Способ лечения злокачественных опухолей трахеогортанной зоны

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Способ заключается в том, что последовательно производят циркулярную резекцию перстневидного хряща в горизонтальной плоскости, не доходя до черпало-перстневидных сочленений, резекцию фрагмента шейного отдела трахеи с сохранением возвратных нервов и соблюдением принципов абластики, формируют анастомоз между резецированным перстневидным хрящом и культей трахеи и накладывают временную трахеостому ниже анастомоза. Способ повышает эффективность лечения.

Изобретение относится к области медицины, а именно к реконструктивной онкохирургии злокачественных опухолей трахеогортанной зоны с одновременным поражением верхнего отдела трахеи и нижнего отдела гортани.

Известен способ пластики гортани и трахеи, включающий субтотальную резекцию гортани и трахеи, при которой остается задняя стенка гортани (печатка перстневидного хряща и один или оба черпаловидных хряща) и верхнего отдела трахеи, с последующим восстановлением образовавшегося дефекта с помощью надкостнично-губчатого аутотрансплантата из рукоятки и тела грудины на установленном эндопротезе. (патент РФ N 2137431, публ. 20.09.99 Бюл. N 26). Существенным недостатком известного способа является нарушение естественной функции мерцательного эпителия трахеи (эндопротез) в осуществлении кашлевого рефлекса для отхождения мокроты в послеоперационном периоде через восстановленные дыхательные пути. Отсутствие трахеостомы приводит к необходимости многонедельных санационных фибробронхоскопий для профилактики пневмонии.

Известен также способ трахеального анастомоза по М.И. Давыдову, который позволяет формировать анастомоз при обширных резекциях трахеи (патент РФ N 2066978, публ. 27.09.96, бюл. N 27). Недостатком известного способа, препятствующим получению описанного ниже лечебного эффекта, является ограничение использования при операциях по поводу опухоли только трахеи без поражения гортани.

Наиболее близким способом того же назначения к заявляемому изобретению по совокупности признаков является способ ларинготрахеальной резекции и реконструкции при подскладковом рубцовом стенозе гортани, описанный H.C. Grillo в 1996 году (H.C.Crillo. Ideopathic stenosis. Thoracic surgery. Edited by F. Griffith Pearson et al. 1996, с. 265-271). Указанный способ заключается в мобилизации гортани и трахеи выше и ниже трахеостомы, резекции стенозированного участка, наложении циркулярного анастомоза и ликвидации имевшейся трахеостомы. Принят за прототип. К причинам, препятствующим достижению указанных ниже лечебных результатов при использовании известного способа, принятого за прототип, относятся: ограниченная область использования - применим только при лечении пациентов с анатомически неизмененным перстневидным хрящом; не может быть использован для лечения онкологических больных, поскольку не предусматривает принципов абластики; не предусматривает меры для сохранения возвратных нервов и их функций; не предусматривает формирование трахеостомы, позволяющей проводить аспирацию мокроты без применения фибробронхоскопии и предупреждающей развитие несостоятельности швов ларинготрахеального анастомоза, а при ее возникновении снижающей риск развития пневмонии и легочной недостаточности.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи полноценной социальной и медицинской реабилитации больных со злокачественными опухолями трахеогортанной локализации. Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких лечебных результатов: 1) произвести органосберегающую функционально щадящую операцию в качестве альтернативы калечащей ларингоэктомии; 2) компенсировать функцию защиты бронхиального дерева; 3) восстановить целостность дыхательных путей и голосообразующую функцию гортани после резекции двух органов.

Указанные лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что так же, как и в известном способе, осуществляют мобилизацию, резекцию и реконструкцию трахеи и гортани с формированием ларингогортанного анастомоза между перстневидным хрящом и культей трахеи. Особенность заявляемого способа лечения заключается в том, что последовательно производят циркулярную резекцию перстневидного хряща в горизонтальной плоскости, не доходя до черпало-перстневидных сочленений, резекцию фрагмента шейного отдела трахеи с сохранением возвратных нервов и соблюдением принципов абластики, формируют анастомоз между резецированным перстневидным хрящом и культей трахеи и накладывают временную трахеостому ниже анастомоза.

Способ осуществляют следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом производят линейный продольный разрез по срединной линии над проекцией гортани и трахеи. Кожно-мышечные лоскуты отводят в стороны с обнажением гортани, щитовидной железы и шейного отдела трахеи. Трахею отделяют от пищевода с сохранением возвратных нервов и прослеживанием их вхождения в щито-перстневидную мембрану. После этого пальпаторно оценивают опухоль, локализованную в подскладковом отделе гортани. Горизонтально вскрывают просвет гортани сзади в области щито-перстневидной мембраны в области наименьшего распространения опухоли ниже вхождения возвратных нервов. Визуально оценивают распространенность опухоли и производят циркулярную резекцию перстневидного хряща в горизонтальной плоскости до черпало-перстневидных сочленений с сохранением возвратных нервов и соблюдением принципов абластики. Циркулярно резецируют фрагмент трахеи и формируют ларинготрахеальный анастомоз с предварительным наложением провизорных лигатур на культи гортани и трахеи с последовательным затягиванием их до полного соприкосновения краев органов на интубационной трубке. Рану послойно ушивают наглухо. Через отдельный разрез накладывают и оформляют нижнюю трахеостому на 3 кольца трахеи ниже анастомоза. Вводят трахеотрубку "Portex" с раздувной манжеткой, а интубационную трубку извлекают. Для питания больного на 10-14 дней вводят назопищеводный зонд, который впоследствии удаляют. Сроки декануляции (ликвидации трахеостомы) решают индивидуально.

В случае если имеет место большее распространение опухоли на перстневидный хрящ, возможна его циркулярная резекция с оставлением лишь заднего участка (печатки). В этом случае анастомоз накладывают между трахеей и щитовидным хрящом спереди и сбоку, между трахеей и печаткой перстневидного хряща - сзади и с боков.

Пример конкретного исполнения Больная Я., 58 лет, история болезни ЗА-596. Диагноз: рецидив модулярного рака щитовидной железы с прорастанием гортани и трахеи. Из анамнеза известно, что больной в 1989 г. по поводу предполагаемого узлового зоба в 36-й больнице г. Москвы была выполнена резекция левой доли щитовидной железы. В 1991 г. при УЗИ шеи выявлен узел в культе левой доли щитовидной железы. В 1995 г. появилась охриплость, которая постепенно усиливалась. В ноябре 1996 г. в 70-й больнице г. Москвы выполнена субтотальная резекция щитовидной железы, при этом было выявлено прорастание опухолью левой стенки трахеи. Больная была направлена в МНИОИ для дальнейшего лечения. Пересмотр гистологических препаратов (158/98): модулярный рак солидного строения с утолщенной капсулой, в которую на ограниченном участке врастает опухоль. При фиброларинготрахеоскопии просвет трахеи с первого кольца и на протяжении 2-3 колец сужен на 1/3 за счет выбухания в виде бугров мембранозной и левой стенок трахеи. Гистологическое исследование биоптата (И96821) - инфильтративный рост рака. По данным УЗИ, культя левой доли занята опухолью размерами 28х25х30 мм, которая прорастает левую и заднюю стенки трахеи на протяжении 35 мм. Верхний край опухоли прилежит к перстневидному хрящу с краевой деструкцией по нижнему его краю. 24.03.98 больной была выполнена реоперация - циркулярная резекция верхней трети трахеи с горизонтальной резекцией перстневидного хряща до черпало-перстневидных сочленений с формированием прямого циркулярного ларинготрахеального анастомоза по разработанной методике. Наложена нижняя трахеостома на 3 кольца ниже линии циркулярного анастомоза. В послеоперационном периоде проводилась интенсивная противовоспалительная, противоотечная, общеукрепляющая терапия. Неоднократно проводили санацию через трахеостому. Заживление раны наступило первичным натяжением. Гистологическое исследование (99418-28): в ткани щитовидной железы рост модулярного рака с поражением всех слоев стенки трахеи с наличием раковых эмболов в расширенных кровеносных сосудах. По линии резекции гортани и трахеи без опухолевого роста. Назопищеводный зонд удален на 14 сутки послеоперационного периода. Контрольная фиброларинготрахеоскопия (07.05.98): голосовые складки фиксированы в положении приведения, но при фонации наблюдается ограниченная подвижность правой голосовой складки. По линии анастомоза гортани и трахеи полная эпителизация без деформации и сужения. С 18.05.98 по 24.06.98 проведен второй этап комбинированного лечения - послеоперационная лучевая терапия на ложе щитовидной железы и зоны регионарного метастазирования передним фигурным шейным полем в СОД 50 Гр. При контрольной фиброларинготрахеоскопии смыкание складок за счет подвижности правой голосовой складки. Голосовая щель не сужена, подскладочный отдел свободен. 01.07.98 выполнена деканюляция. При контрольном осмотре через 1 год после операции без признаков рецидива и метастазов. Полная социальная и медицинская реабилитация.

Таким образом, изложенные сведения свидетельствуют о том, что заявляемый способ лечения злокачественных опухолей трахеогортанной зоны отвечает требуемым критериям патентоспособности и обладает значительными преимуществами по сравнению с известными способами лечения аналогичных заболеваний. Использование заявляемого способа позволяет: произвести органосберегающую функционально щадящую операцию в качестве альтернативы калечащей ларингоэктомии;
компенсировать функцию защиты бронхиального дерева;
восстановить целостность дыхательных путей и голосообразующую функцию гортани после резекции двух органов.

Данный метод может быть использован и при неонкологических заболеваниях с поражением трахеи и гортани, требующих резекции перстневидного хряща с последующим формированием трахеогортанного анастомоза.

Формула изобретения

Способ лечения злокачественных опухолей трахеогортанной зоны путем мобилизации, резекции и реконструкции трахеи и гортани с формированием ларингогортанного анастомоза между перстневидным хрящом и трахеей, отличающийся тем, что последовательно производят циркулярную резекцию перстневидного хряща в горизонтальной плоскости, не доходя до черпало-перстневидных сочленений, резекцию фрагмента шейного отдела трахеи с сохранением возвратных нервов и соблюдением принципов абластики, формируют анастомоз между резецированным перстневидным хрящом и культей трахеи и накладывают временную трахеостому ниже анастомоза.