Способ лечения больных глаукомой

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмохирургии, и предназначено для оперативного лечения открытоугольной глаукомы. Формируют поверхностный склеральный лоскут, в средних и глубоких слоях склеры выкраивают два интрасклеральных канала, начинающихся от зоны синусотомии и идущих в меридиональном направлении до границы ложа склерального лоскута, иссекают наружную стенку шлеммова канала, осуществляют вискоканалодилятацию путем введения окрашенного вискоэластика, после чего входы в венозный синус "затыкают" рассасывающимися коллагеновыми окклюдерами. Способ позволяет контролировать глубину введения вискоэластика и обеспечивает надежный гипотензивный эффект, устраняя предрасположенность к спадению венозного синуса и преждевременному истечению из него вискоэластика. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии.

Целью подавляющего большинства современных гипотензивных вмешательств, применяемых для оперативного лечения открытоугольной глаукомы, является увеличение легкости оттока водянистой влаги. Доминирующее положение среди проводимых по поводу глаукомы операций продолжают занимать различные модификации трабекулэктомии, которая является по своей сути операцией фистулизирующего типа. Несмотря на выраженный и стойкий гипотензивный эффект трабекулэктомии (особенно в сочетании с применением антиметаболитов, таких как 5-фторурацил и митомицин С), она сопровождается большим количеством ранних (цилиохориоидальные отслойки (ЦХО), гифемы) и поздних (развитие и прогрессирование катаракты, формирование кистозных фильтрационных подушек, эндофтальмит) послеоперационных осложнений. В связи с этим не прекращается поиск таких оперативных вмешательств, которые наряду с сохранением выраженного гипотензивного эффекта были бы максимально свободны от недостатков трабекулэктомии.

Еще в 1962 г. М.М.Красновым для хирургического лечения так называемой интрасклеральной гипертензии была предложена операция наружного вскрытия венозного синуса склеры ("экстернализации" шлеммова канала) - синусотомия. В настоящее время в нашей стране и за рубежом широкое применение нашла непроникающая глубокая склерэктомия (Федоров С.Н. с соавт., 1989). Очевидным преимуществом непроникающих операций является небольшое количество осложнений. Среди недостатков надо указать на непродолжительность гипотензивного эффекта, меньший процент эффективности и некоторые технические сложности при выполнении операции. Подтверждением этого служат различные модификации непроникающей глубокой склерэктомии, направленные на усиление гипотензивного эффекта (Еричев В.П., 1999). Для усиления гипотензивного эффекта непроникающей глубокой склерэктомии предлагают использовать различные дренажи: из уксуснокислого лиофилизированного коллагена (K-I), из сополимера коллагена с мономерами акрилового ряда (CK-II) (Нерсесов Ю.Э. с соавт., 1999), коллагеновые дренажи типа CGDD-10, выпускаемые фирмой Staar^ТМ и т.п.

Другой путь повышения надежности и увеличения гипотензивного эффекта был описан R. Stegmann'ом в 1997 году (Kratz R.P., 1997; Stegmann R., 1999) и получил название: вискоканалостомия. Эта операция и является наиболее близкой к заявленному техническому решению. Вискоканалостомия осуществляется следующим образом: формируют поверхностный треугольный лоскут склеры 5х5 мм, толщиной 200 мкм, основанием к лимбу. Лоскут должен захватывать и роговичную часть лимба. Отступя на 0,5 мм кнутри от границ ложа поверхностного склерального лоскута, формируют второй склеральный лоскут толщиной 500 мкм, также заходящий на 0,5-1,0 мм в роговичную часть лимба. Глубокую пластинку склеры оставляют неиссеченной для того, чтобы не выбухало ресничное тело. Далее, как при синусотомии, иссекают участок наружной стенки шлеммова канала (венозного синуса склеры). Если уровень внутриглазного давления (ВГД) высокий, производят парацентез и выпускают небольшое количество водянистой влаги, после чего обнажают полоску десцеметовой мембраны шириной 0,5-1,0 мм. С помощью микроканюли с наружным диаметром 150 мкм и диаметром просвета 110 мкм в шлеммов канал вводят (вправо и влево) на расстояние 4-6 мм Healon GV® (Pharmacia & Upjohn). Этот вискоэластик рассасывается в течение 6 дней, которых, как полагает автор, достаточно для предотвращения заращения открытых концов шлеммова канала. Средний лоскут склеры толщиной 500 мкм полностью иссекается, а поверхностный лоскут укладывается на место и фиксируется 5-7 швами 11-0 Mersilene® (полиэстер). После этого под поверхностный склеральный лоскут вводят дополнительную порцию Healon'a GV®, который заполняет внутреннее "озеро", образующееся на месте иссеченного участка средних слоев склеры и выполняет функцию барьера от миграции фибробластов.

Недостатками данного способа являются: во-первых - отсутствие должного контроля за глубиной введения Healon'a GV® в шлеммов канал; во-вторых - отсутствие надежной гарантии того, что препарат будет находится в просвете шлеммова канала положенные 6 дней и не произойдет быстрого закрытия его просвета в области оперативного вмешательства. По мысли J.E. Cairns например, идея трабекулэктомии также состояла в том, чтобы обеспечить отток водянистой влаги через перерезанные концы венозного синуса склеры по естественным путям, в обход нефункционирующей трабекулярной сети. Но в дальнейшем работами W. Spenser (1972), Е. Barany с соавт. (1972) и О. Benedikt (1975) было убедительно показано, что нормализация офтальмотонуса после трабекулэктомии обеспечивается не столько ее патогенетическим действием, то есть оттоком водянистой влаги через перерезанные концы шлеммова канала (они быстро рубцуются), сколько фильтрацией ее из передней камеры через операционное отверстие в склере под конъюнктиву. В-третьих - возможность повышения ВГД в раннем послеоперационном периоде вследствие блокирования оттока водянистой влаги по вновь созданному пути вискоэластиком, находящимся под склеральным лоскутом и заполняющем так называемое внутреннее "озеро". После рассасывания вискоэластика существует опасность срастания листков склеры вследствие "провисания" поверхностного лоскута склеры. Решение последней проблемы могло бы быть найдено при использовании элементов интрасклерального микродренирования, предложенного в свое время П.И. Лебеховым (1987). Он разработал для тех стадий первичной открытоугольной глаукомы, где имеются выраженные изменения дренажного аппарата и трудно рассчитывать на восстановление физиологических путей оттока водянистой влаги, операцию интрасклерального микродренирования. Сущность ее заключается в сочетании лимбэктомии с формированием в средних и глубоких слоях склеры канальцев (числом 4-5), сообщающихся с передней камерой и создающих между слоями склеры депо, из которого водянистая влага всасывается преимущественно в венозные капилляры эписклеры. При этом возможность заращения новообразованных путей оттока предотвращается, так как склеральный лоскут не соприкасается с дном канальцев, поскольку срастается с расположенными между ними валиками оставшейся неиссеченной склеры. Так как интрасклеральное микродренирование в оригинальном варианте и различных модификациях является проникающим вмешательством, оно, естественно, не свободно от вышеперечисленных недостатков фистулизирующих операций.

Вискоканалостомия, по своей сути, представляет вариант непроникающей глубокой склерэктомии, а главной особенностью этой операции является использование для оттока водянистой влаги периферического участка десцеметовой оболочки. R.Stegmann использует вскрытие и расширение венозного синуса склеры для того, чтобы водянистая влага сначала прошла через "окно" в десцеметовой мембране в интрасклеральное пространство, созданное после иссечения среднего лоскута склеры и лишь затем попала в шлеммов канал через его открытые концы (как бы с "торца"). В норме же, как известно, отток водянистой влаги в шлеммов канал происходит через трабекулярную сеточку.

Целью настоящего изобретения является обеспечение надежного гипотензивного эффекта путем патогенетически ориентированного оперативного вмешательства.

Сущность способа состоит в том, что формируют поверхностный склеральный лоскут, под которым выкраивают (на протяжении склерального ложа), в меридиональном направлении в средних и глубоких слоях склеры, 2 интрасклеральных канала, начинающихся от зоны "экстернализации" шлеммова канала (синусотомии), через эту зону проводят вискоканалодилятацию путем введения окрашенного вискоэластика, после чего входы в шлеммов канал "затыкают" рассасывающимися коллагеновыми окклюдерами, склеральный лоскут укладывают на место и фиксируют швами.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом: Операция проводится под местной перибульбарной анестезией с использованием операционного микроскопа.

На фиг.1-4 изображены этапы операции.

Разрез конъюнктивы проводится по лимбу. Формируем 6 мм лоскут конъюнктивы [1] основанием к своду. Выкраиваем поверхностный склеральный лоскут основанием к лимбу [2] на 1/3 толщины склеры в форме квадрата со стороной 5 мм. Под лоскутом намечаем зону, соответствующую проекции венозного синуса склеры (шлеммова канала) 1х3 мм [3]. От нижнего края этой зоны проводим 4 надреза склеры в меридиональном направлении с интервалом в 1 мм, доходящих до границы ложа поверхностного склерального лоскута. Иссекаем две полоски из средних и глубоких слоев склеры (но не до сосудистой оболочки), ограниченные этими надрезами, и получаем, таким образом, два интрасклеральных канальца [4] . Используя большое увеличение микроскопа (до 20-30- кратного) проводим вскрытие венозного синуса склеры и резецируем часть его наружной стенки в виде намеченной ранее полоски склеры 1х3 мм [5]. В образовавшийся просвет вводим зонд на 4-5 мм (вправо и влево). После зондирования и расширения просвета шлеммова канала вводим в него (вправо и влево) окрашенный трипановым синим вискоэластик (Healon®, Healon GV®) [6]. Дополнительно, глубину введения вискоэластика в шлеммов канал можно контролировать с помощью операционной гониолинзы. После вискоканалодилятации, которая осуществляется (с учетом зоны синусотомии) на протяжении не менее 13-14 мм, в расширенный просвет шлеммова канала вставляем с помощью шовного пинцета [7] два рассасывающихся (в течение недели) коллагеновых окклюдера диаметром 0,2 мм [8]. Поверхностный склеральный лоскут укладываем на место и фиксируем двумя швами (шелк или Vicryl® 8-0) [9].

ПРИМЕР 1. Больной К., 85 лет (история болезни 32820/99) поступил с диагнозом: открытоугольная далекозашедшая с высоким внутриглазным давлением нестабилизированная глаукома левого глаза, начальная осложненная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром. Выполнена операция по предлагаемому способу - синусотомия с вискоканалодилятацией и интрасклеральным микродренированием. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Острота зрения до и после операции - 0,1 не корригируется. ВГД (по Голъдману) - 28,0 мм рт. ст. Через 5 дней после операции - 11,0 мм рт.ст. Через 4 месяца после операции ВГД - 14,0 мм рт.ст., острота зрения - 0,15 не корригируется. Фильтрационная подушка макроскопически не выражена.

ПРИМЕР 2. Больной С., 71 года (история болезни 33505/99) поступил с диагнозом: открытоугольная развитая с умеренно повышенным внутриглазным давлением, под миотиками и β-блокаторами, нестабилизированная глаукома правого глаза, начальная осложненная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром. Выполнена операция по предлагаемому способу - синусотомия с вискоканалодилятацией и интрасклеральным микродренированием. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Острота зрения до и через день после операции - 0,6 со sph - 0,75 D. ВГД (по Гольдману) до операции - 24,0 мм рт.ст., через день после операции - 11,0 мм рт.ст. Через 3 месяца после операции ВГД - 13,0 мм рт.ст., острота зрения - 0,6 со sph - 0,75 D. Фильтрационной подушки нет.

В отличие от обычной синусотомии, которая, как и другие известные виды патогенетически ориентированной хирургии глауком, может быть эффективной только при правильном определении показаний к ней и четком разграничении интрасклеральной и трабекулярной форм ретенции водянистой влаги, синусотомия с вискоканалодилятацией и интрасклеральным микродренированием оказывается эффективной у больных с различными формами и стадиями глаукомы. Это может быть связано как с устранением предрасположения к спадению ("коллапсу") венозного синуса склеры путем введения вискоэластка и рассасывающихся коллагеновых окклюдеров в его просвет, так и с обеспечением свободного тока водянистой влаги через внутреннюю стенку шлеммова канала (в зоне его вскрытия) - в интрасклеральные канальцы.

Операция была успешно проведена у 27 больных с: - первичной открытоугольной глаукомой (8); - открытоугольной глаукомой с псевдоэксфолиативным синдромом (11); - смешанной глаукомой (3); - пигментной глаукомой (1); - вторичной глаукомой (2); - ранее оперированной глаукомой (2).

В ходе операции в двух случаях после выполнения вискоканалодилятации синусотомия была дополнена "синусокюретажем" по Б.Н.Алексееву (истончением внутренней стенки шлеммова канала), поскольку после выполнения собственно синусотомии не был обеспечен свободный ток водянистой влаги (канал не "плакал"), а вмешательство осуществлялось при далекозашедшей стадии глаукомы на фоне высокого ВГД.

В послеоперационном периоде не отмечено ни одной цилиохориоидальной отслойки и ни одной гифемы. Нормализация офтальмотонуса достигнута у всех больных без дополнительного применения миотиков и β-блокаторов. Срок наблюдения 1-6 мес.

Список литературы 1. Алексеев Б. Н. Микрохирургия внуиренней стенки шлеммова канала при открытоугольной глаукоме // Вестн. офтальмол. - 1978. - 4. С. 14-20.

2. Еричев В.П. Основные направления хирургического лечения глаукомы // Глаукома. - Москва, 1999. - С. 171-174.

3. Краснов М.М. Микрохирургия глауком. - 2-е. изд. - М.: Медицина, 1980. - 248 с.

4. Лебехов П. И. Способ хирургического лечения больных открытоугольной глаукомой // Вестн. офтальмол. - 1987. - 4. С. 18-21.

5. Нерсесов Ю.Э., Зенина М.Л., Новиков С.В. Способ повышения эффективности антиглаукоматозных операций непроникающего типа // Глаукома. - Москва, 1999. - С. 185-187.

6. Нестеров А.П. Глаукома. - М.: Медицина, 1995. - 255 с.

7. Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т. и др. Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме // Офтальмохирургия. - 1989. - 3-4. С. 52-55.

8. Barany E.H., Linner E., Lutien-Drecoll E., Rohen J.W. Structural and functional effects of trabeculectomy in Cynomolgus monkeys // Albrecht V. Graefes Arch. Klin. Exp. Ophthalmol. - 1972. - Vol. 184. - P. 1-28.

9. Benedikt O. Zur Wirkungsweise der trabekulektomie // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. - 1975. - Bd. 167, 5. - S. 679-685.

10. Cairns J. E. Trabeculectomy. Preliminary report of a new method // Am. J. Ophthalmol. - 1968. - Vol. 66. - P. 673-679.

11. Kratz R.P. Visco-canalostomy shows high success in difficult cases // Eye World. - 1997. - Vol. 2, 7.

12. Stegmann R., Miller D. Viscocanalostomy for open-angle glaucoma in black African patients // J.Cataract Refract. Surg. - 1999. - Vol. 25, 3 - P. 316-322.

Формула изобретения

Способ лечения больных глаукомой путем формирования поверхностного склерального лоскута с иссечением под ним наружной стенки шлеммова канала и введения через эту зону вискоэластика, отличающийся тем, что в средних и глубоких слоях склеры выкраивают два интрасклеральных канала, начинающихся от зоны синусотомии и идущих в меридиональном направлении до границы ложа склерального лоскута, а вискоканалодилятацию осуществляют путем введения окрашенного вискоэластика, после чего входы в венозный синус "затыкают" рассасывающимися коллагеновыми окклюдерами.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4