Способ хирургического лечения перелома мыщелкового отростка нижней челюсти

 

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии. Способ заключается в том, что в процессе лечения распил выполняют в виде двух распилов, первого - от вырезки нижней челюсти вдоль продольной оси, и второго - вдоль или под углом к поперечной оси от заднего края ветви нижней челюсти в направлении к переднему краю ветви нижней челюсти ниже вершины вырезки нижней челюсти до пересечения с первым распилом. Способ повышает эффективность лечения. 4 з. п.ф-лы, 7 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургической стоматологии и может применяться при лечении повреждений височно-нижнечелюстного сустава.

Известен способ хирургического лечения повреждений височно-нижнечелюстного сустава путем реплантации и остеосинтеза.

Недостатком известного способа является то, что при высоких переломах мыщелкового отростка нижней челюсти с вывихом суставной головки, реплантация и последующая фиксация смещенного отломка сопровождается травматичностью для окружающих тканей из-за трудности поиска и извлечения отломка челюсти с суставной головкой с повреждением крупных сосудов, нервов и мышечно-связочного аппарата челюсти, сложностью репозиции и надежной фиксации отломков в условиях глубокого узкого раневого канала из подчелюстного доступа, а также развитием таких осложнений, как: ложный сустав, вторичное смещение и неправильная консолидация отломков, замедленная их консолидация.

Наиболее близким по максимальному числу существенных признаков к изобретению является способ хирургического лечения перелома мыщелкового отростка височно-нижнечелюстного сустава путем выполнения распила по месту ниже перелома мыщелкового отростка с суставной головкой ветви нижней челюсти от заднего края ветви нижней челюсти в место вырезки нижней челюсти, отделения отпиленного отрезка ветви нижней челюсти с мыщелковым отростком, фиксации мыщелкового отрезка и суставной головки, репозиции, установки и фиксации отпиленного отрезка к ветви нижней челюсти.

Недостатком известного способа лечения является то, что после субкондиллярной остеотомии путем косого распила ветви нижней челюсти у основания мыщелкового отростка под острым углом к заднему краю ветви, выведения из раны фрагментов отростка и ветви, их репозиции вне раны, фиксации между собой с последующим введением в рану и фиксацией к ветви челюсти по линии косого распила в послеоперационном периоде в ряде случаев наблюдаются такие осложнения, как вторичное смещение отломков по вертикали за счет тяги жевательных мышц вдоль линии распила с нарушением консолидации отломков, укорочением суставной высоты, возникновением ложного сустава или замедленной консолидации, а при оскольчатых высоких переломах мыщелкового отростка и суставной головки данный способ не обеспечивает возможности восстановления суставной высоты.

Техническим результатом изобретения является исключение осложнений в виде ложного сустава, смещения и неправильной консолидации отломков, замедленной консолидации, а также повышение надежности фиксации и обеспечение возможности восстановления суставной высоты.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения перелома мыщелкового отростка височно-нижнечелюстного сустава путем выполнения распила по месту ниже перелома мыщелкового отростка с суставной головкой ветви нижней челюсти, от заднего края ветви нижней челюсти в место вырезки нижней челюсти, отделения отпиленного отрезка ветви нижней челюсти с мыщелковым отростком, фиксации мыщелкового отрезка и суставной головки, репозиции, установки и фиксации отпиленного отрезка к ветви нижней челюсти, распил выполняют в виде двух распилов, первого - от вырезки нижней челюсти вдоль продольной оси, и второго - вдоль или под углом к поперечной оси от заднего края ветви нижней челюсти в направлении к переднему краю ветви нижней челюсти ниже вершины вырезки нижней челюсти до пересечения с первым распилом.

Кроме того, вначале выполняют упомянутый второй распил, а затем - первый.

Кроме того, плоскости первого и второго распилов образуют между собой угол α в пределах 60-90^o.

Кроме того, первый распил образует угол β в пределах 30-60^o к фронтальной плоскости, расположенной на линии распила и наружной поверхности ветви нижней челюсти.

Кроме того, длину отпиленного отрезка вдоль продольной оси формируют меньшей, чем длина второго распила, устанавливают отпиленный отрезок с образованием зазора между вторым распилом ветви нижней челюсти и торцом отпиленного отрезка, дополнительно вводят в зазор выполненный из вживляемого материала фрагмент, который соответствует по размерам и форме упомянутому зазору и фиксируют фрагмент на ветви нижней челюсти.

Кроме того, в качестве вживляемого материала используют костный материал.

Способ осуществляют следующим образом.

Приемы способа иллюстрируются на фиг. 1 - 7.

На фиг. 1 представлен а) - вид нижней челюсти при переломе мыщелкового отростка без вывиха суставной головки; б) - вид челюсти с вывихом суставной головки; на фиг. 2 - вид ветви нижней челюсти сверху после вертикального распила по плоскости; на фиг. 3 - вид челюсти после репозиции и фиксации отломков и остеотомированного фрагмента ветви; на фиг. 4 - вид челюсти с оскольчатым переломом мыщелкового отростка; на фиг. 5 - вид челюсти после удаления осколков, выравнивания сочленяющихся поверхностей, репозиции и фиксации отломков мыщелкового отростка; на фиг.6 - вид фрагмента из вживляемого материала, вводимого в дефект ветви челюсти после репозиции и фиксации отломков; на фиг. 7 - вид челюсти после фиксации отломков, остеотомированного фрагмента ветви и костного трансплантата, где 1 - линия первого (вертикального) распила ветви челюсти, 2 - линия второго распила ветви челюсти, 3 - отломок мыщелкового отростка с суставной головкой, 4 - остеотомированный после выполнения распила фрагмент ветви челюсти, 5 - ветвь челюсти, 6 - мыщелковый отросток, 7 - линия перелома мыщелкового отростка, 8 - проволочные швы, 9 - дефект ветви челюсти в нижнем отделе угловидного распила после репозиции фиксация отломков мыщелкового отростка с восстановлением суставной высоты, 10 - фрагмент из вживляемого материала(костный трансплантат).

Сначала производят послойный линейный разрез мягких тканей в поднижнечелюстной области, окелетируют ветвь и мыщелковый отросток нижней челюсти. Дисковой пилой производят вертикальный распил всей толщи кости ветви от полулунной вырезки у основания мыщелкового отростка до необходимого уровня высоты нижней челюсти, минуя нижнечелюстное воздействие.

Распил производят вдоль продольной оси в плоскости, образующей острый угол к фронтальной плоскости, расположенной на линии распила и наружной поверхности ветви нижней челюсти, создавая этим значительную раневую поверхность между фрагментами. Острый угол β выбирают в диапазоне 30-60^o.

Далее производят второй распил вдоль или под углом к поперечной оси от заднего края ветви нижней челюсти в направлении к переднему краю ветви нижней челюсти ниже вершины вырезки нижней челюсти до пересечения с первым распилом. При этом плоскости первого и второго распилов образуют между собою угол α в пределах 60-90^o.

Далее из ран извлекают остеотомированный фрагмент ветви, затем из глубины раны - верхний фрагмент мыщелкового отростка с суставной головкой. Извлечение и поиск последнего при его вывихе малотравматично для костных и мягких тканей, так как после остеотомии и выделения фрагмента ветви имеет место широкий обзор и облегченная ревизия раны с извлечением отломков и осколков мыщелкового отростка. Удаленный верхний фрагмент мыщелкового отростка с суставной головкой 3, а также остеотомированный фрагмент ветви 4, вне раны репонируют и фиксируют между собой проволочными швами 8 или металлической спицей. Восстановленный костный блок мыщелкового отростка вводят в рану, причем суставную головку вводят в суставную ямку с последующим ушиванием наружной крыловидной мышцы и окружающих мягких тканей вокруг шейки мыщелкового отростка кисетным шелковым швом. В нижнем отделе костный блок по линии распила укладывают в костную рану ветви нижней челюсти до упора с поверхностью нижнего распила и фиксируют двумя проволочными швами 8. Причем вертикальный первый распил, проведенный под острым углом β к фронтальной плоскости, расположенной на линии распила и наружней поверхности ветви нижней челюсти, препятствует с послеоперационном периоде смещению фиксированного к ветви фрагмента мыщелкового отростка в горизонтальной плоскости. Кроме того, нижний распил, произведенный под углом к заднему краю ветви челюсти, является уступом и упором, точно и надежно удерживающим фиксированный костный блок с мыщелковым отростком в правильном анатомическом положении без вторичного смещения вниз и сохранением суставной высоты. Параметры углов при выполнении распилов, указанные в формуле и описании, в 30-60^o и 60-90^o обоснованы тем, что в этих пределах устраняется скользящий момент между отломками, а следовательно, и вторичное смещение костных фрагментов.

В завершении операции проводят контрольный осмотр прикуса, мышцы укладывают на место, послойно ушивают мягкие ткани, рану дренируют. Дополнительная иммобилизация нижней челюсти осуществляется за счет резиновой тяги при ранее наложенных назубных двучелюстных шинах или пращевидной повязки.

В ряде случаев при наличии свежих высоких оскольчатых переломов мыщелковых отростков челюсти по ходу операции, проводимой вышеописанным способом, после вертикальной ступенчатой остеотомии ветви на концах извлеченных из раны отломков производят удаление осколков, освежение костных раневых поверхностей или их частичную остеотомию с параллельным выравниванием (фиг.4) сочленяющихся поверхностей, что сопровождается укорочением суставной высоты челюсти. Подготовленные фрагменты мыщелкового отростка репонируют и фиксируют между собой проволочными швами или спицей. Костный блок вводят в рану, фиксируют вышеописанным способом суставную головку. Нижнюю часть блока вводят в рану кости ветви челюсти вплотную к поверхности вертикального распила с фиксацией здесь проволочными швами. При этом в месте уступа над вторым распилом образуется дефект кости (фиг.5, п.9). Для его устранения, а также для сохранения суставной высоты в дефект ветви в нижнем отделе угловидного распила на месте уступа вставляют выполненный из вживляемого материала фрагмент, например костный фрагмент (фиг.6) из кортикальной пластинки большеберцовой кости (аллокость), соответствующий норме и размерам дефекта ветви нижней челюсти с последующей его фиксацией проволочным швом (фиг.7). Операцию завершают вышеописанным способом. Обязателен контроль прикуса и дополнительная иммобилезация нижней челюсти межчелюстной фиксацией двучелюстными шинами с резиновой тягой или пращевидной повязкой.

При выполнении указанных выше операций возможно изменение последовательности производства распилов. Так, возможно вначале выполнять упомянутый второй распил, а затем - первый распил.

Пример 1. Больной А, 24 года, поступил с диагнозом: травматический закрытый перелом мыщелкового отростка нижней челюсти слева с вывихом суставной головки. После клинико-лабораторного обследования под общим обезболиванием произведена операция: субкондиллярная ступенчатая остеотомия мыщелкового отростка челюсти слева с реплантацией суставной головки и металлостеосинтезом проволочными швами. Во время операции второй распил ветви нижней челюсти производили под углом α = 90° , причем первый распил делали под острым углом β = 45° . После выделения из раны остеотомированного фрагмента ветви под визуальным контролем осторожно и атравматично из мягких тканей извлекали вывихнутую суставную головку, которая оказалась расколота пополам. Вне раны отломки репонировали между собой с восстановлением целостности суставной головки и фиксировали двумя проволочными швами. Восстановленный костный блок мыщелкового отростка вводили в раневое ложе, головкой в суставную ямку с ушиванием суставной капсулы и фиксацией мыщелкового отростка к окружающим тканым кисетным обвивным швом из лавсана. В нижнем отделе костной раны остетомированный фрагмент ветви с восстановленным мыщелковым отростком репонировали и фиксировали по линии угловидного распила к неповрежденной части ветви нижней челюсти проволочными швами. Далее рану дренировали и послойно ушивали. Межчелюстное вытяжение двучелюстными шинами и резиновой тягой осуществляли на срок до двух недель. Послеоперационный период гладкий. Заживление первичным натяжением. Шины сняты на пятой неделе. Форма и функция нижней челюсти восстановлены полностью. Послеоперационных осложнений со смещением отломков не отмечено, консолидация их нормальная и своевременная.

Пример 2. Больной Б, 16 лет, с диагнозом: травматический двухсторонний перелом нижней челюсти в области мыщелковых отростков с вывихом суставных головок. При поступлении наложены двучелюстные шины с межчелюстным вытяжением и межзубными прокладками. Однако межчелюстное вытяжение с прокладками эффекта не имело под общим обезболиванием была проведена операция реплантация обеих суставных головок нижней челюсти с субкондиллярной ступенчатой остеотомией ветвей челюсти. По ходу операции слева в области мыщелкового отростка на уровне шейки суставной головки обнаружен высокий оскольчатый перелом мыщелкового отростка. Вышеописанным способом была произведена субкондиллярная ступенчатая остеотомия в средней трети ветви нижней челюсти, а первый распил произведен под углом 60^o к фронтальной плоскости, расположенной на линии распила и наружной поверхности ветви нижней челюсти. Остеотомированный фрагмент ветви был извлечен из раны, далее выделены из мягких тканей осколки кости и вывихнутая суставная головка. При попытке репозиции отломков мыщелкового отростка использовать осколки кости не представилось возможным. По этой причине вне раны, для точного сопоставления отломков, произвели частичную отрезку мыщелкового отростка дисковой пилой с параллельным выравниванием сочленяющихся костных раневых поверхностей этих отломков. При этом имело укорочение (уменьшение) суставной высоты нижней челюсти. Подготовленные таким образом фрагменты отростка фиксировали между собой двумя проволочными швами. Восстановленный костный блок ввели в раненое ложе с фиксацией головки в суставной ямке вышеописанным способом. Нижнюю часть костного блока уложили в костную рану челюсти вдоль вертикального распила и фиксировали проволочными швами. При этом в нижней части угловидного распила ветви на месте костного уступа образовался дефект кости ветви челюсти шириной 0,5 см. Для его устранения и восстановления суставной высоты в дефект между фрагментами ветви ввели костный фрагмент из формализированной кортикальной пластинки большеберцовой аллокости, полностью соответствующий форме и размерам образованному дефекту мыщелкового отростка. Введенный фрагмент аллокости фиксировали в заданном положении проволочным швом. Таким образом, была восстановлена форма и функция височно-нижнечелюстного сустава и суставная высота нижней челюсти слева. Справа проведена также субкондиллярная ступенчатая остеотомия ветви нижней челюсти с реплантацией суставной головки по вышеописанному в примере 1 способу. Обе раны дренировали и после контрольного осмотра прикуса послойно ушивали. В послеоперационном периоде была проведена дополнительная фиксация двучелюстными назубными шинами с межчелюстным вытяжением. Послеоперационный период гладкий. Заживление первичным натяжением. Шины сняты на пятой неделе. Больной вернулся к нормальной трудовой деятельности. Форма и функция височно-нижнечелюстных суставов и всей нижней челюсти восстановлены полностью. Послеоперационных осложнений со смещением отломков не отмечено, консолидация их своевременная и правильная.

Предлагаемый способ хирургического лечения повреждений височно-нижнечелюстного сустава прост и доступен в клинической практике, не требует специального оборудования и обучения, малотравматичен, обеспечивает точную репозицию фрагментов нижней челюсти, надежную их фиксацию между собой, исключает развитие таких послеоперационных осложнений, как, ложный сустав, смещение и неправильная консолидация отломков, в также их замедленная консолидация.

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения перелома височно-нижнечелюстного сустава, включающий формирование сегмента ветви нижней челюсти путем остеотомии с последующей внесуставной репозицией и реимплантацией, отличающийся тем, что при формировании сегмента производят косую остеотомию в плоскости, расположенной под острым углом к фронтальной плоскости и открытым к наружной поверхности ветви нижней челюсти, которую дополняют поперечной остеотомией под острым углом к плоскости продольной остеотомии, заканчивая ее ниже уровня вырезки ветви нижней челюсти.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что плоскости распилов косой и поперечной остеотомии образуют между собой угол α = 60 - 89^o.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что распил косой остеотомии образует острый угол 30 - 60^o к фронтальной плоскости.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что длину сегмента вдоль продольной оси косой остеотомии формируют меньшей, чем длина распила косой остеотомии, устанавливают сегмент с образованием зазора между распилом и поперечной остеотомии ветви нижней челюсти и торцом сегмента, дополнительно вводят в зазор фрагмент, который выполняют из вживляемого материала и который соответствует по размерам и форме упомянутому зазору, и фиксируют фрагмент на ветви нижней челюсти.

5. Способ по п.4, отличающийся тем, что в качестве вживляемого материала используют костный материал.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7