Способ хирургического лечения болезни трансплантата роговицы

 

Изобретение относится к медицине и предназначено для хирургического лечения болезни трансплантата роговицы путем сквозной трепанации роговицы донора и реципиента с последующей фиксацией трансплантата. Предварительно переднюю камеру глаза реципиента заполняют вископротектором, например визитилом, далее проводят маркировку зоны будущего трансплантата первым трепаном, диаметр которого меньше на 1,0-1,5 мм диаметра трансплантата. Выполняют надрез, оставляя толщину роговицы не менее 200 мкм, роговицу реципиента расслаивают по всей площади маркировки и отсепарованные поверхностные слои удаляют. Сквозную трепанацию глубоких слоев проводят вторым трепаном, диаметр которого меньше на 1,0-1,5 мм диаметра первого трепана, формируя ступеньку на роговице реципиента. Далее переднюю камеру донорского глаза заполняют визитилом, трепанацию донорской деэпителизированной роговицы проводят первым трепаном и первый провизорный шов на трансплантат накладывают на донорском глазу, затем трансплантат укладывают на сформированную ступеньку в роговице реципиента и операцию заканчивают обычным путем. Способ позволяет повысить эффективность хирургического лечения болезни трансплантата роговицы.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно - к офтальмологии.

Известен способ лечения отечных дистрофий роговицы путем сквозной трепанации, удаления роговичного диска, осуществления криопексии со стороны эндотелия и замены диска соответствующим донорским трансплантатом (см. А.С. СССР 1291142, 1987, М. кл. А 61 F 9/00).

Наиболее близким и принятым нами за прототип является способ, по которому веки фиксируются блефаростатом, концентрично лимбу подшивают кольцо Флиринга. Трепаном соответствующего диаметра (большим по отношению к первой кератопластике) производят сквозную трепанацию роговицы. Дорезание при необходимости проводят при помощи роговичных ножниц. С поверхности роговицы донорского глаза удаляют весь пласт эпителия. Проводят сквозную трепанацию донорской роговицы. Для трепанации роговиц донора и реципиента используют трепаны одного размера (диаметра). Донорский трансплантат укладывают в отверстие роговицы реципиента. Сначала его фиксируют четырьмя узловыми швами, окончательную фиксацию трансплантата проводят непрерывным обвивным швом. Переднюю камеру восстанавливают физиологическим раствором, после чего накладывают провизорные швы и кольцо Флиринга удаляют (см. Методические рекомендации "Микрохирургическая реконструкция передней камеры и переднего отрезка глаза на основе сквозной субтотальной кератопластики", М., 1981. - С. 6-11).

Однако известный способ увеличивает вероятность повреждения новообразованных сосудов роговицы, тем самым увеличивает риск иммунного конфликта, а также возможность образования гониосинехий, что приводит к вторичной глаукоме.

Техническим результатом предлагаемого способа является снижение послеоперационных осложнений и улучшение биологического результата.

Технический результат достигается путем сквозной трепанации роговицы донора и реципиента с последующей фиксацией трансплантата.

Новым в достижении поставленного технического результата является то, что предварительно переднюю камеру заполняют визитилом, далее проводят маркировку зоны будущего трансплантата трепаном, диаметр которого меньше на 1,0-1,5 мм по отношению к предыдущей кератопластике, выполняют надрез, оставляя толщину роговицы не менее 200 мкм, роговицу расслаивают по площади маркировки и отсепарованные слои удаляют.

Новым является также то, что сквозную трепанацию проводят трепаном, диаметр которого меньше 1,0-1,5 мм диаметра первого трепана, формируя ступеньку па роговице.

Новым является и то, что переднюю камеру донорского глаза заполняют визитилом, трепанацию донорской роговицы проводят трепаном первого диаметра и первый провизорный шов на трансплантат накладывают на глазу донора, затем трансплантат укладывают на сформированную ступеньку в роговице реципиента и операцию заканчивают обычным путем.

Маркировка зоны будущего трансплантата трепаном, диаметр которого меньше на 1,0-1,5 мм по отношению к предыдущей кератопластике, позволяет уменьшить вероятность иммунного конфликта за счет удаления от краевой петлистой сети и предотвратить повреждение новообразованных сосудов роговицы, а также уменьшить вероятность повреждения дренажной системы глаза и образования гониосинехий, что является профилактикой вторичной глаукомы.

Проведение сквозной трепанации трепаном, диаметр которого меньше на 1,0-1,5 мм диаметра первого трепана с формированием ступеньки на роговице позволяет улучшить адаптацию задних слоев роговицы донора и реципиента и одновременно блокировать неполноценный в раннем послеоперационном периоде эндотелий трансплантата в области трепанационного отверстия и предотвратить отек трансплантата.

Заполнение передней камеры донорского глаза визитилом и наложение первого провизорного шва еще на глазу донора позволяет значительно уменьшить механическую травму эндотелия трансплантата.

Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что заявляемый способ хирургического лечения болезни трансплантата роговицы отличается тем, что предварительно переднюю камеру заполняют вископротектором, например, визитилом, далее проводят маркировку зоны будущего трансплантата трепаном, диаметр которого меньше на 1,0-1,5 мм по отношению к предыдущей кератопластике, выполняют надрез, оставляя толщину роговины не менее 200 мкм, роговицу расслаивают по площади маркировки и отсепарованные слои удаляют, причем сквозную трепанацию проводят трепаном, диаметр которого меньше на 1,0-1,5 мм диаметра первого трепана, формируя ступеньку на роговице, далее переднюю камеру донорского глаза заполняют визитилом, трепанацию донорской роговицы проводят трепаном первого диаметра и первый провизорный шов на трансплантат накладывают на глазу донора, затем трансплантат укладывают на сформированную ступеньку в роговице реципиента, что соответствует критерию "новизна".

Предложенная совокупность признаков позволяет снизить послеоперационные осложнения, улучшить биологический результат, уменьшает вероятность иммунного конфликта, предотвращает отек трансплантата, обеспечивает профилактику вторичной глаукомы, что соответствует критерию "промышленная применимость".

При анализе известных способов было выявлено, что в них отсутствуют сведения о влиянии отличительных признаков заявляемого способа на достижение технического результата, следовательно, изобретение соответствует "изобретательскому уровню".

Способ осуществляют следующим образом.

Операцию проводят под местной и нейролептанальгезией. После иммобилизации глазного яблока и подшивания кольца Флиринга кератотомическим разметчиком на 4 луча определяют направление главных меридианов. Через парацентез переднюю камеру заполняют визитилом. Затем проводят маркировку зоны будущего трансплантата трепаном, диаметр которого меньше на 1,0-1,5 мм по отношению к предыдущей кератопластике. Кератотомическим ножом с микрометрической подачей лезвия проводят надрез на соответствующую глубину в расчете, что толщина оставляемой роговицы должна быть не менее 200 мкм.

Роговицу расслаивают по всей площади маркировки. Отсепарированные слои удаляют. Затем трепаном на 1,0-1,5 мм меньше диаметра первого трепана проводят сквозную трепанацию, тем самым формируя ступеньку на роговице. Донорский глаз устанавливают в держатель, позволяющий создать определенный тypгop. Кератотомическим разметчиком определяют направление главных меридианов. Переднюю камеру донорского глаза заполняют визитилом, трепанацию донорской деэпителизированной роговицы проводят трепаном первого диаметра и первый провизорный шов на трансплантат накладывают на глазу донора.

Трансплантат укладывают на сформированную ступеньку, фиксируют четырьмя провизорными швами с учетом предварительной разметки под прикрытием визитила и накладывают непрервный шов.

Предлагаемый способ поясняется следующими клиническими примерами.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 1 Больной Д. поступил в клинику с диагнозом: гнойная язва роговицы, расплавление роговицы, гипопион-увеит правого глаза.

- Vis OD- pr. 1. cеrta - Vis OS-0,1 sph-3,0 D cy 1-0,5 ax 5=0,9 Произведена тотальная сквозная кератопластика правого глаза.

Больной выписан из стационара на 12 сутки после операции. При выписке: положение трансплантата правильное, трансплантат прозрачный, передняя камера до 2,5 мм, зрачок неправильной формы, реакция па свет вялая, на передней капсуле хрусталика неоднородное помутнение.

- Vis OD-0,04 - Vis OS-0.1 sph-3.0 D cyl-0.5 ax 5=0,9 Через месяц больной обратился с жалобами на туман перед оперированным глазом. При осмотре: глаз умеренно раздражен, перикорнеальная инъекция, трансплантат полупрозрачный. Передняя камера до 2,5-3,0 мм. На передней капсуле хрусталика неоднородные помутнения.

Назначена противовоспалительная, десенсибилизирующая, гормонотерапия. Повторно на осмотр больной обратился через 6 мес. с диагнозом: болезнь трансплантата роговицы правого глаза.

Через 1,5 года после первой операции больному произведена повторная кератопластика OD. Перед операцией: - Vis OD-0,004 н.к.

- Vis OS-0,1 sph-3,0 D cyl-0,5 ax 5=0,9 - ВГД OD - 22 мм. рт.ст.

- ВГД OS - 20 мм. рт.ст, - Пахиметрия рогоницы OD - 750-800 мкм.

Объективный статус: глаз спокойный. Положение трансплантата правильное. Трансплантат отечный, неравномерной толщины и плотности. По периметру врастают поверхностные и глубокие сосуды. Передняя камера до 3.0 мм. Оценить прозрачность хрусталика из-за сниженной прозрачности роговицы не представляется возможным. Техника операции: Операция производилась под местной и нейролептаналгезией. После иммобилизации глазного яблока и подшивания кольца Флиринга, для профилактики послеоперационного астигматизма кератотомическим разметчиком на 4 луча определяли направление главных меридианов. Через парацентез передняя камера заполнялась визитилом. Затем проводилась маркировка зоны будущего трансплантата трепаном 7,5 мм. Кератотомическим ножом с микрометрической подачей лезвия проводился надрез на глубину 575 мкм. Роговицу расслаивали по всей площади маркировки. Отсепарованные слои удаляли. Затем трепаном 6,5 мм проводили сквозную трепанацию, тем самым, формируя ступеньку. Донорский глаз устанавливали в специальный держатель, позволяющий создать определенный тургор. Через парацентез переднюю камеру заполняли визитилом. Кератотомическим разметчиком определяли направление главных меридианов. Трепанацию донорской деэпителизированной роговицы проводили трепаном 7,5 мм. Первый провизорный шов на трансплантат накладывали еще на глазу донора, когда трансплантат частично фиксирован собственными тканями.

Донорский трансплантат укладывали в ложе реципиента. Под защитой визитила трансплантат фиксировали провизорными швами с учетом предварительной разметки главных меридианов. Окончательная фиксация трансплантата производилась непрерывным швом. Операция заканчивалась парабульбарным введением Sol. Dеxasoni и Sol. Gеnthamicini, а так же внутривенным введением Sol. Dеxasoni.

Больной выписан из стационара на 7 сутки после операции. При выписке трансплантат прозрачный Vis-0,05 н.к. Срок наблюдения 1,5 года. Трансплантат прозрачный. Vis OD 0,2 sph-2,0 cyl-3,0 ax 130=0,35-0,4.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 2
Больной К. обратился в ИФ MHТK "МГ" с жалобами на низкое зрение левого глаза. 3,5 года назад была произведена сквозная кератопластика. Данные обследования:
- OD - анофтальм
- Vis OS-0,01 н.к.

- ВГД OS - 23 мм. рт.ст.

- Пахиметрия - 750-800 мкм
Status locales:
OD - анофтальм
OS - положение трансплантата правильное. Трансплантат отечный, буллезные изменения эпителия. Концентрично трансплантату врастание глубоких сосудов. Передняя камера до 3 мм. ИОЛ Т-19 центрирована. Зрачок неправильной формы до 3,5 мм, реакции на свет нет. Осмотр глубжележащих структур затруднен из-за резко сниженной прозрачности роговицы. Ds: болезнь трансплантата, артифакия OS, анофтальм OD.

Больному произведена повторная сквозная ступенчатая кератопластика левого глаза.

Техника операции:
Операция проводилась под местной и нейролептаналгезией. После иммобилизации глазного яблока и подшивания кольца Флиринга, для профилактики послеоперационного астигматизма кератотомическим разметчиком на 4 луча определяли направление главных меридианов. Через парацентез передняя камера заполнялась визитилом. Т. к. первая кератопластика проводилась с использованием трепана 7,5 мм, нами использовался трепан 6,5 мм, которым проводилась маркировка зоны будущего трансплантата. Кератотомическим ножом с микрометрической подачей лезвия проводился надрез на глубину 575 мкм. Роговицу расслаивали по всей площади маркировки. Отсенарованные слои удаляли. Затем трепаном 5,5 мм проводили сквозную трепанацию, тем самым формируя ступеньку. Донорский глаз устанавливали в специальный держатель, позволяющий создать определенный тургор. Через парацентез переднюю камеру заполняли визитилом. Кератотомическим разметчиком определяли направление главных меридианов. Трепанацию донорской деэпителизированной роговицы проводили трепаном 6,5 мм. Первый провизорный шов на трансплантат накладывали еще на глазу донора, когда трансплантат частично фиксирован собственными тканями. Донорский трансплантат укладывали и ложе реципиента. Под защитой визитила трансплантат фиксировали провизорными швами с учетом предварительной разметки главных меридианов. Окончательная фиксация трансплантата производилась непрерывным швом. Операция заканчивалась парабульбарным введением Sol. Dexasoni, Sol. Genthamicini, а так же внутривенным введением Sol. Dexasoni.

Больной выписан из стационара на 10 сутки после операции. При выписке трансплантат прозрачный, швы состоятельны, эпителизация полная. Vis-0,08 н. к. Срок наблюдения 8 мес. Трансплантат прозрачный. Vis OS-0,2 sph-1,0= 0,25-0,3 ВГД-23 мм. рт.ст.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения болезни трансплантата роговицы путем сквозной трепанации роговицы донора и реципиента с последующей фиксацией трансплантата, отличающийся тем, что предварительно переднюю камеру глаза реципиента заполняют вископротектором, например визитилом, далее проводят маркировку зоны будущего трансплантата первым трепаном, диаметр которого меньше на 1,0-1,5 мм диаметра трансплантата, выполняют надрез, оставляя толщину роговицы не менее 200 мкм, роговицу реципиента расслаивают по всей площади маркировки и отсепарованные поверхностные слои удаляют, а сквозную трепанацию глубоких слоев проводят вторым трепаном, диаметр которого меньше на 1,0-1,5 мм диаметра первого трепана, формируя ступеньку на роговице реципиента, далее переднюю камеру донорского глаза заполняют визитилом, трепанацию донорской деэпителизированной роговицы проводят первым трепаном и первый провизорный шов на трансплантат накладывают на донорском глазу, затем трансплантат укладывают на сформированную ступеньку в роговице реципиента и операцию заканчивают обычным путем.