Способ определения функционального состояния пути лимфогенного метастазирования героты при раке молочной железы

 

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, и касается способа определения функционального состояния пути лимфогенного метастазирования Героты при раке молочной железы. Производят двустороннюю подкожную и внутримышечную инъекцию коллоидного ^99mTc , разделенного на четыре равные порции, в 2 симметричные точки, отстоящие на 3 см вправо и влево от срединной линии тела по условной горизонтальной линии, расположенной на равном расстоянии между мечевидным отростком грудины и пупком. Спустя 120 - 180 мин проводят сцинтиграфию и при регистрации накопления препарата в одной или нескольких проекциях, соответствующих органам брюшной полости, малого таза, забрюшинным и паховым лимфатическим узлам, определяют функционирующий путь лимфогенного метастазирования Героты. Способ позволяет прогнозировать отдаленное метастазирование рака молочной железы и своевременно изменять тактику лечения.

Изобретение относится к медицине/ конкретно к радионуклидным методам диагностики степени распространенности опухолевого процесса при злокачественных новообразованиях.

Известно/ что рак молочной железы может метастазировать по 8 путям лимфооттока/ информация о состоянии и наличии которых имеет определяющее значение для выработки оптимальной тактики лечения больных.

Путь Gerota относится к дополнительным путям оттока лимфы от молочной железы/ значение которого следует учитывать при блокаде основных лимфоколлекторов на поздних стадиях заболевания. При этом опухолевые эмболы по внутри- и подкожным лимфатическим сосудам передней брюшной стенки вместе с ходом внутренних и наружных ветвей а. epigastrica super. et infer. направляются к паховым/ забрюшинным лимфоузлам/ коронарной связке печени/ органам брюшной полости и яичникам. Анатомические данные существования этого пути метастазирования подтверждаются многочисленными публикациями/ описывающими операционные и аутопсийные находки. Было выявлено/ что определенная часть случаев метастазирования рака молочной железы в печень явно лимфогенного происхождения. Располагаясь в области ворот печени/ они вызывают желтуху и печеночную недостаточночть. Было высказано/ что существующее мнение о гематогенном происхождении одиночных метастазов в яичники следует пересмотреть/ так как вероятнее всего они попадают туда по лимфатическим сосудам/ прободающим брюшную стенку. При этом метастазы иногда оседают в лимфоузлах большого и малого сальника/ гладкой мускулатуре желудочно-кишечного тракта или в шейке матки.

Опухолевые эмболы/ "вырвавшиеся" по пути Герота за пределы первичного очага/ сталкиваются с ненарушенным периферическим противоопухолевым иммунитетом и впадают в анабиоз. Клинически они проявляются очень поздно/ порой через 8 и даже 20 лет после мастэктомии/ поэтому такие случаи очень трудно учесть. Чаще всего это случайные клинические находки/ которые обнаруживаются у больных в основном на аутопсиях/ составляя 0/4% среди других метастазов рака молочной железы. Сложилось даже название "редкие" метастазы для их обозначения. Характерно/ что локализация "редких" метастазов рака молочной железы бывает самая экзотическая. Например/ был описан лимфогенный метастаз в червеобразный отросток/ который симулировал острый аппендицит. Кроме того/ встречается метастазирование по пути Герота при отсутствии блокады основных лимфоколлекторов и при клинически невыявляемой первичной опухоли.

Длительное изолированное существоние "редких" метастазов конечно вовсе не означает их отсутствия и в определенный период времени диктует необходимость энергичного лечения больных. Поэтому следует отметить практическую ценность и необходимость своевременного выявления диссеминации рака молочной железы по передней брюшной стенке.

Учитывая то/ что среди неудач в лечении распространенных форм данного злокачественного заболевания несомненно некоторое число случаев обусловлено недооценкой возможности метастазирования по пути Герота/ была поставлена цель разработать радионуклидную методику/ позволяющую выявлять наличие функционирующего пути оттока лимфы по передней брюшной стенке к органам брюшной полости и малого таза.

Наиболее близким к предлагаемому способу по технической сущности и достигаемому положительному эффекту является способ диагностики метастазов рака молочной железы в парастернальные лимфатические узлы путем лимфосцинтиграфии после 2-стороннего подреберного интерстициального введения радионуклидных препаратов/ отступя 3 см вниз от мечевидного отростка.

Однако/ известный способ имеет следующие недостатки: он позволяет визуализировать отделы лимфатической системы/ относящиеся к молочной железе/ только выше диафрагмы; введенный подреберно радиофармпрепарат депонируется в ткани с высоким содержанием соединительной ткани (прикрепление фасций и сухожилий мышц брюшной стенки) и жировой клетчатки. Это обуславливает медленное всасывание (3 ч и дольше) препарата. Кроме того/ из-за медленного всасываания вводится довольно высокая активность радиоколлоида (на обе точки введения 10^mСⁱ/ или 370 МБк).

Целью изобретения является повышение точности диагностики лимфогенного распространения рака молочной железы.

Поставленная цель достигается тем/ что больной выполняется двусторонняя подкожная и внутримышечная инъекция коллоидного ^99мТс активностью 37-74 МБк в объеме 0/4-0/8 см³/ разделенного на 4 равные порции в две симметричные точки/ расположенные по горизонтальной линии/ условно проведенной на равном расстоянии между мечевидным отростком грудины и пупком/ и отстоящие на 3 см от срединной линии тела. Через 120-180 мин после введения РФП проводят сцинтиграфию и при накоплении радиоколлоида в паховых/ забрюшинных лимфоузлах/ проекции органой брюшной полости и малого таза считывают/ что путь Герота находится в функционально активном состоянии.

Оптимальный уровень инъекции РФП определен/ исходя из результатов известных исследований/ установивших зону перекрытия верхнего (к аксиллярным и парастернальным лимфоузлам) и нижнего (к паховым лимфоузлам) бассейнов оттока лимфы кожи человека/ циркулярно простирающемуся в виде пояса на уровне II-III поясничных позвонков. Для исключения возможности попадания радиоколлоида в эту общую для двух бассейнов зону оттока лимфы кожи туловища и получения ошибочных результатов исследования для инъекции радиоколлоида была выбрана условная горизонтальная линия/ располагающаяся на равном расстоянии между мечевидным отростком грудины и пупком/ заведомо выше линии Sappey. Выбор точек введения радиоиндикатора/ отступя 3 см от срединной линии тела/ диктовался необходимостью избежать перекрытия бассейнов лимфотока справа налево и техническими удобствами выполнения манипуляции. Оптимальность выбора точек введения радиоиндикатора подтверждена исследованиями/ выполненными на 50 пациентках без злокачественных новообразований в молочной железе/ когда РФП инъецировался на различное от мечевидного отростка грубины и пупка расстояние и путем сцинтиграфии определялся пассаж радиоколлоида. Ни в одном из случаев выполнения инъекции по условной горизонтальной линии/ расположенной на равном расстоянии между мечевидным отростком грудины и пупком (35 больных)/ визуализации лимфоузлов ниже диафрагмы не отмечалось.

Для регистрации способа применялся коллоидный препарат ^99мТс лимфоцис/ который благодаря наилучшим кинетическим свойствам считается препаратом выбора при сцинтиграфии лимфатических коллекторов. Данный радиофармацевтический препарат (РФП) готовится ex temporo на основе стандартного набора ТСК-17 фирмы Blomedica Sorin (Франция) и ^99мТс-элюата генератора ^99мМб ^99мТс. Спустя 120-180 мин после введения радиоиндикатора на гамма-камере "ФО ГАММА ЛФОВ"/ сопряженной со специализированным компьютером ПДП 11/34/ выполнялась сцинтиграфия брюшной полости и таза в передней и боковой проекциях. Кроме того/ при сцинтиграфии грудной клетки в передней проекции предлагаемый способ позволяет оценить состояние парастернальных и передних аксиллярных (медиальных) лимфатических узлов (при методе-прототипе только парастернальных узлов)/ так как радиоколлоид депонируется в толще подкожных тканей). Лучевые нагрузки на пациента составляли 0/33 3в/37 МБк в месте введения радиоколлоида и 0/003 3в/37 МБк в лимфатических узлах/ ближайших к депо РФП.

Сопоставительный анализ заявляемого технического решения с прототипом показывает/ что заявляемый способ определения состояния пути лимфогенного метастазирования отличается тем/ что дает возможность визуализировать функционирующий путь потенциального лимфогенного распространения рака молочной железы по передней брюшной стенке (путь Герота).

Известны технические решения с целью выявления рассматриваемого пути метастазирования после нагнетания красителя в ткань молочной железы у трупа с последующей препарацией и определением направления распространения красителя. Однако указанный способ не может быть использован в клинике.

Предпринимавшиеся попытки клинического прижизненного выявления данного потенциального пути метастазирования Герота/ при которых вводился радиоиндикатор субареолярно или в толщу ткани молочной железы/ успеха не имели. Это/ вероятно/ было вызвано неправильным выбором места введения радиофармпрепарата.

С целью определения функционального состояния пути Герота предлагаемым способом больной выполняется 2-сторонняя подкожная и внутримышечная инъекция коллоидного препарата в две симметричные точки/ расположенные по горизонтальной линии/ условно проведенной на равном расстоянии между мечевидным отростком грудины и пупком и отстоящие на 3 см от срединной линии тела.

Пример 1. Больная К. / 46 лет/ история болезни N 1722/ поступила в клинику НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова в январе 1989 года с диагнозом рака левой молочной железы стадия Т₄N₂М_x. Считает себя больной с декабря 1988 г. / когда при профилактическом осмотре обнаружено было уплотнение размером 4×6 см в нижне-наружном квадранте левой молочной железы. Направлена в НИИ онкологии/ где при маммографии от 10-89 г. выявлена узловая карцинома левой молочной железы. При осмотре: в левой молочной железе пальпировался опуховевый инфильтрат/ занимающий ее нижне-наружный квадрант. В центре инфильтрата - размягчение/ кожа над ним истончена и цианотична. В левой аксиллярной области - плотные лимфоузлы до 1/5-2 см в диаметре. При цитологическом исследовании N 154392 от 10.04.89 найдены комплексы опухолевых клеток. 31/1-89 г. с целью выявления пути метастазирования Герота больной в две точки/ расположенные на передней брюшной стенке на середине расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком/ выполнена подкожная и внутримышечная инъекция 0/4 см³ раствора коллоидного препарата ^99мТс общей активностью 74 МБк/ разделенную на 4 равные порции. Через 120 мин после введения препарата проведена сцинтиграфия брюшной полости и малого таза. Зарегистрировано накопление РФП в проекции органов брюшной полости и малого таза. При этом визуализировались лимфоузлы в области ворот и определялось интенсивное скопление препарата в проекции и правой доли печени/ брюжжеечные и левые пахово подвздошные лимфатические узлы/ что свидетельство о наличии у больной функционирующего пути метастазирования Герота. В процессе последующего наблюдения за пациенткой по данным клинического и инструментальных методов (УЗИ/ цитологическое исследование) выявлен асцит/ метастатическое поражение ворот с переходом на правую долю печени и левого яичника/ что полностью подтвердило заключение/ основанное на данных сцинтиграфии/ о диссеминации первичной опухоли по передней брюшной стенке лимфогенным путем Герота.

Пример 2. Больная Е./ 64 года/ амбулаторная карта N 390-89/ обратилась в поликлинику НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова в январе 1989 года с жалобой на наличие опухолевого образования в левой молочной железе. Считает себя больной 4 года/ в течение которых опухоль постепенно увеличивалась в размерах. При маммографии от 24/1-89 обнаружена обширная опухоль левой молочной железы. При осмотре: опухоль занимает практически всю половину левой молочной железы. Инфильтрат размером до 12 см в диаметре прорастает кожу и подкожную клетчатку. В левой аксиллярной области пакет увеличенных лимфоузлов до 4 см в диаметре. Диагноз: рак левой молочной железы Т₄N₂М_x. При цитологическом исследовании N 154807 - россыпи клеток низкодифференцированного рака. Рекомендована пролонгированная лучевая и полихимиотерапия в амбулаторных условиях.

При лимфосцинтиграфии от 22/II-89 г. с помощью предлагаемой методики также выявлена дессиминация первичной опухоли по пути Герота/ выражающаяся накоплением РФП в лимфоузлах ворот печени/ в брыжжечных и правых пахово-подвздошных лимфатических узлах. В процессе наблюдения по данным клинического и инструментальных методов (УЗИ/ цитологическое исследование асцитной жидкости) выявлены метастазы в печени и распространенное метастазирование в других органах брюшной полости и малого таза/ что подтвердило данные сцинтиграфии о лимфогенном метастазировании по передней брюшной стенке.

Способ аппробирован на 141 больной раком молочной железы I-IV клинической стадии и позволил выявить наличие пути лимфогенного метастазирования по передней брюшной стенке (Герота) у 5 пациенток (3/6%) с III-IV клинической стадией.

Визуализация пути метастазирования по передней брюшной стенке при обследовании больных с помощью предлагаемого способа дает возможность своевременно выявить (до клинических проявлений) функционирующий путь Герота/ по которому происходит дессиминация опухоли (отдаленное метестазирование) и на основании этого изменить тактику лечения больных распространенными формами рака молочной железы. Это/ очевидно/ позволит снизить число запущенных случаев данного заболевания.

При реализации предлагаемого способа препарат вводится внутримышечно (после подкожного введения). Вследствие этого/ за счет активных сокращений поперечно-полосатой мускулатуры передней брюшной стенки ускоряется всасывание радиоиндикатора и время исследования сокращается на 1/5-2 ч по сравнению с прототипом/ что увеличивает пропускную способность используемой аппаратуры. Кроме того/ в связи с указанным обстоятельством инъецируется меньшая активность радиофармпрепарата и лучевая нагрузка на пациенток снижается в пять раз.

Вместо с тем/ у всех больных/ обследованных с помощью предлагаемого способа/ оценивалось состояние парастернальных и передних аксиллярных (медиальных) лимфоузлов. Данное обстоятельство обеспечивает предлагаемому способу еще большую диагностическую ценность.

Формула изобретения

СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПУТИ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ГЕРОТЫ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, заключающийся в двусторонней подкожной и внутримышечной инъекции коллоидногоTo,активностью 37 - 74 МБк, разделенного на четыре равные порции, в две симметричные точки, отстоящие на 3 см вправо и влево от срединной линии тела по условной горизонтальной линии, расположенной на равном расстоянии между мечевидным отростком грудины и пупком, спустя 120 - 180 мин проводят сцинтиграфию, и при регистрации накопления радиофармпрепарата в одной или нескольких проекциях, соответствующих органам брюшной полости, малого таза, забрюшинным и паховым лимфатическим узлам, определяют функционирующий путь лимфогенного метастазирования Героты.