Способ лечения сочетанной язвенной болезни желудка, осложненной пилоробульбарным стенозом

 

Изобретение относится к абдоминальной хирургии. Производят проксимальную трубчатую резекцию желудка. В области эзофагокардиального перехода формируют мышечный жом. Выполняют циркулярный инвагинационный эзофагогастральный клапан. Проводят резекцию стенотически измененного пилоробульбарного отдела. Формируют искусственный <клапан-створку> погружением слизисто-подслизистых слоев культи желудка и двенадцатиперстной кишки в просвет последней. Способ обеспечивает профилактику пострезекционных осложнений. 10 ил.

Изобретение относится к области медицины, конкретно к способам хирургического лечения пациентов с сочетанной язвенной болезнью желудка, осложненной пилоробульбарным стенозом.

Известен способ хирургического лечения пациентов, страдающих сочетанной язвенной болезнью желудка, осложненной пилоробульбарным стенозом, заключающийся в выполнении экономной, в сочетании с селективной ваготомией, угловой пластической резекции желудка с формированием эзофаго-кардио-гастрального клапана и инвагинационного лепесткового клапана в области гастродуоденоанастомоза [1] . Однако, несмотря на снижение количества постгастрорезекционных расстройств, данный способ не исключает развитие в послеоперационный период у ряда пациентов моторно-эвакуаторных расстройств, связанных с тем, что клапанные структуры, формирующиеся методом инвагинации полнослойных стенок анастомозируемых органов не обладают достаточной эластичностью и подвижностью, кроме этого данный способ не может быть использован при язвах собственно кардиального отдела желудка.

Новый технический результат - расширение области применения и повышение эффективности лечения за счет снижения числа рецидивов, нормализации моторно-эвакуаторной функции желудка, профилактики пострезекционных осложнений достигается применением нового способа лечения сочетанной язвенной болезни желудка, осложненной пилоробульбарным стенозом, заключающегося в выполнении резекции желудка с формированием в области эзофагокардиального перехода арефлюксного механизма и функционально активного гастродуоденоанастомоза, причем мышечную оболочку пищевода по краю резекции циркулярно рассекают, оголяя подслизистый слой на ширину до 15 мм, после чего дистальный край рассеченной мышечной оболочки циркулярно отсепаровывают на протяжении 10-12 мм и подворачивают кверху, подшивая к продольному мышечному слою пищевода отдельными узловыми швами, тем самым, создавая на дистальном конце пищевода мышечный жом, ниже последнего на 30-32 мм слизистую оболочку пищевода прошивают механическим швом, с последующим отсечением желудка.

Затем выполняют проксимальную трубчатую резекцию желудка таким образом, чтобы культя желудка представляла собой конусовидную трубку длиной до 100-120 мм, шириной на вершине до 30 мм, далее на проксимальном конце культи желудка циркулярно отсепаровывают и удаляют полоску серозно-мышечной оболочки шириной 30-35 мм, выше края среза серозно-мышечной оболочки на 28-30 мм видимые сосуды подслизистого слоя по всей окружности желудочной трубки прошивают узловыми швами, затем задние полуокружности пищевода и культи желудка сшивают 4-5 узловыми швами, при этом в шов берут нижний край мышечного жома с захватыванием подслизистого слоя, а на желудке прошивают край серозно-мышечной оболочки.

Далее слизистые оболочки пищевода и культи желудка сшивают подслизисто-подслизистым швом методом двух встречных кетгутовых нитей, отступя на пищеводе и на культе желудка от механического шва на 2-3 мм, далее циркулярно отсекают слизистую оболочку задней и передней полуокружности пищевода и культи желудка, отступя на 2 мм от наложенного кетгутового шва, затем оставшимися кетгутовыми нитями вначале сшиваются подслизистые слои правой, а затем левой полуокружности соустья, после этого накладывают отдельные узловые швы, проходящие на пищеводе через нижний край мышечного жома с захватом подслизистой основы, а на желудке - через край серозно-мышечной оболочки, при поочередном завязывании узловых швов с дополнительным погружением пищевода диссектором формируют циркулярный инвагинационный эзофагогастральный клапан, далее выполняют резекцию стенотически измененного пилоробульбарного отдела, причем верхняя граница резекции проходит на 10-15 мм выше пилорического жома, нижняя - на 10-12 мм ниже последнего, затем на дистальном конце культи желудка после рассечения по малой и большой кривизне отсепаровывают и удаляют два серозно-мышечных лоскута передней и задней поверхности желудка шириной 10-12 мм.

Затем на оставшемся в виде хоботка участке подслизистого слоя культи желудка узловыми швами прошивают видимые сосуды, причем по задней полуокружности сосуды прошивают ниже дистального края серозно-мышечной оболочки на 2-3 мм, а по передней полуокружности сосуды прошивают по дугообразной линии, при этом вершина дугообразной линии удалена от нижнего края серозно-мышечной оболочки на 15-18 мм, затем дистальнее края культи двенадцатиперстной кишки на 8-10 мм циркулярно рассекают серозно-мышечную оболочку, и на передней стенке отсепаровывают и удаляют ее в виде дугообразной полоски, вершиной, обращенной к краю культи двенадцатиперстной кишки, а основанием к нисходящему отделу последней, таким образом, что расстояние от вершины до основания 15-18 мм, далее накладывают 4-5 узловых шва на заднюю полуокружность анастомоза, при этом в шов берут край серозно-мышечной оболочки культи желудка и край серозно-мышечной оболочки двенадцатиперстной кишки, затем накладывают второй ряд швов методом двух встречных кетгутовых нитей, сшивая подслизистые слои задней стенки соустья, отступя от первого ряда швов на 2-3 мм, далее циркулярно отсекают слизистую оболочку культи желудка и двенадцатиперстной кишки - на задней полуокружности, отступя 2 мм от кетгутового шва, на передней - отсечение идет по намеченной дугообразной линии, при этом происходит "выкраивание" проксимальной и дистальной половин будущего "клапана-створки", затем оставшимися кетгутовыми нитями сшивают подслизистые слои передней полуокружности соустья, после этого накладывают отдельные узловые швы, проходящие через переднюю полуокружность края серозно-мышечной оболочки культи желудка и край серозно-мышечной оболочки двенадцатиперстной кишки, затем швы поочередно завязывают и одновременно с помощью диссектора слизисто-подслизистые слои культи желудка и двенадцатиперстной кишки инвагинируют в просвет последней, формируя искусственный "клапан-створку".

Способ осуществляют следующим образом.

Мобилизуют проксимальный отдел желудка и абдоминальный отдел пищевода, мышечную оболочку пищевода по краю резекции циркулярно рассекают до подслизистого слоя, при этом она сокращается и оголяет подслизистый слой на ширину до 15 мм, после чего дистальный край рассеченной мышечной оболочки циркулярно отсепаровывают на протяжении 10-12 мм и подворачивают кверху, подшивая к продольному мышечному слою пищевода отдельными узловыми швами, тем самым создавая на дистальном конце пищевода мышечный жом, ниже последнего на 30-32 мм слизистую оболочку пищевода прошивают механическим швом, с последующим отсечением желудка.

Выполняют проксимальную трубчатую резекцию желудка таким образом, чтобы культя желудка представляла собой конусовидную трубку длиной до 100-120 мм, шириной на вершине до 30 мм (фиг. 1).

На проксимальном конце культи желудка циркулярно отсепаровывают и удаляют полоску серозно-мышечной оболочки шириной 30-35 мм, выше края среза серозно-мышечной оболочки на 28-30 мм видимые сосуды подслизистого слоя по всей окружности желудочной трубки прошивают узловыми швами (фиг. 2).

Накладывают и поочередно завязывают 4-5 узловых шва, проходящих через нижний край мышечного жома с захватыванием подслизистого слоя, а на желудке через край серозно-мышечной оболочки (фиг. 3).

Слизистые оболочки пищевода и культи желудка сшивают подслизисто-подслизистым швом методом двух встречных кетгутовых нитей, отступя на пищеводе и на культе желудка от механического шва на 2-3 мм. Слизистую оболочку задней и передней полуокружности пищевода и культи желудка циркулярно отсекают, отступя на 2 мм от наложенного кетгутового шва, оставшимися кетгутовыми нитями вначале сшиваются подслизистые слои правой, а затем левой полуокружности соустья (фиг. 4).

Накладывают отдельные узловые швы, проходящие на пищеводе через нижний край мышечного жома с захватом подслизистой основы, а на желудке - через край серозно-мышечной оболочки, при поочередном завязывании узловых швов с дополнительным погружением пищевода диссектором формируют циркулярный инвагинационный эзофагогастральный клапан.

Мобилизуют дистальный отдел желудка с сохранением правой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерий по малой и большой кривизне. Мобилизуют начальную часть двенадцатиперстной кишки из спаек и сращений.

После этого намечают верхнюю границу резекции - на 10-15 мм выше пилорического жома и нижнюю границу - на 10-12 мм ниже последнего. По линии резекции циркулярно рассекают серозно-мышечную оболочку (фиг. 5); после прошивания слизисто-подслизистого слоя механическим швом (УО-40) резецируемую часть удаляют.

На дистальном конце культи желудка после рассечения по малой и большой кривизне отсепаровывают и удаляют два серозно-мышечных лоскута передней и задней поверхности желудка шириной 10-12 мм, затем на оставшемся в виде хоботка участке подслизистого слоя культи желудка узловыми швами прошивают видимые сосуды, причем по задней полуокружности сосуды прошивают ниже дистального края серозно-мышечной оболочки на 2-3 мм, а по передней полуокружности сосуды прошивают по дугообразной линии, при этом вершина дугообразной линии удалена от нижнего края серозно-мышечной оболочки на 15-18 мм.

Дистальнее края культи двенадцатиперстной кишки на 8-10 мм циркулярно рассекают серозно-мышечную оболочку и на передней стенке отсепаровывают и удаляют ее в виде дугообразной полоски, вершиной обращенной к краю культи двенадцатиперстной кишки, а основанием - к нисходящему отделу последней таким образом, что расстояние от вершины до основания 15-18 мм (фиг. 6).

Накладывают 4-5 узловых шва на заднюю полуокружность анастомоза, при этом в шов берут край серозно-мышечной оболочки культи желудка и край серозно-мышечной оболочки двенадцатиперстной кишки (фиг. 7).

Накладывают второй ряд швов методом двух встречных кетгутовых нитей, сшивая подслизистые слои задней стенки соустья, отступя от первого ряда швов на 2-3 мм, после чего циркулярно отсекают слизистую оболочку культи желудка и двенадцатиперстной кишки - на задней полуокружности, отступя 2 мм от кетгутового шва, на передней - отсечение идет по намеченным дугообразным линиям, при этом происходит "выкраивание" проксимальной и дистальной половин будущего "клапана-створки" (фиг. 8).

Оставшимися кетгутовыми нитями сшивают подслизистые слои передней полуокружности соустья. Накладывают отдельные узловые швы, проходящие через край серозно-мышечной оболочки культи желудка и край серозно-мышечной оболочки двенадцатиперстной кишки, затем швы поочередно завязывают и одновременно с помощью диссектора слизисто-подслизистые слои культи желудка и двенадцатиперстной кишки инвагинируют в просвет последней, формируя искусственный "клапан-створку" (фиг. 9). Окончательный вид операции схематично (в разрезе) представлен на фиг. 10.

Пример конкретного применения способа: Больной В., 58 лет, поступил в хирургическое отделение 22.12.97 г. с жалобами на умеренные боли давящего характера в эпигастральной области, изжогу, тошноту, запоры. Длительность заболевания 5 лет, неоднократно проходил курсы стационарного и амбулаторного консервативного лечения. В течение последнего месяца беспокоят боли в эпигастральной области, возникающие через 30-40 мин после приема пищи, чувство переполнения желудка, отрыжка тухлым. При определении кислотности желудочного сока - гиперхлоргидрия. При эндоскопическом исследовании слизистая нижней трети пищевода гиперемирована с единичными эрозиями; кардия зияет; собственно в кардии имеется глубокая язва диаметром до 20 мм; на дне язвы фибрин, вокруг - выраженный отек и инфильтрация, в просвете желудка значительное количество мутной слизи с остатками пищи, слизистая с очагами гиперемии и атрофии, привратник рубцово деформирован, резко сужен, не смыкается, не пропускает эндоскоп диаметром 9 мм.

Заключение: Сочетанная язвенная болезнь желудка. Язва кардиального отдела желудка. Недостаточность эзофагокардиального перехода. Эрозивный эзофагит. Смешанный гастрит. Субкомпенсированный пилоробульбарный стеноз. Данные эндоскопического исследования были подтверждены при рентгенологическом исследовании: на границе с пищевода и кардиального отдела желудка контрастируется язвенная ниша до 1,5 см. В положении Тренделенбурга часть желудка выходит в заднее средостение. Желудок гипотоничен с умеренным количеством жидкости. Первичная эвакуация из желудка на 8 минуте, тонкой струйкой; луковица ДПК укорочена, резко уменьшена в объеме; через 12 часов - в желудке около половины объема всего принятого бария.

Заключение: язва верхней трети тела желудка. Субкомпенсированный стеноз привратника. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, 09.01.98 г. в плановом порядке больному под эндотрахеальным наркозом выполнена операция по вышеуказанной методике. Препараты: резецированный желудок 22 х 12 см, язва в месте перехода слизистой пищевода в слизистую желудка, размером 2,5 х 1,0 см, глубокая, пенетрирует в малый сальник; рубцово стенозированный пилоробульбарный отдел. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 10 сутки. Контрольное эндоскопическое исследование 16.01.98 г: Состояние после проксимальной резекции желудка, резекции пилоробульбарного отдела желудка. Гипотония культи желудка. Выписан 21.01.98 г.

По результатам комплексного обследования через 2 месяца после операции: Клиническая оценка результатов лечения в соответствии со шкалой Visick - отлично. При изучении кислотности желудочного сока - гипохлоргидрия. При рентгенологическом исследовании пищевод и эзофагогастро-анастомоз свободно проходим, на фоне газового пузыря четко визуализируются створки инвагинационного клапана. Культя желудка средних размеров, с небольшим количеством слизи. Первичная эвакуация - через минуту. Гастродуоденоанастомоз порционно пропускает барий. Перистальтика ДПК не нарушена. В положении Тренделенбурга признаков гастроэзофагального и дуоденогастрального рефлюкса не выявлено. При эндоскопическом исследовании признаки регургитационных расстройств также не визуализируются. Трудоспособность восстановлена полностью.

Обоснование режима: Снижение числа рецидивов, нормализация моторно-эвакуаторной функции желудка и расширение сферы использования достигается выполнением проксимальной резекции желудка и резекцией стенотически измененного пилоробульбарного отдела, со строго послойным рассечением и сшиванием анастомозируемых органов и использованием предложенных численных параметров элементов, применяемых на различных этапах формирования искусственного кардиального жома, циркулярного инвагинационного эзофагогастрального клапана, и гастродуоденального "клапана-створки".

Сформированный с помощью циркулярно отсепарованной мышечной оболочкой искусственный жом шириной 10-12 мм с натяжением только в продольном направлении не препятствует свободному прохождению пищевого комка через соустье, удерживает при антиперистальтических сокращениях желудочного трансплантата створки инвагинационного клапана высотой 28-30 мм по направлению естественного пищетока. Последние, смыкаясь, полностью перекрывают просвет соустья, тем самым обеспечивая надежные арефлюксные свойства сформированному эзофагогастроанастомозу, который по своим функциональным качествам приближается к естественному кардиальному переходу, предотвращая развитие рефлюкс-эзофагита. Стволовая ваготомия, выполняемая в ходе проксимальной резекции, предотвращает ускоренное опорожнение культи желудка, предупреждая развитие демпинг-синдрома. Сформированный "клапан-створка", высотой 15-18 мм, перемещаясь при антиперистальтических сокращениях ДПК в сторону соустья, перекрывая его просвет, препятствует развитию рефлюкс-гастрита.

Способ апробирован на 14 пациентах.

Таким образом, клиническое применение разработанного способа лечения сочетанной язвенной болезни желудка, осложненной пилоробульбарным стенозом, позволило предупредить в отдаленный период после лечения рецидивирование язвенной болезни и развитие тяжелых форм болезни оперированного желудка, снизить (до 14%) количество легких форм постгастрорезекционных регургитационных расстройств, получить отличные и хорошие результаты 86% случаев.

Список литературы 1. Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни// Краснодар, - 1995. - С. 21, 25, 26.

Формула изобретения

Способ лечения сочетанной язвенной болезни желудка, осложненной пилоробульбарным стенозом, заключается в выполнении резекции желудка с формированием в области эзофагокардиального перехода арефлюксного механизма и функционально активного гастродуоденоанастомоза, отличающийся тем, что мышечную оболочку пищевода по краю резекции циркулярно рассекают, оголяя подслизистый слой на ширину до 15 мм, после чего дистальный край рассеченной мышечной оболочки циркулярно отсепаровывают на протяжении 10 - 12 мм и подворачивают кверху, подшивая к продольному мышечному слою пищевода отдельными узловыми швами, тем самым создавая на дистальном конце пищевода мышечный жом, ниже последнего на 30 - 32 мм слизистую оболочку пищевода прошивают механическим швом с последующим отсечением желудка, затем выполняют проксимальную трубчатую резекцию желудка таким образом, чтобы культя желудка представляла собой конусовидную трубку длиной до 100 - 120 мм, шириной на вершине до 30 мм, далее на проксимальном конце культи желудка циркулярно отсепаровывают и удаляют полоску серозно-мышечной оболочки шириной 30 - 35 мм, выше края среза серозно-мышечной оболочки на 28 - 30 мм видимые сосуды подслизистого слоя по всей окружности желудочной трубки прошивают узловыми швами, затем задние полуокружности пищевода и культи желудка сшивают 4 - 5 узловыми швами, при этом в шов берут нижний край мышечного жома с захватыванием подслизистого слоя, а на желудке прошивают край серозно-мышечной оболочки, далее слизистые оболочки пищевода и культи желудка сшивают подслизисто-подслизистым швом методом двух встречных кетгутовых нитей, отступя на пищеводе и на культе желудка от механического шва на 2 - 3 мм, далее циркулярно отсекают слизистую оболочку задней и передней полуокружностей пищевода и культи желудка, отступя на 2 мм от наложенного кетгутового шва, затем оставшимися кетгутовыми нитями вначале сшиваются подслизистые слои правой, а затем левой полуокружностей соустья, после этого накладывают отдельные узловые швы, проходящие на пищеводе через нижний край мышечного жома с захватом подслизистой основы, а на желудке - через край серозно-мышечной оболочки, при поочередном завязывании узловых швов с дополнительным погружением пищевода диссектором формируют циркулярный инвагинационный эзофагогастральный клапан, далее выполняют резекцию стенотически измененного пилоробульбарного отдела, причем верхняя граница резекции проходит на 10 - 15 мм выше пилорического жома, нижняя - 10 - 12 мм ниже последнего, затем на дистальном конце культи желудка после рассечения по малой и большой кривизне отсепаровывают и удаляют два серозно-мышечных лоскута передней и задней поверхностей желудка шириной 10 - 12 мм, затем на оставшемся в виде хоботка участке подслизистого слоя культи желудка узловыми швами прошивают видимые сосуды, причем по задней полуокружности сосуды прошивают ниже дистального края серозно-мышечной оболочки на 2 - 3 мм, а по передней полуокружности сосуды прошивают по дугообразной линии, при этом вершина дугообразной линии удалена от нижнего края серозно-мышечной оболочки на 15 - 18 мм, затем дистальнее края культи двенадцатиперстной кишки на 8 - 10 мм циркулярно рассекают серозно-мышечную оболочку, и на передней стенке отсепаровывают и удаляют ее в виде дугообразной полоски, вершиной, обращенной к краю культи двенадцатиперстной кишки, а основанием - к нисходящему отделу последней, таким образом, что расстояние от вершины до основания 15 - 18 мм, далее накладывают 4 - 5 узловых шва на заднюю полуокружность анастомоза, при этом в шов берут край серозно-мышечной оболочки культи желудка и край серозно-мышечной оболочки двенадцатиперстной кишки, затем накладывают второй ряд швов методом двух встречных кетгутовых нитей, сшивая подслизистые слои задней стенки соустья, отступя от первого ряда швов на 2 - 3 мм, далее циркулярно отсекают слизистую оболочку культи желудка и двенадцатиперстной кишки на задней полуокружности, отступя 2 мм от кетгутового шва, на передней полуокружности отсечение идет по намеченной дугообразной линии, при этом происходит "выкраивание" проксимальной и дистальной половин будущего "клапана-створки", затем оставшимися кетгутовыми нитями сшивают подслизистые слои передней полуокружности соустья, после этого накладывают отдельные узловые швы, проходящие через переднюю полуокружность края серозно-мышечной оболочки культи желудка и край серозно-мышечной оболочки двенадцатиперстной кишки, затем швы поочередно завязывают и одновременно с помощью диссектора слизисто-подслизистые слои культи желудка и двенадцатиперстной кишки инвагинируют в просвет последней, формируя искусственный "клапан-створку".

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10