Способ профилактики развития рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве после удаления грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, к разделу хирургии межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Осуществляют интраламинарное удаление грыжи. При этом после кюретажа полости диска на дефект задней продольной связки накладывают пластину Тахо-Комба, а на дорзальную поверхность корешка и дурального мешка подводят фрагмент подкожно-жировой клетчатки на питающей ножке. Способ позволяет повысить эффективность лечения, что достигается за счет снижения послеоперационных осложнений. 1 ил.

 

Изобретение относится к медицине, к нейрохирургии, к разделу хирургии межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.

Рецидивы болевого корешкового синдрома после удаления грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника по данным разных авторов составляет от 6 до 15% (R.Davis 1994 г., R.Hoffab еt.аl., 1993 г. Лабаш А.Т. 1992 г.) оперированных больных. Из них у 2/3 больных корешковые боли возникают за счет рубцово-спаечного процесса в зоне проведенной операции.

Для предупреждения развития рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве предложены различные способы. Такие как:

- Тщательный гемостаз во время операции, без внедрения мышечных лоскутов в позвоночный канал (Б.А.Самотокин, А.И.Верховский. Послеоперационные рецидивы неврологических синдромов поясничного остеохондроза и их

хирургическое лечение // Вопросы нейрохирургии, №6, Москва, 1983 г., 30-33 с.).

Следует отметить, что тщательный гемостаз в момент окончания операции не исключает возможное подтекание крови в эпидуральное пространство в раннем послеоперационном периоде.

- Активное дренирование операционной раны (Лебедев А.С. Отдаленные результаты хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков и пути их улучшения: Автореферат дис. канд. мед. Наук, СПб, 2002 г., 10 с.).

Обычно дренаж ставится на скелетированные дуги и остистые отростки позвонков и дренирует кровь, накопившуюся на дорзальную часть дурального мешка и корешка. А на вентральной части корешка и дурального мешка кровь продолжает накапливаться.

- Введение в эпидуральное пространство растворов стероидных противовоспалительных средств (Мусихин В.Н. Клиника, диагностика и лечение дискогенных пояснично-крестцовых эпидуритов: Дис. канд. мед. наук. - Л., 1978 г. - 11 с.).

Стероидные противовоспалительные средства влияют на развившийся рубцово-спаечный процесс, однако не предупреждают его развитие.

- Пластика интерламинарного промежутка с помощью межмышечного жира (Лебедев А.С. Отдаленные результаты хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков и пути их улучшения. Автореферат дис. канд. мед. наук. – СПб, 2002 г., 10 с.).

Здесь нужно отметить, что межмышечного жира как такового не существует (Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека, - М., 1963 г., Т.1).

Тем не менее удельный вес рубцово-спаечного процесса среди причин рецидивов болевого корешкового синдрома продолжает оставаться высоким 50% (Холодов С.А. Микрохирургическое лечение многоуровневых дискогенных поражений поясничного отдела позвоночника \\ Вопросы нейрохирургии, №3, Москва, 2001 г., с.9).

Прототипом представленного нами изобретения является способ (Холодов С.А. Микрохирургическое лечение многоуровневых дискогенных поражений поясничного отдела

позвоночника \\ Вопросы нейрохирургии, №3, Москва, 2001 г., стр. 7-9), где с целью защиты корешка и дурального мешка от развития рубцово-спаечного процесса использован микронейропротектор из пористого силикона, что представляет собой трубочку с тонкими эластичными стенками, который устанавливается на корешок. А для защиты дуральных структур использована спинальная мембрана.

Недостатками предложенного способа на наш взгляд является следующее:

- Отсутствие влияния на причины возникновения рубцово-спаечного процесса (кровь, поступающая из полости удаленного межпозвонкового диска и из эпидуральных вен). Кровь организуется, превращается в рубец и возникают выраженные рубцово-спаечные изменения.

- Дорзальная часть корешка и дурального мешка остаются без защиты от возможного подтекания крови из мышцы, а следовательно, остаются без защиты от возникновения рубцово-спаечного процесса.

- Выбор диаметра и длины микронейропротектора вызывает определенные трудности. Если диаметр его больше, чем диаметр корешка, то кровь может подтекать на корешок и находиться в пространстве между корешком и микронейропротектором. А если же диаметр протектора меньше, чем диаметр корешка, то может развиться радикулоишемия. Что касается длины протектора, маленькая длина оставляет часть корешка без защиты от развития рубцово-спаечного процесса, большая длина может вызвать натяжение и ишемию корешка или пролежень на дуральном мешке у места отхождения от него корешка.

Изобретение направлено на профилактику развития рубцово-спаечного процесса в зоне проведенной дискэктомии на поясничном уровне.

Способ обеспечивает эффективный гемостаз (остановка кровотечения из полости удаленного диска и из эпидуральных вен), склеивание задней продольной связки, надежное закрытие и герметизацию полости удаленного диска, тем самым мы предохраняем вентральную часть дурального мешка и корешка от развитии рубцовых изменений. А также мы добиваемся защиты дорзальной части корешка и дурального мешка от развития рубцово-спаечного процесса путем пластики интерламинарного промежутка.

Для достижений вышеизложенного нами использованы пластины Тахо-Комба. Тахо-Комб зарегистрирован Министерством здравоохранения РФ, утвержден председателем секции ученого совета Министерства здравоохранения России по общей хирургии, академиком РАМН В.Д.Федоровым. Протокол №1 от 12.10.2000 г. Тахо-Комб - это абсорбирующая коллагеновая пластина, покрытая слоем компонентов фибринового клея, которая накладывается клеящейся поверхностью на дефект задней продольной связки, через который произведена дискэктомия, таким образом происходит контакт корешка и дурального мешка с Тахо-Комбом а не с кровью, тем самым мы защищаем вентральную часть корешка и дурального мешка от развития рубцово-спаечного процесса. А для защиты корешка и дурального мешка дорзально мы производим пластику интерламинарного промежутка путем наложения на корешок и дуральный мешок фрагмента подкожно-жировой клетчатки на питающей ножке и доводим до междужкового промежутка.

Заявленный способ отличается от прототипа тем, что:

- Обеспечивается надежная защита вентральной части дурального мешка и корешка от развития рубцово-спаечного процесса, который развивается в результате подтекания крови в эпидуральное пространство из полости удаленного диска и из эпидуральных вен.

- Реальная защита дорзальной части корешка и дурального мешка от крови, которая может поступить на корешок и дуральный мешок из мышцы, путем закрытия интерламинарного промежутка с помощью фрагмента подкожно-жировой клетчатки на питающей ножке.

- После выполнения кюретажа полости диска берется кусочек пластины Тахо-Комба, накладывается клеящейся (желтой) поверхностью на дефект задней продольной связки. Тем самым мы добиваемся заклеивания отверстия в задней продольной связке, надежного закрытия и герметизации полости удаленного межпозвонкового диска и остановки кровотечения из эпидуральных вен.

Преимуществами Тахо-Комба являются:

- легко обрезается ножницами до нужного размера и формы;

- закрывает и герметизирует поверхность раны;

- не смывается кровью или физиологическим раствором:

- хорошо абсорбирует на поверхности ткани.

Для пластики интерламинарного промежутка используется фрагмент подкожно-жировой клетчатки на питающей ножке, который проводится до междужкового промежутка. Этим мы защищаем дорзальную часть корешка и дурального мешка от возможного подтекания крови из мышцы.

Таким образом обеспечивается надежная профилактика развития рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве (на вентральной и дорзальной поверхностях дурального мешка и корешка) в послеоперационном периоде.

Сущность изобретения поясняется чертежом, на котором представлена схема реализации способа.

- После выполнения кюретажа полости межпозвонкового диска обрезается пластина Тахо-Комба (1) размерами, превышающими дефект задней продольной связки, через который произведен кюретаж, и накладывается на этот дефект (2), для чего корешок и дуральный мешок (3 и 4) смещаются медиально, а затем после наложения пластины Тахо-Комба возвращаются на место.

- Ножницами вырезается участок подкожной жировой клетчатки (5) на питающей ножке и проводится до дорзальной поверхности корешка и дурального мешка (3 и 4).

Приводим пример выписку из истории болезни №3746. Больной К, 38 лет, находился на лечении в ЛОКБ на НХО с 25.02.02 г. по 16.03.02 г.

Диагноз: грыжа диска L5/L6.

Грыжа диска была верифицирована на МРТ.

Жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в правую нижнюю конечность и в правую паховую область.

Из анамнеза: болеет в течение 10 лет, последние 2 года боли нарасталии по интенсивности и стали иррадиировать в правую ногу и правую паховую область.

Объективно: ограничение активных движений в правой ноге из-за боли. Ахилов рефлекс D<S, гипестезия в дерматоме S1 справа. Вертебральный синдром: правосторонний сколиоз 2 ст., блок

движений позвоночника назад. Симптом Лассега полож. справа под углом 45.

06.03.02 г. больному выполнена операция - транслегаментозное (интерламинарное) удаление грыжи диска L5/L6 справа. После выполнения кюретажа полости диска с целью профилактики развития рубцово-спаечного процесса на дефект задней продольной связки уложена пластина Тахо-Комба размерами 1,5×3 см. А на дорзальную поверхность корешка и дурального мешка уложен участок подкожно-жировой клетчатки на питающей ножке, проведенный до междужкового промежутка.

Через 10 мес с момента операции больному выполнена контрольная МРТ, данных за рубцово-спаечный процесс не получено. Больной в удовлетворительном состоянии, болевой синдром не беспокоит, чувствительных расстройств нет, симптомы натяжения отрицательны, регресс вертебрального синдрома.

Способ профилактики развития рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве после удаления грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне, включающий интраламинарное удаление грыжи, отличающийся тем, что после кюретажа полости диска на дефект задней продольной связки накладывают пластину Тахо-Комба, а на дорзальную поверхность корешка и дурального мешка подводят фрагмент подкожно-жировой клетчатки на питающей ножке.