Способ выбора мини-доступа к органам грудной клетки

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии. Определяют границы воображаемого треугольника, вершина которого расположена в аксилярной ямке, во 2-м межреберье по средней аксилярной линии. Нижней стороне треугольника соответствует линия, идущая вдоль 9-го ребра, передней и задней сторонами являются складки кожи, соответствующие краям большой грудной и широчайшей мышцам. В воображаемом треугольнике в третьем межреберье выполняют мини-доступы по передней аксилярной и средней ключичной линиям, а видеооптику располагают на расстоянии 1-2 межреберьев от краев мини-доступа. Способ позволяет повысить эффективность видеоторакоскопических операций, что достигается за счет оптимального доступа к патологическим зонам легкого и плевры. 1 табл., 4 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии при выполнении видеоторакоскопических операций с использованием мини-доступа к органам грудной клетки.

Известны различные источники информации, описывающие процесс мини-торакотомии при выполнении видеоторакоскопических операций на грудной клетке, не объясняющие оптимальное местоположение разреза и его величины.

Одно из первых сообщений в отечественной литературе о мини-торакотомии принадлежит Е.А. Вагнеру и соавторам, которые использовали ее для введения сшивающего аппарата УО-10 в плевральную полость (Вагнер Е.А., Субботин В.М., Плаксин С.А. "Оперативная торакоскопия при травме грудин"//Современные технологии в торакальной хирургии: Тез. научн. конф., 1995, стр.37-38).

Мини-торакотомный доступ до 5 см был использован при видеоконтролируемой эхинококкэктомии (Кротов Н.Ф., Расулов А.Э., Шаумаров З.Ф. "Видеотораскопическая эхинококкэктомия легких"//Эндоскопическая хирургия, 1999 г., №1, стр.18-21).

Известные описания мини-доступов при атипичных резекциях и лобэктомиях (Мотус И.Я., Неретин А.В., 1998 г.; Порханов В.А. Бодня В.Н., Кононенко В.Б., Поляков И. и др., 2000 г.) также не дают обоснования размеров и расположения мини-доступа на грудной стенке.

Растущая популярность мини-торакотомии при выполнении видеоторакоскопических операций и отсутствие разработок, объясняющих местоположение разреза и его величины, делают этот вопрос актуальным.

Наиболее близким по технической сущности, выбранным в качестве прототипа является способ выбора мини-доступа к органам грудной клетки, описанный И.Комаровым и Т.Отто в статье "Видеоассистированная торакоскопия: решение трудных ситуаций" (ж. "Эндоскопическая хирургия", 1997 г., №4, стр.42-46), осуществленный на основе топографо-анатомических особенностей органов плевральной полости. Однако в данной публикации также не обосновывается местоположение мини-доступа на грудной стенке.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа выбора оптимального мини-доступа для подхода к органам грудной клетки при хирургических операциях.

Технический результат - оптимальный мини-доступ к различным патологическим зонам легкого и плевры при выполнении видеоторакоскопических операций.

Технический результат достигается тем, что в известном способе выбора мини-доступа к органам грудной клетки, включающий определение оптимальной зоны мини-доступа в воображаемом треугольнике на грудной стенке и выбор местоположения видеооптики, согласно изобретению определение оптимальной зоны мини-доступа осуществляют путем антропометрического измерения углов операционного действия и "качания" инструмента, определение границ воображаемого треугольника, вершина которого расположена в аксилярной ямке, во 2-м межреберье по средней аксилярной линии, нижней стороне треугольника соответствует линия, идущая вдоль 9-го ребра, передней и задней сторонами являются складки кожи, соответствующие краям большой грудной и широчайшей мышцам, а видеооптику располагают на расстоянии 1-2 межреберьев от краев мини-доступа, причем оптимальной зоной мини-доступа является грудная стенка, лишенная большого мышечного массива.

Предлагаемый способ, по сравнению с известным, позволяет путем антропометрического измерения углов операционного действия и "качания" инструмента определить оптимальную зону мини-доступа в воображаемом треугольнике, границы которого расположены по аксилярным линиям на грудной стенке, лишенной большого мышечного массива, а видеооптику располагают на расстоянии 1-2 межреберьев от краев мини-доступа. Мини-доступ, определенный по предлагаемому способу, обеспечивает лучшие условия при выполнении видеоторакоскопических операций на органах грудной клетки, а именно при патологии легкого и плевры.

На чертежах представлены схемы, поясняющие осуществление способа.

На фиг.1 представлена оптимальная зона для мини-доступа, на фиг.2 - расположение телескопа по отношению к мини-доступу, на фиг.3 - угол операционного действия, на фиг.4 - углы "качания" инструмента.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Путем антропометрического измерения углов операционного действия и "качания" инструмента определяют границы оптимальной зоны мини-доступа в воображаемом треугольнике (фиг.1 и 2), расположенном на грудной стенке.

Были проведены антропометрические измерения углов операционного действия и углов "качания" из разных по локализации разрезов. Предпосылками к изучению именно этих критериев послужили применяемые хирургические приемы, в которых они имеют основное значение, а именно:

- эвакуация инструментом либо отсосом жидкости, крови, сгустков, фибрина;

- ревизия, оттеснение легкого марлевым тупфером;

- пальпация тканей;

- коагуляция плевры, легкого;

- введение сшивающего аппарата, прошивание и отсечение ткани ножницами.

Для перечисленных приемов наиболее важен угол "качания" инструмента, т.к. от его величины зависит и большая зона доступности инструмента.

Угол операционного действия необходим, когда в доступ вводят два и более инструментов для выполнения следующих приемов:

- наложение ручного шва легкого;

- прошивание, клипирование сосуда;

- удаление плевры;

- рассечение спаек.

Хирургический инструмент, проведенный сквозь толщу мышц грудной клетки и межреберный промежуток, становится менее подвижным. По этой причине уменьшаются углы "качания", угол операционного действия, ухудшаются условия для проведения операции.

Цель измерения угла операционного действия АВС (фиг.3) - исследование доступности к одному сегменту легкого из разных по локализации разрезов. Для достоверности результатов измерений за постоянную величину принят размер мини-доступа в 5 см. Выполнив 5-сантиметровые разрезы в четырех исследуемых областях, в плевральную полость вводят угломеры, фиксируют их и измеряют угол операционного действия АВС в каждом случае. Присутствие видеоконтроля дает возможность использовать мини-доступ 5 не для осмотра, а только для введения инструментов, что позволяет еще больше уменьшить величину разреза грудной стенки.

Для измерения продольного и поперечного углов "качания" инструментов (фиг.4) в мини-доступе 5 через 5-сантиметровые разрезы в четырех исследуемых областях в плевральную полость вводят спицы Киршнера. Две спицы, скрепленные между собой в центре, вводят в плевральную полость через мини-доступ 5 и разводят вдоль и поперек межреберья. Продольный угол "качания" АВС (фиг.4) измеряют между инструментами, введенными в мини-доступ 5 при их продольном отклонении, параллельном ребрам. Поперечный угол "качания" CBD измеряют в перпендикулярном ребрам направлении.

Измерение углов операционного действия и углов "качания" инструмента проводились при доступах к 1-3 сегментам верхней доли, 4-6 сегментам и сегментам базальной пирамиды нижней доли. Средние значения углов операционного действия (УОД) и углов "качания" инструмента представлены в таблице.

Название измерений	Доступ по аксилярным линиям	Доступ по средней ключичной линии
УОД из разреза 3 межреберья	36,57±4,37	28,71±2,74
УОД из разреза 5 межреберья	36,19±2,84	27,76±1,95
Продольный угол "качания" в 3 межреберье	102,80±7,79	81,57±7,95
Продольный угол "качания" в 5 межреберье	100,38±9,95	78,23±8,91
Поперечный угол "качания" в 3 межреберье	78,42±8,41	58,61±6,60
Поперечный угол "качания" в 5 межреберье	75,38±9,85	53,47±8,28

Анализируя данные таблицы, можно сделать вывод, что при сравнении углов операционного действия (УОД) и углов "качания" из доступа в 3 и 5 межреберьях соответственно по передней аксилярной и средней ключичной линиям, в первом случае величина углов операционного действия и "качания" большая, что связано с меньшей мышечной массой и расположением мини-доступа по аксилярным линиям.

Результаты измерения углов операционного действия и "качания" позволили определить границы оптимальной зоны мини-доступа в воображаемом треугольнике на грудной стенке, лишенной большого мышечного массива (фиг.1 и 2), вершина треугольника 1 расположена в аксилярной ямке, во 2-м межреберье по средней аксилярной линии, нижней стороне треугольника соответствует линия, идущая вдоль 9-го ребра, передней и задней сторонами являются складки кожи, соответствующие краям большой грудной 2 и широчайшей 3 мышц.

Выполнение доступа в области с меньшим слоем мышц ведет к меньшей травме тканей, а в клиническом исследовании - к меньшему болевому синдрому в послеоперационном периоде.

Следующий этап - выбор местоположения видеооптики (телескопа). Место расположения телескопа для видеонаблюдения требует доступа на грудной стенке, обеспечивающего лучший обзор всего операционного поля и возможность введения дренажной трубки.

В ходе клинических исследований установлено, что место на грудной стенке, равноудаленное от краев мини-доступа на 1-2 межреберья, а ось телескопа 4 (фиг.2) равноудалена от инструментов 6 и перпендикулярна плоскости операции, является оптимальным для введения телескопа 4, при этом инструменты 6 видны в боковых полях экрана монитора в нижней или верхней полуокружности изображения. При сравнении вида операционной раны на мониторе во время традиционной операции отмечено, что чем ближе ось телескопа 4 располагается к мини-доступу 5, тем меньше искажается вид операционного поля на мониторе. При удалении телескопа 4 от мини-доступа 5 рана уплощается.

Выбор мини-доступа к органам грудной клетки по предлагаемому способу имеет ряд преимуществ. Меньшая толщина грудной стенки и расположение мини-доступа по аксилярным линиям позволяет развести инструменты в мини-доступе на большой угол операционного действия, большие углы "качания" инструмента, что увеличивает зону доступности инструментов к операционному полю и создает лучшие условия для операции.

Способ выбора мини-доступа к органам грудной клетки, включающий построение воображаемого треугольника, отличающийся тем, что определяют границы воображаемого треугольника, вершину которого располагают в аксилярной ямке во втором межреберье по средней аксилярной линии, нижней стороне треугольника соответствует линия, идущая вдоль девятого ребра, передней и задней сторонами являются складки кожи соответственно краям большой грудной и широчайшей мышц, в воображаемом треугольнике в третьем межреберье выполняют мини-доступы по передней аксилярной и средней ключичной линиям, а видеооптику располагают на расстоянии одного-двух межреберьев от краев мини-доступа.