Способ лечения одностороннего лицевого паралича

 

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой и пластической хирургии, и может быть использовано для лечения больных со сроком паралича более чем 1 год. Целью изобретения является сокращение времени реабилитации больных и улучшение косметического и функциональных эффектов за счет получения синхронных и симметричных движений лица с использованием нежной мышцы, подъязычного нерва и щечной ветви здорового лицевого нерва. Способ заключается в аутотрансплантации фрагмента нежной мышцы, введенной подкожно на парализованной стороне лица между углом рта и скуловой другой с одномоментной реинервацией и реваскуляризацией. Новым является то, что для реинервации мышцы используют целый подъязычный нерв, причем его нисходящую ветвь соединяют с периферическим отрезком подъязычного нерва и дополнительно проводят нейроневротизацию мышечного трансплантата с помощью трансплантата икроножного нерва, соединенного со щечной ветвью здорового лицевого нерва. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой и пластической хирургии, и может быть использовано для лечения больных со сроком давности паралича более 1 года.

Лицевые параличи со сроком заболевания более чем 1 год характеризуются тем, что мимические мышцы уже атрофированы и применение методов с целью их реинервации не дают эффект.

Для лечения таких параличей применяется методика замещения мимических мышц регионарными (височная, собственножевательная, грудинно-ключично-сосцевидная и др.), или свободными, нейроваскуляризированными фрагментами скелетных мышц (нежная, широчайшая спины, малая грудная, передняя зубчатая, прямая живота и др. ). (Rubin L. R. , Gene W., Simpson R.L.: Reanimation of the Long-Stading partial facial paralysis. Plas.Rec.Surg. 1986, vol. 77, N1, p. 41-49.; BAKER D.C., Conley J.: Regionar muscle transposition for rehabilitation of the paralyzed face. Cl.in Plast. Surg. -1979, vol. 6, N 3, p. 317-331. FREY M., SING D., Harii K., Hakelius L., Stevenson Th., Freilinger G., Nicolai J. P. A. and Sing Ch.: Free muscle transplatation for treatment of facial palsy, Eur. J. Plast. Surg. 1991, vol.l4, N 2 p 212-218).

Каждый из этих способов имеет определенные недостатки: при миопластике регионарными мышцами не достигается цель - восстановить синхронные и симметричные движения лица. Так как указанные донорские мышцы инервируются тройничным нервом, полученные в результате их транспозиции движения лица имеют место лишь при приеме пищи и смыкании зубов и таким образом они лишены синхронности. Движения также являются несимметричными, так как один конец мышцы остается в прежнем месте и при ее сокращении направление движения не соответствует направлению угла рта здоровой стороны при улыбке.

Эффект восстановления синхронных и симметричных движений лица достигается при использовании другой указанной методики - аутотрансплантации свободных, нейроваскуляризированных фрагментов скелетных мышц. Симметричность движения при этом достигается тем, что донорская мышца реинервируется с помощью здорового лицевого нерва. Обеспечение нервными аксонами парализованной стороны лица проводят с помощью длинных нервных трансплантатов икроножного нерва, которые на первом этапе операции подсаживают поперек лица подкожно. Один конец нервного трансплантата соединяют с веточками, идущими к крылу носа, щечной ветви здорового лицевого нерва. Другой конец проводят подкожно и оставляют свободно на противоположной стороне лица. После того, как нервные аксоны прорастут до конца нервного трансплантата (6-8 мес.), проводят второй этап операции, который заключается в аутотрансплантации фрагмента донорской мышцы с одномоментной реинервацией (с нервным трансплантатом) и реваскуляризацией (с височными или лицевыми сосудами). Симметричность движения при данной методике достигается тем, что концы мышечного трансплантата фиксируются в нужных точках (угол рта и скуловая дуга), а синхронность - тем, что нервные импульсы к мышце поступают со здорового лицевого нерва и движения углов рта являются одновременными.

Как показала клиническая практика, методика очень эффективная, но она многоэтапная (требует проведения 2 сложных микрохирургических операций с интервалом 8 мес., а иногда и дополнительных коррегирующих операций), и для получения окончательных удовлетворительных результатов требуются довольно длительный срок (2-3, иногда и до 5 лет) и очень сложный комплекс консервативного лечения и лечебной физкультуры. Это объясняется тем, что до мышечного трансплантата дорастают примерно 50-60% нервных аксонов, а остальные теряются в процессе прохождения через 2 нервных анастомоза (как известно, при пересечении одного нервного анастомоза теряется около 20-25% аксонов). Таким образом, восстанавливаются примерно 50-60% конечных моторных пластинок мышечного трансплантата, и амплитуда сокращения, особенно в раннем послеоперационном периоде, недостаточна для полной симметричной улыбки.

Наиболее близким к предложенному является способ, который осуществляют в один этап и заключается в следующем: фрагмент мышечного трансплантата нежной мышцы переносят на лицо, помещают подкожно между углом рта и скуловой дугой на парализованной стороне лица, фиксируют под нужным натяжением. Реваскуляризацию мышцы проводят с помощью лицевых сосудов, а реинервацию - нисходящей ветвью подъязычного нерва. Сам подъязычный нерв целиком не используется с целью предупреждения гемиатрофии языка и периферической моторной дизартрии (Nicolai J. - Р. A. : Irreversible facial paralisis and treatment (diss.., Dooct.., J.-P.A. Nicolai). New York, 1985, p 53-57)..

По мнению множества авторов, описанная методика имеет следующие недостатки: 1. Полученные движения лица являются несинхронными, так как нервные импульсы к мышечному трансплантату поступают не от лицевого, а от подъязычного нерва.

2. В процессе глотания определяется непроизвольные сокращения мышечного трансплантата.

3. Амплитуда сокращения мышечного трансплантата недостаточна для обеспечения полной симметрии лица при улыбке, что объясняется меньшим количеством нервных аксонов нисходящей ветви подъязычного нерва, чем нерва нежной мышцы.

4. Для получения окончательных удовлетворительных результатов больных необходимо переучивать путем физических упражнений и тренировками перед зеркалом. Также необходимо проведение курса стимулирующей терапии.

Целью изобретения является сокращение времени реабилитации больных и улучшение косметического и функциональных эффектов за счет получения синхронных и симметричных движений лица с использованием нежной мышцы, подъязычного нерва и щечной ветви здорового лицевого нерва.

Поставленная цель достигается тем, что при способе лечения одностороннего лицевого паралича с использованием аутотрансплантации фрагмента нежной мышцы, введенной подкожно между углом рта и скуловой дугой с дополнительной реинервацией и реваскуляризацией лицевыми сосудами, отличительной особенностью является то, что для реинервации мышцы используется подъязычный нерв, причем его нисходящую ветвь соединяют с периферическим отрезком подъязычного нерва, и дополнительно проводят нейроневротизацию мышечного трансплантата с помощью трансплантата икроножного нерва, соединенного с щечной ветвью здорового лицевого нерва.

Способ осуществляют в один операционный этап следующим образом: фрагмент нежной мышцы длиной 7-8 см на верхней нейрососудистой ножке переносят на лицо, помещают подкожно и под нужным натяжением фиксируют к тканям угла рта и скуловой дуги. Реваскуляризацию мышцы проводят с лицевыми сосудами, реинервацию мышцы проводят следующим образом: забирают нервный трансплантат икроножного нерва длиной 15-18 см, один конец которого соединяют со щечной ветвью здорового лицевого нерва, а другой проводят подкожно, расщепляют на отдельные фасцикулы и имплантируют в брюшко мышечного трансплантата. Нерв нежной мышцы сшивают с целым стволом подъязычного нерва. С целью предупреждения функциональной потери донорского органа (гемиатрофия языка, периферическая дизартрия), периферический отрезок подъязычного нерва соединяют с нисходящей ветвью подъязычного нерва (см. чертеж).

Пример. Пациент 1957 г.р. поступил в клинику с тотальным правосторонним параличом Белла 13-летней давности. После клинического обследования была проведена операция, которая была выполнена тремя бригадами хирургов.

Первая бригада работает на лице и проводит формирование подкожного туннеля между углом рта и скуловой дугой парализованной стороны; подготавливают реципиентные лицевые сосуды для наложения сосудистых анастомозов; идентифицируют веточки, идущие к крылу носа щечной ветви здорового лицевого нерва; подготавливают ложе для нервного и мышечных трансплантатов: выделяют подъязычный нерв и его нисходящую ветвь.

Вторая бригада работает на бедре и забирает фрагмент нежной мышцы длиной 8 см на верхней нейрососудистой ножке. Длина сосудистой ножки 4 см, диаметр сосудов 2,5-3 мм, длина нерва 5 см.

Третья бригада работает на голени и забирает нервный трансплантат икроножного нерва длиной 17 см (расстояние между раной, через которую выделяются щечные ветви на здоровой стороне, и центральным отделом щечной области парализованной стороны лица).

Операцию завершает одна бригада: фрагмент мышцы переносят на лицо, помещают подкожно на парализованной стороне лица и под нужным натяжением фиксируют к надкостнице скуловой дуги и к тканям угла рта. Под оптическим увеличением накладывают сосудистые анастомозы между сосудами мышечного трансплантата и лицевыми сосудами нитью 8/0, способом конец в конец. Нитью 9/0 накладывают периневральные швы между основным стволом подъязычного нерва и нерва нежной мышцы. Нисходящую ветвь подъязычного нерва анастомозируют с периферическим отрезком подъязычного нерва и тем самым его целостность восстанавливают вновь. Накладывают фасцикулярные швы между трансплантатом икроножного нерва и отобранными веточками щечной ветви здорового лицевого нерва. Другой конец нервного трансплантата проводят подкожно, расщепляют на отдельные фасцикулы и имплантируют в брюшко мышечного трансплантата.

На контрольном осмотре, через 8 мес., были отмечены синхронные и симметричные движения лица с достаточной амплитудой сокращения мышечного трансплантата. В процессе глотания не отмечалось непроизвольное сокращение мышечного трансплантата, функциональные нарушения языка (гемиатрофия и дизартрия) были минимальными.

Предложенным методом были прооперированы 2 пациента в отделении восстановительной хирургии и микрохирургии лица и шеи клиники ЦНИИС.

Применение предложенного способа обеспечивает следующие преимущества: 1. Полученные движения лица являются синхронными, так как мышечный трансплантат получает дополнительные нервные импульсы от здорового лицевого нерва (при движениях здоровой стороны лица мышечный трансплантат получает сигнал и сокращается синхронно).

2. Полученные движения лица являются симметричными даже на ранних сроках послеоперационного периода, что является доказательством адекватной реинервации донорской мышцы.

3. Глотательный рефлекс не вызывает непроизвольное сокращение мышечного трансплантата.

4. Использование целого подъязычного нерва и дополнительной нейроневротизации мышечного трансплантата увеличивает шанс выживания мышцы и количество конечных моторных пластинок и тем самым сокращает время реабилитации больных с 1-2 лет до 8-10 мес.

5. В послеоперационном периоде нет необходимости проведения курсов стимулирующей терапии и лечебной физкультуры.

Формула изобретения

Способ лечения одностороннего лицевого паралича с использованием аутотрансплантации фрагмента нежной мышцы, введенной подкожно между углом рта и скуловой дугой на парализованной стороне лица с одномоментной реинервацией и реваскуляризацией, отличающийся тем, что для реиннервации мышцы используют целый подъязычный нерв, причем его нисходящую ветвь соединяют с периферическим отрезком подъязычного нерва и проводят дополнительную нейроневротизацию донорской мышцы с помощью трансплантата икроножного нерва, соединенного с щечной ветвью здорового лицевого нерва.

РИСУНКИ

Рисунок 1