, например по Федорову, Кохеру, Черни, после чего выделяют желчный пузырь. Производят эвакуацию желчи из просвета пузыря путем пункции его. Затем производят рассечение дна пузыря струей плазмы в режиме резки, либо скальпелем, с соблюдением правил асептики, и его просвета, удаляются конкременты, после чего в опорожненный желчный пузырь вводят влажный марлевый тампон. Это позволяет расправить стенки желчного пузыря, а также уменьшить перегревание его и окружающих тканей. Далее выделяют пузырную артерию и проток, пересекают их между зажимами и лигируют капроном. Мобилизованный таким образом желчный пузырь иссекают плазменным скальпелем в режиме резки по окружности, отступая от края печени на 4-5 мм, после чего оставшуюся заднюю стенку желчного пузыря, прилежащую к печени, подвергают воздействию плазменной струи в режиме коагуляции до полной ее демукозации. Эти элементы операции осуществляются почти бескровно. За счет коагуляции и испарения размеры оставшейся части стенки желчного пузыря уменьшаются на 10-15% .

Защита внутренних органов от перегревания на этих этапах операции осуществляется влажными салфетками и особыми термостойкими брюшными зеркалами.

Далее следует послойное ушивание брюшной полости с оставлением улавливающего дренажа в подпеченочном пространстве.

П р и м е р. Больная М. , 53 лет, поступила в клинику с диагнозом хронический калькулезный холецистит. Диагноз был подтвержден ультразвуковым исследованием. 5 апреля 1990 г. в плановом порядке была произведена операция. Под общим наркозом в правом подреберье был выполнен разрез по Федорову. После ревизии органов брюшной полости в операционную рану был выведен желчный пузырь, в просвете которого определялся единичный конкремент. Шприцом была произведена эвакуация желчи из желчного пузыря, после чего внутренние органы были отгорожены от него влажными салфетками и защищены особыми термостойкими брюшными зеркалами от перегревания. Плазменным скальпелем в режиме резко было произведено рассечение желчного пузыря в области дна, отступая на 4-5 мм от края печени. Через это отверстие конкремент был удален, а в просвет желчного пузыря был введен влажный марлевый тампон для расправления его стенок и защиты паренхимы печения от перегревания. После этого были выделены пузырный проток и артерии, пережаты, пересечены между зажимами и лигированы капроном. Мобилизованный таким образом желчный пузырь струей плазмы в режиме резки (ток дуги 50-60 А; расстояние 1 см; время 15 с) иссекли по окружности, отступая на 4-5 мм от края печени, с оставлением задней стенки желчного пузыря, прилежащего к печени, после чего эту оставшуюся часть желчного пузыря подвергали воздействию плазменного скальпеля в режиме коагуляции (ток дуги 25 А; расстояние 12 см; время 40 с) до полной ее демукозации. В подпеченочном пространстве был установлен улавливающий трубочный силиконовый дренаж. Наложен послойно шов на рану.

В послеоперационном периоде больная субъективно отмечала незначительные боли в правом подреберье, в связи с чем получала наркотические анальгетики только первые двое суток после операции дважды в день. Температурная реакция на операцию выражалась в субфибриллитете (37,2-37,6 С^о) в первые двое суток после операции. Амилазурии и изменения лейкоцитарной формулы крови в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось. По улавливающему дренажу первые сутки наблюдалось сукровичное отделяемое в количестве 40 мл. К вторым суткам количество отделяемого уменьшилось до 20 мл. На третьи сутки отделяемого из брюшной полости не было, дренаж удален. Заживление операционной раны первичным натяжением. Швы сняты на 8-е сутки, выписана в удовлетворительном состоянии на 10-е сут после операции.

Указанным способом произведено лечение 9 больных с хорническим калькулезным холециститом. Ближайшие сроки наблюдения за этими больными после операции 1 год. В течение этого времени ни у одного из пациентов не возникло жалоб, связанных с операцией на желчном пузыре. Трудоспособность восстановлена полностью у всех.

Использование плазменного скальпеля при холецистэктомии по предлагаемому методу позволяет избежать значительной травматизации паренхимы печени при внутрипеченочном расположении желчного пузыря, а также при выраженном воспалительном и склеротическом процессах в его стенке, ведущих к более плотному сращению с паренхимой печени, так как не требуется выделять желчный пузырь из окружающей его паренхимы полностью. Этот метод позволяет достигнуть практически полного отсутствия во время операции и в послеоперационном периоде крово- и желчеистечения, уменьшения количества введенных наркотиков в послеоперационном периоде, уменьшения воспалительных изменений со стороны печени и окружающих ее тканей, более ранней активизации больных за счет удаления улавливающего дренажа из подпеченочного пространства на 2-3-е сутки после операции для профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

(56) И. М. Матяшин. Справочник хирургических операций. 1979, с. 114.

Формула изобретения

СПОСОБ УДАЛЕНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, включающий мобилизацию желчного пузыря и его иссечение с сохранением задней стенки, отличающийся тем, что после эвакуации из пузыря желчи и конкрементов осуществляют его тугую тампонаду влажной марлевой салфеткой, иссечение желчного пузыря происходят струей плазмы в режиме резки, а заднюю стенку его обрабатывают плазменной струей в режиме коагуляции до полной демукозации.