Способ хирургической коррекции околосуставных деформаций коленного сустава у детей

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и предназначено для коррекции суставных и околосуставных деформаций коленного сустава. Сущность: производят поперечную остеотомию измененной метаэпифизарной зоны к межмыщелковой части, продолжают ее в сагиттальной плоскости до субхондрального слоя межмыщелковой части, причем последнюю выполняют вычерпыванием кости до суставного хряща, перемещение мобильного костно-хрящевого фрагмента осуществляют на суставном хряще, что сохраняет целостность хрящевого покрова.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и предназначено для коррекции суставных и околосуставных деформаций различного генеза.

Известен способ лечения вальгусной деформации коленного сустава (а.с. 1449120), включающий остеотомию одного из мыщелков кости в кососагиттальной плоскости под углом к оси конечности, а также выполняют подмыщелковую или надмыщелковую остеотомию кости, остеотомированные мыщелки с помощью проведенных через них спиц с напайками разворачивают и перемещают в противоположные стороны во фронтальной плоскости до сформирования анатомически правильной формы суставного конца, обеспечения конгруэнтности сустава с восстановлением хрящевой поверхности.

Недостатком известного способа является выполнение остеотомии кости с повреждением суставного хряща, что является внутрисуставным переломом, возникает гемартроз, что приводит к развитию артроза коленного сустава. Кроме того, к недостаткам данного способа относится и то, что он позволяет исправлять деформацию только в одной фронтальной плоскости, что мало приемлемо при многоплоскостных деформациях.

Наиболее близким аналогом к предлагаемому способу является способ лечения деструкции мыщелка бедренной кости при смещении ростковой зоны сохраненного мыщелка с угловой деформацией в коленном суставе у детей (а.с. 1637768), включающий остеотомию бедренной кости над дефектом мыщелка, затем остеотомию над сохраненным мыщелком косо вниз до середины межмыщелковой ямки, дозированное низведение среднего фрагмента до достижения уровня нижнего полюса сохраненного мыщелка с одновременной угловой коррекцией в суставе фрагментов и установления ростковой зоны перпендикулярно к оси бедра с образованием регенерата. Преимуществом данного способа является возможность перемещения костного фрагмента одновременно в нескольких плоскостях, что позволяет исправить многоплоскостную деформацию.

Недостатком способа является проведение остеотомии через хрящ межмыщелковой ямки. Нарушение целостности хрящевого покрова суставного конца кости является внутрисуставным вмешательством. Через дефект хряща кровь из остеотомированной кости поступает в полость сустава, что происходит как интраоперационно, так и в ближайшем послеоперационном периоде. Гемартроз изменяет физико-химический состав синовиальной жидкости, которая является основной питательной средой суставного хряща. В результате этого в хряще возникают дистрофические явления в виде некротических изменений по краям повреждения хрящевого покрова и образования тонкой пленки фибрина по поверхности хряща, которая организуется, прорастая соединительной тканью, в волокнистый хрящ, обладающий пониженной эластичностью, что сказывается на его способности к сжатию и растяжению. Кроме того, повреждение хряща как самостоятельный фактор нарушает трофику как измененного мыщелка, так и формирующегося регенерата. Таким образом, финалом внутрисуставного повреждения является развитие артроза (Чепой В.М. Диагностика и лечение болезней суставов. Большая медицинская энциклопедия, т. 34, - М., 1990, с. 295-296).

Задачей способа лечения суставных и околосуставных деформаций коленного сустава является восстановление оси конечности за счет получения подвижного костно-хрящевого фрагмента с сохранением суставного хряща.

Поставленная задача достигается тем, что в способе внесуставной коррекции деформаций коленного сустава путем остеотомии патологически измененной метаэпифизарной зоны, перемещения фрагмента до уровня функционально правильного расположения мыщелков и восстановления оси конечности, остеотомию субхондральной части метаэпифизарной зоны выполняют вычерпыванием кости до суставного хряща, перемещение мобильного костно-хрящевого фрагмента осуществляют на суставном хряще.

Вычерпывание костной ткани исключает повреждение хряща за счет его упругоэластичных свойств. Перемещение мобильного костно-хрящевого фрагмента осуществляют на хряще за счет его биомеханических свойств. Качественный состав хрящевой ткани и количественные взаимоотношения основных структурных компонентов в ней способствуют обратимости значительных по объему деформаций хряща при его сжатии, а также значительной растяжимости хряща без утраты способности к последующему возвращению в исходное состояние. Перемещение костно-хрящевого фрагмента на хряще возможно в нескольких плоскостях с одновременным сжатием поверхностного слоя хряща и растяжением глубокого слоя за счет того, что хрящ способен принимать на себя действие внешних сил с их равномерным распределением, поглощением и рассеиванием (в суставах конечностей, позвоночнике и пр.) (Павлова В.Н., Копьева Т.Н., Слуцкий Л.И., Павлов Г.Г. Хрящ. - М., 1988, с. 18, 32, 38-42).

Способ осуществляют следующим образом.

Больной лежит на спине. По переднебоковой поверхности деформированного околосуставного сегмента кости производят разрез кожи, максимально приближая его к суставным концам. Послойно образуют подход к метаэпифизарной зоне кости, сохраняя целостность капсулы сустава. Острым путем, например долотом, поднадкостнично производят поперечную остеотомию патологически измененной метаэпифизарной зоны к межмыщелковой части кости. Поперечную остеотомию продолжают остеотомией в сагиттальной плоскости до субхондрального слоя межмыщелковой части. Остеотомию в сагиттальной плоскости в субхондральной зоне производят путем вычерпывания губчатой кости, например желобоватым долотом или ложкой Фолькмана. Дойдя до хрящевого покрова, инструмент скользит по нему, не захватывая участков хряща, в отличие от костной ткани. Осторожно ручным способом проверяют подвижность костно-хрящевого фрагмента, не используя для этого в качестве рычага какие-либо инструменты. При затруднениях в его смещении субхондральную зону дополнительно прорабатывают путем вычерпывания с целью удаления оставшихся костных балок. Образованный подвижный костно-хрящевой фрагмент, связанный мягкими тканями с суставом и гиалиновым хрящом с неизмененной частью метаэпифизарной зоны, перемещают до уровня функционально правильного расположения мыщелков и восстановления оси конечности. Костно-хрящевой фрагмент фиксируют в положении коррекции каким-либо известным способом, а образовавшиеся дефекты между костными фрагментами восполняют костными ауто- или аллотрансплантатами.

Пример 1.

Больная Л., 10 лет. Диагноз: Последствия перенесенного гематогенного остеомиелита. Вальгусная деформация правого коленного сустава, варусная деформация левого коленного сустава. Состояние после надмыщелковой остеотомии левого бедра по Репке.

Производят операцию - субхондральная остеотомия латерального мыщелка правого бедра с его низведением.

Больная лежит на спине. По наружной поверхности нижней трети правого бедра, не доходя до суставной щели, производят послойный разрез мягких тканей длиной около 10 см. В надмыщелковой части метаэпифизарной зоны поднадкостнично от наружной поверхности к центру кости острым путем производят поперечную остеотомию, затем ее продолжают вниз к межмыщелковой ямке в сагиттальной плоскости только до субхондрального слоя кости. Субхондральный слой губчатой кости метаэпифизарной зоны вычерпывают, например ложкой Фолькмана, т.е. тупым путем до хрящевого покрова кости, который определяют путем скольжения инструмента по поверхности хряща. Ручным способом наружный подвижный мыщелок отгибают кнаружи и книзу за счет сохраненного хряща межмыщелковой ямки. При этом удалось опустить мыщелок на 1,0 см, установив его на одну горизонтальную плоскость с неизмененным мыщелком. Диастаз между опущенным мыщелком и бедренной костью заполняют расклинивающим ауто- и гомотрансплантатом. Мыщелок фиксируют двумя проведенными перекрестно спицами. В результате выполнения основной остеотомии, направленной на формирование подвижного латерального костно-хрящевого фрагмента, вальгусная деформация правой нижней конечности на уровне коленного сустава устранена, мыщелки установлены в функционально правильное положение. Послойно наложены капроновые швы на рану. Рана обработана антисептиками. Правая нижняя конечность фиксирована кокситной гипсовой повязкой. Через 2 недели, после снятия швов больная выписана по месту жительства.

Повторная госпитализация через 1,5 месяца: выполнен рентгеноконтроль, на котором отмечалось парциальное сращение по линии остеотомий, что позволило начать разработку движений в правом коленном суставе, нагрузка на правую нижнюю конечность была разрешена через 6 месяцев. Находясь под наблюдением в течение 3-х лет после операции, отмечается правильное положение оси конечности как клинически, так и рентгенологически, движения в правом коленном суставе в полном объеме.

Пример 2.

Больная У., 5 лет. Диагноз: Последствия перенесенного гематогенного остеомиелита. Варусная деформация правого коленного сустава. Аплазия медиального мыщелка правой большеберцовой кости.

Производят операцию - формирование костно-хрящевого фрагмента медиального мыщелка правой большеберцовой кости. Наложение аппарата Илизарова.

По передней поверхности верхней трети правой большеберцовой кости, не доходя до суставной щели, делают разрез мягких тканей длиной 5-6 см. Поднадкостнично в метаэпифизарной зоне болыпеберцовой кости в косом направлении снизу вверх от медиального края кости к центру выполняют острым путем остеотомию на протяжении 4-4,5 см до субхондрального слоя. Субхондральный слой метаэпифизарной зоны большеберцовой кости вычерпывают до суставного хряща. Образованный мобильный костно-хрящевой фрагмент, включающий в себя медиальный мыщелок большеберцовой кости, прошивают во фронтальной плоскости двумя спицами Киршнера. Спицы закрепляют в аппарате Илизарова. Дистракцию костно-хрящевого фрагмента начинают с 5-ого дня и продолжают до функционально правильного расположения мыщелков и восстановления оси конечности. Больная нагружает правую нижнюю конечность, фиксированную в аппарате Илизарова с 14-го дня после операции. Повторная госпитализация в клинику через 2 месяца: демонтирован аппарат Илизарова, выполнен рентгеноконтроль, на котором отмечалось восстановление формы медиального мыщелка правой большеберцовой кости, клинически - ось конечности правильная.

Разработанный способ хирургической коррекции околосуставных деформаций коленного сустава заключается в создании мобильного костно-хрящевого фрагмента с сохранением целостности хряща и позволяет корригировать многоплоскостные околосуставные деформации коленного сустава, предотвращать развитие послеоперационных осложнений и развитие артроза, что улучшает исходы лечения данных больных на 25 процентов и снижает уровень инвалидизации в 2 раза.

Формула изобретения

Способ внесуставной коррекции деформаций коленного сустава путем остеотомии патологически измененной метаэпифизарной зоны, перемещения фрагмента до уровня функционального правильного расположения мыщелков и восстановления оси конечности, отличающийся тем, что остеотомию субхондральной части метаэпифизарной зоны выполняют вычерпыванием кости до суставного хряща, перемещение мобильного костно-хрящевого фрагмента осуществляют на суставном хряще.