Способ восстановления пищепроводного пути после удаления гортани с циркулярной резекцией глотки

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Способ заключается в том, что медиальный край мышц фиксируют к краю языка спереди и к слизистой оболочке задней стенки глотки, после чего среднюю часть мышцы фиксируют к предпозвоночной фасции, при формировании пищепроводного пути отслаивают лоскуты от разреза кожи и подкожной клетчатки, формируют внутреннюю выстилку передней стенки дефекта, кожным лоскутом закрывают раневую поверхность. Преимущество предложения в улучшении функциональных результатов.

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии.

Локализация опухоли в области гортани и гортанного отдела глотки влечет за собой проведение ларингэктомии с циркулярной резекцией глотки и формированием трахеостомы, эзофагостомы и оростомы. Возникший дефект пищепроводного пути от полости рта до шейного отдела пищевода предполагает его формирование, что является довольно сложной проблемой.

Известен способ создания недостающей части пищепроводного пути посредством пересадки участка тонкой кишки (Лукомский Г.И, Моисеев А.Ю., Прохорова Т. П. Новый способ реваскуляризации свободного сегмента кишки для пластики пищевода и глотки. - Грудная хирургия, 1984, N 6, с.70-71). Однако этот способ весьма травматичен, сложен, многоэтапен, довольно часты послеоперационные осложнения.

Известен также способ, при котором используют кожу шеи и окружающих тканей (Молчанова К.А. "Пластика зияющих дефектов глотки и шейного отдела пищевода после операции удаления гортани путем использования окружающих тканей". Восстановительная хирургия в оториноларингологии. Киев, 1968, с.213-216).

Этот метод менее травматичен, но со временем стенка из дубликатуры кожи в результате большого давления, развивающегося во время акта глотания, постепенно истончается и растягивается. Возникает так называемый "пеликаний зоб", причиняющий неудобства при питании. Приходится во время глотания придерживать "зоб" рукой или бинтовать шею во время еды.

В качестве прототипа принят способ закрытия дефектов глотки и шейного отдела пищевода с помощью стебля Филатова (Бабаянц Р.А. Закрытие дефектов глотки и шейного отдела пищевода с помощью стебля Филатова и местных тканей. Дисс. на соиск. уч. степени канд. мед. наук. М., 1973). Однако известный способ имеет ряд существенных недостатков: технические трудности при формировании стебля, осложнения в послеоперационном периоде, многочисленность этапов пластики и длительность лечения больных, соприкосновение линий швов на стебле и на материнской основе, мацерация в связи с этим способствует инфицированию самого стебля.

Задачей изобретения является создание высокоэффективного, более простого способа восстановления пищепроводного пути после удаления гортани с циркулярной резекцией глотки.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе восстановления пищепроводного пути после удаления гортани с циркулярной резекцией глотки, включающей мобилизацию грудино-ключично-сосцевидных мышц и их фиксацию и формирование пищепроводного пути, медиальный край мышц фиксируют к краю языка спереди и к слизистой оболочке задней стенки глотки, после чего среднюю часть мышцы фиксируют к предпозвоночной фасции, при формировании пищепроводного пути отслаивают лоскуты от разреза кожи и подкожной клетчатки вокруг фарингостомы к ее краю, из отслоенных лоскутов формируют внутреннюю выстилку передней стенки дефекта, затем расслаивают грудино-ключично-сосцевидные мышцы и фиксируют их к внутренней выстилке, после чего кожным лоскутом закрывают раневую поверхность.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Предложенный способ менее сложен, менее травматичен, более надежен. Стенки пищепроводного пути (боковые и передняя) создаются хорошо васкуляризированной покровной мышечной тканью, раны заживают первичным натяжением без образования грубых рубцов, благодаря чему достигается и хороший косметический эффект. Значительно сокращаются сроки лечения, они составляют 1 - 1,5 месяца, тогда как в известном способе - 1 год.

Технический результат достигается за счет того, что воссоздается структура пищепроводного пути, близкая к нормальной. Основным элементом вновь созданного участка пути является мышечная ткань.

Способ осуществляется следующим образом.

После удаления гортани одновременно с циркулярной резекцией глотки с использованием двустворчатого разреза со смещением срединной вертикальной ветки в сторону большего поражения глотки (большой лоскут находится на более здоровой стороне) формируют трахеостому на 1,5 см ниже эзофагостомы.

Следующим этапом операции является мобилизация грудино-ключично-сосцевидных мышц. При их мобилизации очень важно сохранить сосудисто-нервный пучок и фасциальную оболочку этих мышц. Медиальный край мышц на границе верхней и средней трети смещают к средней линии и фиксируют хромированным кетгутом к корню языка спереди и к остаткам слизистой оболочки задней стенки глотки сзади. Таким образом создают боковые стенки оростомы. Среднюю треть мышцы с одной и с другой стороны смещают по мере возможности к средней линии и фиксируют тоже хромированным кетгутом к предпозвоночной фасции. На расстоянии от оро- до эзофагостомы с обеих сторон накладывают 3 - 4 шва. Прошивают не мышечную ткань, а фасцию, покрывающую мышцу. На уровне эзофагостомы мышца остается на месте, смещать ее не приходится, труднее всего сместить и зафиксировать мышцы на уровне оростомы. На этом этап формирования боковых стенок будущего пищепроводного пути заканчивают. Раневую поверхность прикрывают кожными лоскутами. Таким образом между оро - и эзофагостомой создают довольно глубокий жолоб, боковые стенки которого образованы грудино-ключично-сосцевидными мышцами.

Через месяц, а можно и раньше, приступают к третьему этапу - окончательному формированию пищепроводного пути (недостающего участка). Производят разрез кожи и подкожной клетчатки вокруг фарингостомы, отступая от боковых ее краев на 2/3 ширины, а от верхнего (над оростомой) и нижнего (ниже эзофагостомы) - на 1,5 - 2 см. Отслаивают лоскуты от разреза к краю фарингостомы. Из отслоенных лоскутов формируют внутреннюю выстилку передней стенки дефекта. Грудино-ключично-сосцевидные мышцы справа и слева слегка расслаиваем вдоль медиальных краев, стараясь эти края сблизить и сшить, фиксируя их к внутренней выстилке, т.е. к кожным лоскутам. Таким образом формируют мышечный слой наружной стенки создаваемого участка пищепроводного пути. Для закрытия большой раневой поверхности формируют кожный лоскут на ножке в подбородочной области или в верхней части груди над трахеостомой. Одним или двумя такими лоскутами прикрывают раневую поверхность. На этом завершают создание пищепроводного пути.

Способ прошел клинические испытания в ЛОР-клинике Российского университета дружбы народов на 15 больных в возрасте от 39 до 68 лет, все мужчины. Диагноз идентичен: рак гортани с распространением на гортаноглотку. Всем больным проведено удаление гортани с циркулярной резекцией глотки и дальнейшее восстановление пищепроводного пути предложенным способом. Послеоперационный период у всех больных протекал благоприятно и составил 14 - 16 дней. Больные наблюдались от 1 года до 5 лег. У 2-х больных возникли метастазы в регионарные лимфатические узлы, оперированы (операция Крайля).

Для подтверждения преимуществ предложенного способа по сравнению с известным приводим клиническое наблюдение.

Пример. Б-ной 62 лет, поступил в клинику по поводу новообразования гортани с распространением на гортаноглотку. Исходя из распространенности опухоли, после обследования больному произведено удаление гортани с циркулярной резекцией глотки. Сформированы трахео- и эзофагостомы, а также боковые стенки будущего пищепроводного пути из мобилизованных кивательных мышц. Через месяц после первой операции выполнена пластика по описанной выше методике. Создана кроме боковых передняя стенка участка пищепроводного пути от эзофагостомы до дна полости рта.

Больной наблюдается в течение 3-х лет без признаков рецидива опухоли. Акт глотания нормальный. Признаков растяжения передней стенки ("пеликаний зоб") нет.

Формула изобретения

Способ восстановления пищепроводного пути после удаления гортани с циркулярной резекцией глотки, включающий мобилизацию грудино-ключично-сосцевидных мышц, их фиксацию и формирование пищепроводного пути, отличающийся тем, что медиальный край мышц фиксируют к краю языка спереди и к слизистой оболочке задней стенки глотки, после чего среднюю часть мышцы фиксируют к предпозвоночной фасции, при формировании пищепроводного пути отслаивают лоскуты от разреза кожи и подкожной клетчатки вокруг фарингостомы к ее краю, из отслоенных лоскутов формируют внутреннюю выстилку передней стенки дефекта, затем расслаивают грудино-ключично-сосцевидные мышцы вдоль медиальных краев и фиксируют их к внутренней выстилке, после чего кожным лоскутом закрывают раневую поверхность.