Способ пластики кожных покровов конечностей после ранней некрэктомии
Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии, для лечения глубоких ожогов на конечностях. Сущность: при проведении некрэктомии глубоких ожогов на конечностях с использованием кровоостанавливающего жгута, кожную пластику выполняют цельным кожным трансплантатом под жгутом, а жгут удаляют после наложения давящей повязки на рану, что позволяет снизить интраоперационную кровопотерю, а также сократить время операции для гемостаза перед пластикой. 4 ил.
Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии, и может быть использовано для более быстрого лечения глубоких ожогов на конечностях с улучшением функциональных и косметических результатов.
В основном оперативное лечение глубоких ожогов сводится к выполнению двух основных типов операций. Первый из них предусматривает удаление омертвевшей ткани (некрэктомии). Второй - восстановление утраченного кожного покрова. Омертвевшие ткани (струп) являются причиной развития интоксикации и микробного воспаления, нередко приводящих к срыву адаптационных процессов. Полностью избавиться от этих нежелательных последствий позволяет только раннее удаление струпа. При выполнении некрэктомии в ранние сроки после травмы преследуют две основные цели: удаление ожогового струпа, являющегося одним из источников инфекционно-токсических осложнений и ускорение подготовки ран к пластическому закрытию (Парамонов Б.А. и соавт. Ожоги: Руководство для врачей. - СПб., 2000. - 489 с.).
Значительная кровопотеря обычно сопровождающая иссечение омертвевших тканей, является одной из причин, ограничивающих возможности раннего оперативного лечения ожогов (Вихреев Б.С., Бурмистров В.М. Ожоги: Руководство. - М.: Медицина, 1986. - 231 с.). Для уменьшения кровопотери хирурги уделяют основное внимание технике выполнения операции, предпочитая по возможности оперировать под кровоостанавливающими жгутами (Гусак В.К. и соавт. Термические субфасциальные поражения. - Донецк, 2000. - 192 с.).
Несомненна желательность замещения раневого дефекта кожными трансплантатами сразу после иссечения омертвевших тканей, чтобы свести к минимуму патологическое влияние образующейся раны (Вихреев Б.С., Бурмистров В.М. Ожоги: Руководство. - М.: Медицина, 1986. - 231 с.). После гемостаза образующуюся раневую поверхность большинство хирургов закрывают перфорированными аутотранплантатами с небольшими индексами перфорации, которые по своим свойствам приближаются к неперфорированным, но обладают лучшей дренажной способностью, что частично предотвращает развитие гематом под лоскутами (Аминев В.А. и соавт. Современный подход к лечению глубоких ожогов у детей // Актуальные проблемы термической травмы: Тез. докл. межд. конф. - СПб, 2002. - с.318-319). Хотя неперфорированные лоскуты обеспечивают лучший функциональный и косметический результат (Вихреев Б.С., Бурмистров В.М. Ожоги: Руководство. - М.: Медицина, 1986. - 231 с.).
Известен способ выполнения ранней тангенциальной некрэктомии, описанный Б.С. Вихреевым и В.М. Бурмистровым (Ожоги: Руководство. - М.: Медицина, 1986. - 231 с.). Для тангенциальной некрэктомии наиболее удобен электродерматом, позволяющий срезать омертвевшие ткани толщиной до 2 мм. Иссечение можно проводить 2-3 раза. Дно образующейся раны ровное. Появляющаяся в момент иссечения кровь и тканевая жидкость не препятствуют работе инструмента. Для уменьшения кровопотери некрэктомии на конечностях целесообразно осуществлять после наложения кровоостанавливающего жгута. После завершения некрэктомии жгут снимают. Производят гемостаз: наложение кровоостанавливающих зажимов, использование электрокоагуляции, местное применение гемостатических препаратов. Кровопотеря при некрэктомии с одновременной пластикой в среднем 1 мл на 1 см2 закрываемой раны. Для профилактики острых нарушений гемодинамики во время операции и послеоперационной анемии необходимо своевременной возмещение интраоперационной кровопотери. После гемостаза пластику чаще всего осуществляют перфорированным лоскутом.
К недостаткам способа операции относится:
1) большая кровопотеря во время операции и, как следствие, - необходимость гемотрансфузии;
2) длительность операции;
3) предпочтение пластике сетчатым (перфорированным) аутолоскутом.
За прототип нами принят способ пластики после тангенциального иссечения струпа, описанный Х.Ф.Карваял и Д.Х.Паркс (Ожоги у детей. Пер. с англ. - М.: Медицина, 1990. - 512 с.). Способ предусматривает применение пневматического жгута на конечности с периодическим кровопусканием. Некрэктомию производят дерматомом. Для достижения гемостаза после разгерметизации пневможгута накладывают давящие повязки эластичными бинтами не менее чем на 20 мин. Затем пересаживают трансплантаты на гемостазированную рану. Предпочтение отдают перфорированным кожным трансплантатам, так как ускоряется процесс "вживления" лоскута и не образуется отслаивающих гематом и опухолевидных скоплений сыворотки крови. Накладывают повязки.
К недостаткам данного способа лечения относится:
1) удлинение время операции из-за наложения эластических давящих повязок минимум на 20 мин;
2) предпочтение перфорированных аутолоскутов из-за угрозы образования гематом и, как следствие, наличие в послеоперационном периоде сетчатого рисунка на аутолоскутах.
Задачи:
1) Усовершенствовать раннюю некрэктомию с первичной кожной аутопластикой.
2) Снизить интраоперационную кровопотерю за счет проведения пластики под жгутом.
3) Сократить время операции для гемостаза перед пластикой.
4) Добиться улучшения косметических результатов в послеоперационном периоде вследствие использования неперфорированных расщепленных аутотрансплантатов.
Сущностью данного изобретения является то, что при проведении ранней тангенциальной некрэктомии глубоких ожогов на конечностях с использованием кровоостанавливающего жгута кожную пластику расщепленным неперфорированным трансплантатом, взятым до некрэктомии, выполняют под жгутом на конечности, а жгут удаляют после наложения давящей повязки на раны.
Проведение ранней некрэктомии с первичной аутопластикой у больных с глубокими ожогами осуществляют на 2-7-й день от момента травмы, после стабилизации общего состояния больного. Операцию начинают после стандартной подготовки и обработки операционного поля. Сначала электродерматомом производят забор кожных аутолоскутов толщиной 0,2-0,3 мм в свободных от ожогов местах, площадью, равной предполагаемой некрэктомии. На донорские раны накладывают повязки с антисептиками. Аутолоскуты заворачивают в повязки с фурацилином. Затем на пораженную конечность, проксимальнее ожога, накладывают кровоостанавливающий жгут. Электродерматомом тангенциально удаляют нежизнеспособные ткани до нижних слоев дермы и мозаичных участков обнаженной подкожной клетчатки. Кровотечения при этом не наблюдается. После визуальной оценки полного удаления некроза производят аутоплатику расщепленным кожным неперфорированным трансплантатом. Края лоскута подшивают. Накладывают повязку с антисептиком. Рану плотно забинтовывают в 5-7 туров медицинским бинтом. Для неподвижности тканей на противоположной стороне конечности в проекции непораженных кожных участков накладывают гипсовую лангету с мобилизацией прилегающих суставов с максимальным растяжением кожи на пораженных участках. Жгут снимают сразу после наложения давящей повязки и лонгеты. Время наложения жгута зависит от площади некрэктомии и колеблется от 10 до 30 мин. В послеоперационном периоде для конечности создают возвышенное положение. Первую перевязку производят на 3-5-й день. Полная адаптация кожных аутолоскутов отмечается, как правило, на 7-9-й дни.
По данной методике оперировано 23 больных с глубокими ожогами конечностей.
Пример 1. Больной С. №957 доставлен бригадой "Скорой помощи" через один час после травмы: наступил в емкость с горячей водой. Диагноз: Термический ожог (кипятком) правой стопы 3% (2,5%)/IIIА-IIIБ ст. На 3 сутки после стабилизации общего состояния и начало формирования струпа ожогов IIIБ ст. больной взят в операционную (см. приложение, фото 1). С правого бедра электродерматомом взяты аутолоскуты толщиной 0,2 мм и площадью предполагаемой некрэктомии 250 см2. Проксимальнее ожоговой раны на среднюю треть голени наложен жгут. Электродерматомом тангециально послойно удален формирующийся струп толщиной до 0,7-0,9 мм, до нижних слоев дермы и мозаичных участков подкожной клетчатки. Кровотечение при этом не наблюдается (см. приложение, фото 2). Далее, не снимая жгута, выполняем аутопластику расщепленным неперфорированным лоскутом с подшиванием краев (см. приложение, фото 3). Затем накладываем повязку, плотно забинтовываем 5-7 туров медицинским бинтом. Снимаем жгут. Длительность операции с момента наложения жгута до его снятия 15 минут. Кровопотеря отмечается только с донорского участка. Первая перевязка после пластики на 5-й день. Отмечается полная адаптация аутолоскутов. Больной выписан на амбулаторное лечение через 10 дней после операции. Стал ходить через 15 дней после операции. Через 4 месяца после травмы восстановление функции полное, не наблюдается образование контрактур и гипертрофических рубцов, отмечается хороший косметический результат вследствие пластики неперфорированным аутолоскутом (см. приложение, фото 4).
Пример 2. Больной К. №11375 переведен из ЦРБ на вторые сутки после травмы. Диагноз: Термический ожог (пламенем) левой верхней конечности 7% (2%)/II-IIIА-IIIБ ст. Локализация глубоких ожогов - тыл кисти и предплечье. Через 2 суток после поступления в стационар оперирован предлагаемым способом. На 9-й день после операции отмечается полная адаптация аутолоскутов. Ожоги II-IIIA ст. эпителизировались на 20-й день с момента травмы. Больной выписан на амбулаторное лечение. Через 2 месяца после травмы - полное восстановление функции левой верхней конечности, послеожоговых контрактур и гипертрофических рубцов не отмечается, восстановление трудоспособности полное, работает по специальности водителем.
Несмотря на перестановку этапов операции, предлагаемый способ пластики кожных покровов конечностей после ранней некрэктомии позволяет снизить интраоперационную кровопотерю за счет проведения пластики под жгутом. В среднем на 15-20 минут сокращается время операции, необходимое для гемостаза перед пластикой. Полная адаптация аутолоскутов отмечается на 7-9-й день после операции. Вследствие использования неперфорированных аутолоскутов в послеоперационном периоде наблюдается восстановление полной функции пораженных участков, не образуется послеожоговых контрактур и гипертрофических рубцов, отмечается хороший косметический результат.
Способ пластики кожных покровов конечностей после ранней некрэктомии, включающий наложение жгута, удаление мертвой ткани, наложение давящей повязки, снятие жгута, отличающийся тем, что пластику выполняют цельным кожным трансплантатом непосредственно после удаления мертвой ткани, а жгут снимают после наложения давящей повязки.
