Способ хирургического лечения вертикального косоглазия с гиперфункцией нижней косой мышцы

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения вертикального косоглазия с гиперфункцией нижней косой мышцы. Выполняют разрез конъюнктивы в нижне-наружном квадранте. Нижнюю прямую мышцу берут на крючок. Нижнюю косую мышцу захватывают У-образным крючком у латерального края нижней прямой мышцы. Лопаткой отодвигают наружную прямую мышцу. Нижнюю косую мышцу отсекают от склеры под контролем зрения без предварительного прошивания. Нижняя косая мышца при этом сокращается и выходит в операционную рану. В ране мышцу прошивают навесу и фиксируют к склере у латерального края нижней прямой мышцы двумя узловыми швами. Способ позволяет упростить ход операции, избежать опасных осложнений, таких как ранение зрительного нерва, перфорация иглой склеры, и повысить процент выздоровления пациентов с вертикальным косоглазием и комбинированными видами косоглазия с гиперфункцией нижней косой мышцы.

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и касается хирургического лечения вертикального косоглазия с гиперфункцией нижней косой мышцы.

Вертикальное косоглазие встречается у 30-72% больных и часто сочетается с горизонтальным. Ведущее место при комбинированных вертикально-горизонтальных поражениях глазодвигательного аппарата занимает парез (паралич) верхней косой мышцы. Механический дисбаланс, вызванный потерей функции верхней косой мышцы, приводит к гиперфункции ее антагониста - нижней косой мышцы. По данным Wilson E. 1989 гиперфункция нижней косой мышцы встречается в 72% у больных с врожденным сходящимся косоглазием. Исходя из этих данных, патогенетически правильным методом лечения вертикального косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы является устранение гиперфункции нижней косой мышцы с помощью хирургических вмешательств.

Известно несколько способов ослабления действия нижней косой мышцы, например полная миотомия нижней косой мышцы (НКМ) у ее начала по В. Landolt (Landolt В. La tenotomie de l'oblique inferior/Arch. d. ophthal, 1885, vol. 5, p. 402-405), полная миотомия НКМ у места склерального прикрепления по L. H. Duington (Duington L.H. Tenotomy of the inferior oblique// Trans. Am. Ophthalmol, 1923, р. 277-295), латеральная миоэктомия НКМ по G. Berens-. М. Loufgallan M. Resection of the left inferior oblique muscle at its sclerae attachment for postoperatios left hypertropia and left pseudophosis. Ann. ophthalmol, 1943, vol. 26, p. 528-533), которые на настоящее время представляют лишь исторический интерес, так как характеризуются малой эффективностью в исправлении вертикальной девиации и заметным нарушением подвижности глаза.

В современной офтальмохирургии нашла применение передняя траспозиция НКМ (Scott A. B. Planning Inferior Oblique Muscle Surgery// Ed. Reinecke R.D. Strabismus. New York: Grime & Stratton, 1978.- P.347-354). В ходе выполнения передней транспозиции НКМ пересаживают на расстояние 6 мм от лимба, при этом она выпирает из-под конъюнктивы и создается заметный косметический дефект. К тому же такое смещение мышцы нарушает направление мышечной плоскости, извращая тем самым функцию мышцы.

Существует способ рецессии нижней косой мышцы с наложением превентивного мышечно-эписклеро-конъюнктивального шва на двух иглах. Разрез конъюнктивы длиной в 12-15 мм делают в вертикальном направлении, как и при рецессии наружной прямой мышцы, но несколько дальше от лимба (в 10-11 мм от него), на наружную мышцу накладывают шелковую держалку, мышцу отводят и обнажают место прикрепления нижней косой мышцы. П-образно изогнутый крючок проводят плашмя по склере кзади на 10-12 мм и, повернув кверху, захватывают им сухожилие нижней косой мышцы, она освобождается от прилегающих тканей и растягивается на двух тенотомических крючках. Одним из крючков глазное яблоко отводят в нужном направлении. Мышечно-эписклеро-конъюнктивалъный шов накладывают в 2 мм от места прикрепления сухожилия к склере в виде стежка; после проведения через сухожильные волокна иглы поочередно вкалывают и выкалывают через эписклеру у наружного и внутреннего краев мышцы, а затем выводят наружу через конъюнктиву, под защитой тенотомического крючка у склеры (второй крючок предварительно извлекают из операционной раны) сухожилие полностью (без остатка) отсекают и мышца "уползает" на предназначенное ей место. Шов завязывают поверх конъюнктивы, а спустя 6 суток снимают (Вайнштейн Б.И. Хирургия содружественного косоглазия у подростков и взрослых. Баку - 1988, стр. 98-100).

Емченко В. И. ( Частичная миоэктомия с рецессией нижней косой мышцы// Офтальм. жур. 4, 2000, с. 49-52) предлагает разрез конъюнктивы в нижне-наружном квадранте в 6-8мм от лимба, выделение и иммобилизацию нижней и наружной прямых мышц. НКМ выделяют в капсуле и растягивают на двух крючках, мышцу иммобилизируют, далее на переднюю или заднюю порции НКМ накладывают зажим, брюшко мышцы разделяют от зажима до места прикрепления, после чего порцию иссекают, а оставшуюся часть отсекают от склеры и фиксируют к склере на определенном расстоянии от места прикрепления, иссечение части мышцы неизбежно ведет к недозированному нарушению функции мышцы, состоящей из трех компонентов: вращательного, отклонения кнаружи и кверху. Рецессию, как следует из описания, выполняют традиционно.

Недостатками перечисленных вмешательств являются высокая травматичность, необходимость манипулировать в труднодоступной области глаза в близости с макулой, зрительным нервом и крупными сосудами.

Техника рецессии нижней косой мышцы (Содружественное косоглазие. Э.С. Аветисов, М. : Медицина, 1977, стр. 295): отступая на 10-12 мм от наружного края лимба, делают вертикальный разрез конъюнктивы длиной 12-15 мм, выделяют наружную прямую мышцу глаза, отодвигают ее кверху и крючком захватывают нижнюю косую мышцу, на расстоянии 2-3 мм от места прикрепления на нее сверху и снизу накладывают 2 шва, захватывающих 1/3 ширины мышцы. Нижнюю косую мышцу пересекают у места ее прикрепления к склере и фиксируют двумя ранее наложенными швами к склере на новом месте книзу и кпереди по ходу мышечной плоскости на необходимое расстояние.

Данный способ принят за прототип. Недостатками прототипа являются: опасность осложнений - ранение зрительного нерва, перфорация иглой склеры в непосредственной (1-2 мм) близости от макулярной области, т.к. иглой приходится работать у заднего полюса, продолжительность операции из-за затруднений в доступе к заднему полюсу глаза, большая коньюнктивальная рана, опасность захватить не всю НКМ, т.к. у места прикрепления она расходится веером и ширина прикрепления 8,7-10 мм.

Задачи предлагаемого решения: повышение надежности, сокращение длительности операции и снижение риска осложнений, связанных с манипуляциями у заднего полюса.

Технический результат достигается за счет прошивания НКМ после ее отсечения от склеры, когда мышца, сокращаясь, выходит в переднее положение и становится легко доступной для манипуляций.

Технической новизной является: разрез конъюнктивы выполняют в нижне-наружном квадранте в проекции НКМ, выделяют ее у латерального края нижней прямой мышцы, с помощью У-образного крючка и до прошивания НКМ отсекают ее от склеры, причем прошивание осуществляют непосредственно в ране в положении навесу.

Способ осуществляют следующим образом. Отступя 6-8 мм от лимба, делают косой разрез конъюнктивы в нижне-наружном квадранте длиной 8-10 мм. Нижнюю прямую мышцу берут на крючок, НКМ захватывают У-образным крючком у латерального края нижней прямой мышцы, где она находится достаточно близко и идет в виде тяжа толщиной 5-6 мм. Лопаткой отодвигают наружную прямую мышцу и НКМ под контролем зрения отсекают от склеры без предварительного прошивания. НКМ при этом сокращается кпереди, оставаясь в своей мышечной плоскости, как бы выходит в операционную рану и здесь ее навесу прошивают и фиксируют в нужном месте у латерального края нижней прямой мышцы двумя узловыми швами.

Данная техника имеет следующие преимущества: 1) облегчается проведение операции, так как гораздо легче и удобнее работать в открытой ране, чем в глубине раны у заднего полюса глаза; 2) исключается опасность рецессировать не всю мышцу, а ее порцию, т.к. расслоить мышцу у латерального края нижней прямой мышцы невозможно; 3) отказавшись от предварительного прошивания мышцы у функционально важного заднего полюса глаза, мы избегаем опасных манипуляций у макулярной зоны, сосудов и зрительного нерва, что предотвращает такие грозные операционные осложнения, как травматический неврит, макулярные кровоизлияния, повреждение задних цилиарных сосудов. Отказ от предварительного прошивания возможен, т.к. нет опасности потери мышцы Мышца сокращается кпереди и остается у латерального края нижней прямой мышцы, связанная с нею связкой Локвуда, к тому же при пересечении НКМ не наблюдается кровотечения, как при пересечении прямых мышц. Длительность операции сокращается почти в два раза. Способ апробирован на 26 больных.

Пример. Больная Г., 6 лет. И.б. 5760. Диагноз: Содружественное сходящееся с вертикальным компонентом косоглазие, гиперметропия средней степени обоих глаз. Состояние до операции - отклонение правого глаза к носу 15^o по Гиршбергу, при проведении теста с перекрыванием зрительных осей левый глаз отклоняется к носу на 15^o, в отведении отклонение кверху 0^o, в приведении правый и левый глаз отклонялся кверху до 10^o. Подвижность обоих глаз ограничена в приведении книзу. Ход операции: косой разрез конъюнктивы в 6 мм от лимба, в нижне-наружном квадранте длиной 10 мм, нижняя прямая мышца взята на крючок, У-образным крючком захватили НКМ у латерального края нижней прямой мышцы. Наружная прямая мышца отодвинута лопаточкой, НКМ отсечена от склеры, НКМ, вышедшая в рану, прошита двумя узловыми швами и фиксирована к склере, одним швом отступя 1 мм книзу и кнаружи от места прикрепления нижней прямой мышцы, другим краем подшита к склере, отступя 5 мм и под углом 45^o к линии латерального края нижней прямой мышцы. Осмотр после операции: сохранилось горизонтальное отклонение глаз поочередно к носу на 15^o, вертикальная девиация равна 0^o. Спустя 6 месяцев проведена рецессия внутренних прямых мышц на обоих глазах на 5 мм. При осмотре через 6 месяцев: острота зрения 0,7 с корр. sph. +2.0Д -0,9-1,0. Девиация равна 0^o, при проведении теста с перекрыванием зрительных осей отмечено легкое установочное движение к виску. Характер зрения бинокулярный.

Предложенный способ позволяет упростить ход операции - рецессии НКМ, избежать опасных осложнений и повысить процент выздоровления пациентов с вертикальным косоглазием и комбинированными видами косоглазия с гиперфункцией нижней косой мышцы.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения вертикального косоглазия с гиперфункцией нижней косой мышцы, включающий выделение нижней косой мышцы в области брюшка, рецессию и фиксацию нижней косой мышцы к склере, отличающийся тем, что разрез конъюнктивы выполняют в нижне-наружном квадранте в проекции нижней косой мышцы, выделяют ее у латерального края нижней прямой мышцы с помощью У-образного крючка, до прошивания нижнюю косую мышцу отсекают от склеры, причем прошивание осуществляют непосредственно в ране в положении навесу.