Способ экзартикуляции нижней челюсти при саркомах ее ветви

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии. Способ заключается в том, что предложен внутриротовой разрез и рассечение нижней губы дополнять разрезом от тела подъязычной кости параллельно промежуточному сухожилию и заднему брюшку двубрюшной мышцы до мочки уха.

Изобретение относится к медицине, а именно в челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при лечении сарком ветви нижней челюсти.

Известны способы резекции нижней челюсти при поражении их саркомами [1]. Операцию обычно осуществляют через три недели после окончания курса лучевой терапии. Производят широкую резекцию нижней челюсти с удалением поднижнечелюстной слюнной железы. Предварительно перевязывают наружную сонную артерию. Шейную клетчатку с лимфатическими узлами не иссекают, так как метастазов в них почти не наблюдается.

Однако при проведении оперативного вмешательства указанными способами необходим увеличивающий объем операции дополнительной доступ к наружной сонной артерии.

Известен также способ резекции нижней челюсти с вычленением ее в височно-нижнечелюстном суставе, выбранный в качестве прототипа [2]. По способу-прототипу начинают операцию с перевязки наружной сонной артерии. Рассекают нижнюю губу по средней линии. Скальпелем и ножницами, отступя от опухоли на 2 см и не обнажая кости, рассекают мягкие ткани со стороны слизистой оболочки щеки. Затем отсекают от челюсти щечный лоскут, содержащий все ткани щеки.

Когда щечный лоскут отвернут кнаружи, определяют границы опухоли и на значительном расстоянии от нее рассекают жевательную мышцу. Затем на расстоянии 2-3 см от опухоли перепиливают тело нижней челюсти.

Далее ножницами рассекают, отступая от кости на значительное расстояние, медиальную крыловидную мышцу и, дойдя до нижнечелюстного отверстия, пересекают сосудисто-нервный пучок.

Отсекают височную мышцу или венечный отросток.

В последнюю очередь отсекают суставные связи, капсулу височно-нижнечелюстного сустава и латеральную крыловидную мышцу.

Недостатками этого способа являются необходимость выполнения дополнительной операции для перевязки наружной сонной артерии; большие затруднения в выделении венечного отростка нижней челюсти в связи с тем, что при этом приходится работать в глубине раны, а сухожилие височной мышцы очень прочно прикреплено к венечному отростку; опасность повреждения ткани или протока околоушной слюнной железы с сопровождающей его ветвью лицевого нерва в связи с недостаточной обозреваемостью операционного поля; трудности остановки кровотечения из венозного крыловидного сплетения при пересечении латеральной крыловидной мышцы; отсутствие достаточного визуального контроля уровня пересечения жевательной и медиальной крыловидной мышц.

Целью изобретения является обеспечение полной обозреваемости всего операционного поля, перевязка наружной сонной артерии тем же оперативным доступом, что и для экзартикуляции нижней челюсти, предупреждение повреждения протока околоушной слюнной железы с сопровождающей его ветвью лицевого нерва, возможность отсечения медиальной крыловидной мышцы у основания черепа и эффективная остановка кровотечения из венозного крыловидного сплетения.

Указанная цель достигается тем, что кожный разрез, сочетающийся с пересечением нижней губы и внутриротовым разрезом, проводят от тела подъязычной кости параллельно и ниже промежуточного сухожилия и заднего брюшка двубрюшной мышцы до мочки уха, отслаивают кожно-жировой лоскут до уровня скуловой дуги, наружную сонную артерию перевязывают под задним брюшком двубрюшной мышцы, расслаивают околоушно-жевательную фасцию с выделением околоушной железы и ее протока, пересекают по нижнему краю скуловой дуги собственно жевательную мышцу, над венечным отростком - височную мышцу, после отсечения суставного диска и связок, оттягивая челюсть книзу, пересекают у основания черепа латеральную и медиальную крыловидные мышцы, а для остановки кровотечения венозного крыловидного сплетения рану тампонируют лоскутом на ножке из жирового тела щеки.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Скальпелем рассекают ткани нижней губы на стороне поражения. Разрез продлевают до нижнего края челюсти и тела подъязычной кости. Отсюда разрез проводят до мочки уха параллельно и ниже на 1,5 см промежуточного сухожилия и заднего брюшка двубрюшной мышцы. Электроножом иссекают слизистую оболочку, отступя на 2-2,5 см от краев изъязвившейся опухоли. Разрез слизистой оболочки продлевают вдоль переднего края ветви нижней челюсти до верхнего свода преддверия полости рта.

Очерченный разрезами кожно-мышечный лоскут ножницами отсекают до нижнего края скуловой дуги.

По нижнему краю разреза рассекают подкожную мышцу шеи и основную шейную фасцию. Пересекают апоневроз Рине и жило-челюстную связку.

Мобилизуют заднее брюшко двубрюшной мышцы и перевязывают лежащую под ним наружную сонную артерию.

Разъединяют околоушно-жевательную фасцию, освобождают околоушную слюнную железу в собственном фасциальном футляре и ее проток с сопровождающей его ветвью лицевого нерва. При этом сохраняют целостность фасциального футляра собственно жевательной мышцы.

Рассекают подкожную мышцу и основную шейную фасцию вдоль переднего брюшка двубрюшной мышцы и промежуточного ее сухожилия.

Освобождают от фасциального футляра оба брюшка этой мышцы, наружную поверхность подъязычно-язычной мышцы, оставляя содержимое поднижнечелюстного треугольника в связи с краем нижней челюсти.

Пилкой Джильи производят остеотомию нижней челюсти, отступя от опухоли на необходимое расстояние, но всегда за пределами подбородочного отверстия.

Отсекают от челюсти ткани дна полости рта на необходимом расстоянии в зависимости от распространенности опухолевого процесса.

У нижнего края скуловой дуги отсекают собственно жевательную мышцу и над венечным отростком - височную.

Вскрывают височно-нижнечелюстной сустав, рассекая его фасцию и связки, отсекают суставной диск, латеральную, а затем и медиальную крыловидные мышцы.

Возникшее кровотечение из венозного крыловидного сплетения, значительно ослабленное перевязкой наружной сонной артерии, останавливают тампонадой жировым телом щеки. Для этого вскрывают его фасциальный футляр, выводят жировое тело на ножке в рану и плотно тампонируют марлевыми салфетками.

Ушывание раны начинают со стороны слизистой оболочки, восстанавливают анатомическую форму нижней губы, ушывают рану в переднем отделе до подъязычной кости. Удаляют марлевые тампоны, фиксировавшие жировое тело щеки, и заканчивают ушивание раны. Между швами вводят резиновый выпускник. Накладывают умеренно давящую асептическую повязку.

Пример. Больной Т-КО А.Н., 21 год, ист.бол. N 476, поступил в ЧЛХО N 1 клин. больницы N 1 г. Донецка 29.03.1995 г. повторно с жалобами на наличие опухоли правой половины нижней челюсти.

В августе 1994 г., во время службы в армии, получил удар кулаком в правую половину нижней челюсти. В сентябре 1994 г. появилось опухолевидное образование и боль в области правого угла нижней челюсти. Опухоль постепенно увеличивалась, боль усиливалась. В декабре 1994 г. были удалены ставшие подвижными зубы.

В январе 1995 г. впервые был госпитализирован в ЧЛХО N 1. Произведена биопсия. ПГЗ от 18.01.95 г.: злокачественная фиброзная гистиоцитома, ангиоматозный вариант с участками некроза, изъязвлением и воспалением. В феврале 1995 г. получил курс лучевой терапии в дозе 40 Гр. После чего опухоль в размерах не уменьшилась.

При поступлении обращает на себя внимание резкая ассиметрия лица за счет опухолевидного вздутия правой половины нижней челюсти. Кожные покровы над опухолью в цвете не изменены. Кожа над опухолью подвижна. При пальпации определяется плотная, безболезненная опухоль, деформирующая правую половину нижней челюсти от верхней трети правой ветви до уровня зуба. Рот открывает свободно. В области отсутствующих зубов определяется язва 4,5х3,5 см, выступающая над уровнем окружающей слизистой оболочки. Слизистая вокруг язвы гиперемирована. В глубине язвы виден участок некротизированной кортикальной пластинки нижней челюсти с неровными изъеденными краями.

На ортопантомограмме определяется участок деструкции нижней челюсти от верхней трети правой ее ветви до уровня зуба с неровными изъеденными краями. В области угла нижней челюсти костная ткань полностью разрушена опухолью.

Со стороны общего статуса - без особенностей.

31.03.95 г (прототип операции N 165) произведена экзартикуляция правой половины нижней челюсти.

Под наркозом произведено рассечение тканей нижней губы, отступя на 1,5 см кпереди от правого угла рта, по границе кожи и красной каймы разрез проведен к углу рта, затем перпендикулярно к нижнему краю челюсти и телу подъязычной кости. Отсюда разрез продолжен параллельно промежуточному сухожилию и заднему брюшку двубрюшной мышцы, ниже их на 1,5 см к мочке правого уха. Глубина разреза до подкожной мышцы шеи. Электроножом иссечена слизистая оболочка с подслизистым слоем на 2-2,5 см отступя от краев язвы. По переходной складке кпереди соединены оба разреза. Отслоен кожно-жировой лоскут вместе с щекой до уровня нижнего края скуловой дуги.

Разъединены околоушная и жевательная фасция, освобожден из фасциального футляра проток околоушной слюнной железы с сопровождающей его ветвью лицевого нерва. Оставлена фасция на жевательной мышце.

По нижнему краю кожной раны рассечены подкожная мышца шеи и основная шейная фасция. Мобилизовано заднее брюшко двубрюшной мышцы. Под ним перевязана наружная сонная артерия. Рассечены апоневроз Рине и жило-челюстная связка.

Освобождено от фасции переднее брюшко двубрюшной мышцы, частично подъязычно-язычная мышца. Содержимое подчелюстного треугольника оставлено в связи с нижним краем челюсти.

Отсечена по краю скуловой дуги собственно жевательная мышца и над венечным отростком нижней челюсти - височная мышца.

Удален зуб. По его лунке пилкой Джильи перепилена нижняя челюсть. От нее отсечены ткани дна полости рта.

Пересечена капсула и связки височно-нижнечелюстного сустава, отсечен его диск, латеральная и медиальная крыловидные мышцы и удалена вся правая половина нижней челюсти вместе с опухолью в окружающих их тканях.

Кровотечение из венозного крыловидного сплетения остановлено тампонадой жировым телом щеки после рассечения его фасциального футляра и выведения его в рану на ножке.

Швы на рану из кетгута, фтореста и волоса. Дренаж. Давящая асептическая повязка.

Послеоперационная рана зажила частично первичным, частично вторичным натяжением. Швы сняты на 10-й день после операции. Для удержания оставшегося фрагмента нижней челюсти был изготовлен аппарат Ванкевич.

ПГЗ N 6999 от 3.04.95 г. увеличенного лимфатического узла из поднижнечелюстного треугольника: гиперплазия лимфоидной ткани.

В результате частичного некроза кожного лоскута и слизистой оболочки по линии швов произошло сообщение кожной раны с полостью рта, которое самостоятельно закрылось при гранулировании раны. 6.05.95 г. выписан под амбулаторное наблюдение с полностью заживной послеоперационной раной.

Осмотрен через два месяца после операции. Признаков рецидива и метастазов не определяется.

Преимущества предлагаемого способа заключаются в том, что благодаря произведенным разрезам создается свободный доступ и хорошая обозреваемость всего операционного поля, что позволяет абластично удалить пораженный участок челюсти в мышечно-фасциальном футляре, т.е. вместе с собственно жевательной и медиальной крыловидной мышцами, отсеченными у мест их начала, в их фасциальных футлярах.

Оперативный доступ по предлагаемому способу также позволяет с минимальной операционной травмой перевязать наружную сонную артерию без дополнительной операции, а в процессе выполнения экзартикуляции нижней челюсти.

Надежно предупреждается повреждение околоушной слюнной железы и ее протока с сопровождающей его ветвью лицевого нерва.

Способ позволяет также эффективно остановить кроветечение из венозного крыловидного сплетения после отсечения латеральной крыловидной мышцы.

Источники информации, принятые во внимание 1. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина. 1983, с. 195-201.

2. Александров Н.М. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия. Л.: Медицина. 1985, с. 216-218 - прототип.

Формула изобретения

Способ экзартикуляции нижней челюсти при саркомах ее ветви, включающий рассечение нижней губы, удаление участка челюсти вместе с мыщелковым отростком и поднижнечелюстной слюнной железой, перевязку наружной сонной артерии, отличающийся тем, что кожный разрез проводят от тела подъязычной кости параллельно и ниже промежуточного сухожилия и заднего брюшка двубрюшной мышцы до мочки уха, отслаивают кожно-жировой лоскут до уровня скуловой дуги, наружную сонную артерию перевязывают под задним брюшком двубрюшной мыщцы, расслаивают околоушно-жевательную фасцию с выделением околоушной слюнной железы и ее протока, пересекают по нижнему краю скуловой дуги собственно жевательную мышцу, над венечным отростком - височную мышцу, после отсечения суставного диска и связок, оттягивая челюсть книзу, пересекают у основания черепа латеральную и медиальную крыловидные мышцы, а для остановки кровотечения из венозного крыловидного сплетения рану тампонируют лоскутом на ножке из жирового тела щеки.