Способ лечения осложненных форм рака мочевого пузыря

Изобретение относится к медицине, урологии, может быть использовано при лечении осложненных форм рака мочевого пузыря. Проводят радикальную цистэктомию и химиотерапию. При продолжающемся кровотечении перевязывают внутреннюю подвздошную артерию ниже отхождения верхней ягодичной артерии. Мочеточники пересекают на уровне верхних пузырных сосудов. Обрабатывают дорзальный венозный комплекс. Для чего выделяют комплекс с последующей перевязкой и прошиванием его элементов. Дистальный конец уретры прошивают непрерывным швом лигатуры. У женщин радикальную цистэктомию выполняют с удалением матки с придатками и резекцией влагалища. При поражении шейки мочевого пузыря удаляют и уретру. Уретерокутанеостому формируют в виде манжетки мочеточника. Проводят системную химиотерапию в адъювантном режиме. Через 1 месяц создают ортотопический или гетеротопический мочевой резервуар. Способ позволяет увеличить продолжительность и качество жизни больных с осложненными инвазивными формами рака мочевого пузыря.

 

Изобретение относится к области медицины, к урологии, конкретно к способам лечения осложненных форм рака мочевого пузыря.

Известны способы лечения рака мочевого пузыря: химиотерапия, иммунотерапия, лучевая терапия, эндоскопические методы хирургического лечения и радикальные операции с различными способами отведения мочи, а также различные комбинации этих методов лечения при различных стадиях заболевания. Так, общепринятой тактикой при поверхностных опухолях мочевого пузыря является трансуретральная резекция с последующей химиотерапией или иммунотерапией, лучевой терапией [1; 2; 4; 7]. В случае инвазивных форм рака мочевого пузыря используют, как наиболее целесообразные, открытые операции - резекцию мочевого пузыря, цистэктомию с неоадъювантной и адъювантной вариантами химиотерапевтического воздействия, лучевую терапию [4; 6; 7; 8]. Однако случаи осложненного течения заболевания часто не позволяют применить ввиду их выраженной токсичности для организма методы химиотерапии (при развитии уретерогидронефроза с одной или обеих сторон), эндоскопические методы лечения также не применимы из-за больших размеров опухоли, интенсивного кровотечения из опухоли. На данный момент времени не существует единой точки зрения на лечение данной категории больных. Основная задача лечения осложненных форм рака мочевого пузыря сводится к устранению возникших осложнений, увеличению продолжительности жизни, поддержанию качества жизни на максимально возможном уровне [2]. Так, с целью остановки кровотечения предлагаются методы трансуретральной резекции опухоли, электровапоризации [2; 4]. Используют перевязку и эмболизицию внутренней подвздошной артерии, остановку кровотечения на открытом мочевой пузыре, паллиативную цистэктомию [2; 4]. При нарушении оттока из верхних мочевых путей наиболее часто применяется метод пункционной нефростомии, уретерокутанеостомия, операция Бриккера, при этом оставляя мочевой пузырь с опухолью [1; 2].

Однако все предлагаемые методы, применяемые симптоматически по мере необходимости, либо малоэффективны, в случае наличия большой площади поражения опухолью поверхности мочевого пузыря и уже развившегося при этом кровотечения (трансуретральная резекция, вапоризация опухоли), дают малый и непродолжительный эффект - перевязка внутренней подвздошной артерии, гемостаз на открытом мочевом пузыре, достаточно продолжительны и травматичны для ослабленных больных - цистэктомия с одновременным формированием кишечных резервуаров, либо внутренняя деривация мочи также не устраняют опасности развития других осложнений и прогрессирования роста опухоли.

Наиболее близким по достигаемому результату является способ лечения осложненных форм рака мочевого пузыря, включающий радикальную цистэктомию с различными вариантами деривации мочи катетеризируемых резервуаров (Бриккера - влажная стома, Mainz-pouch - I и др., сухие стомы) с последующей адъювантной химиотерапией, либо лучевой терапией в случае инвазивных форм рака мочевого пузыря [4]. Однако отсутствуют конкретные сроки проведения лечебных мероприятий и не оптимизированы выбор их видов и последовательность проведения, что сводит в конечном счете оказание медицинской помощи на симптоматическом уровне, сокращая продолжительность и качество жизни этой категории больных..

Новая техническая задача - увеличение продолжительности и качества жизни больных с осложненными инвазивными формами рака мочевого пузыря.

Поставленную техническую задачу достигают применением нового способа лечения осложненного рака мочевого пузыря, включающего проведение радикальной цистэктомии и последующей химиотерапии, причем при выполнении цистэктомии, в случае продолжающегося кровотечения выполняют перевязку внутренней подвздошной артерии ниже отхождения верхней ягодичной артерии, мочеточники пересекают на уровне верхних пузырных сосудов и обрабатывают дорзальный венозный комплекс, для чего под контролем зрения выделяют комплекс с последующей перевязкой и прошиванием его элементов, адекватный гемостаз достигают прошиванием дистального конца уретры непрерывным швом лигатуры, причем у женщин радикальную цистэктомию выполняют в объеме удаления вместе с мочевым пузырем матки с придатками и резекции влагалища, а в случае поражения шейки мочевого пузыря удаляя и уретру, уретерокутанеостому формируют в виде манжетки мочеточника, возвышающейся над поверхностью кожи на 5 мм, далее, через месяц при отсутствии противопоказаний пациенту проводят системную химиотерапию в адъювантном режиме, через 1 месяц после проведенного этапа химиотерапии и в случае отсутствия признаков прогрессирования заболевания выполняют следующий этап лечения, который заключается в создании мочевого ортотопического или гетеротопического резервуара, причем у мужчин выполняют преимущественно ортотопическую пластику мочевого пузыря, вид пластики выбирается в зависимости от конституции больного, длины мочеточника, строения подвздошной и сигмовидной кишок, а у женщин формируют гетеротопические резервуары с формированием влажной или сухой стом резервуара по Бриккеру или создают подвздошно-толстокишечный резервуар Indiana pouch.

Обоснование многоэтапного метода лечения

Среди всех злокачественных новообразований на долю рака мочевого пузыря в России приходится 2,4%. У 40% больных переходно-клеточным раком мочевого пузыря констатируются инвазивные формы заболевания [2]. Инвазивный рак мочевого пузыря сопровождается рядом тяжелых, иногда смертельных осложнений таких как:

повторяющиеся кровотечения с развитием анемии

тампонада полости мочевого пузыря кровяными сгустками

прорастание устьев мочеточников с развитием уретерогидронефроза с одной или обеих сторон

прорастание шейки мочевого пузыря с развитием инфравезикальной обструкции

развитием почечной недостаточности

Довольно быстро опухоль прорастает в соседние органы: простату, уретру, кишечник, поражает устья мочеточников с развитием уретерогидронефроза и ХПН. При инвазивных формах рака мочевого пузыря хирургические методы лечения - радикальная цистэктомия обеспечивает более чем 10 летнюю выживаемость [1]. Отдаленные результаты лечения инвазивного рака мочевого пузыря зависят от стадии, степени злокачественности и распространенности процесса, особенностей локализации опухоли, ее размеров, неоадъювантной и адъювантной терапии, а также выбора самого оперативного вмешательства. В среднем, по данным ряда авторов, безрецидивное течение болезни может быть достигнуто примерно у 60-80% пациентов после цистэктомии. В случае массивного рецидивирующего кровотечения проведение неоадъювантной химиотерапии оказывается невозможным. При неэффективности органосохраняющих методов - радикальная цистэктомия является методом выбора в борьбе с опасным для жизни кровотечением. Таким образом, показанием к предлагаемому многоэтапному методу лечения осложненных кровотечением форм инвазивного рака мочевого пузыря являются:

рецидивирующие мочепузырное кровотечение при инвазивном раке

опухоль больших размеров или мультифокальный рост опухоли

прорастание устьев мочеточников с развитием уретерогидронефроза с одной или обеих сторон

наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

Выполнение радикальной цистэктомии преследует цель устранения источника кровотечения и причины обструкции мочеточников с одновременным удалением опухоли и тазовых лимфатических узлов. По результатам выполненной операции точно проводится стадирование опухолевого процесса, а время 1 месяц после операции позволяет корригировать развившиеся в результате осложнений нарушения функций и систем организма. Адъювантная химиотерапия проводится для предупреждения развития рецидива заболевания после радикальной цистэктомии. Химиотерапия проводится по общепринятым схемам - например, препаратами гемицитабин и цисплатин. Дозы препаратов гемицитабин 1000 мг/м² и цисплатина 75 мг/м², курс лечения состоит из трех 28 дневных циклов. Через 1 месяц после завершения курса химиотерапии, при отсутствии признаков рецидива заболевания и при отсутствии отдаленных метастазов выполняется третий этап лечения - формирование мочевого кишечного резервуара. У мужчин, как правило, формируется ортотопический резервуар (Camey, Studer, Reddy), у женщин - гетеротопический (по Бриккеру или Indiana pouch).

Пример. Больной Щ., 52 лет, госпитализирован в отделение в порядке плановой помощи с диагнозом: Рак мочевого пузыря, мочепузырное кровотечение. На момент поступления длительность кровотечения более 1 недели, отмечает при этом однократную задержку мочи. Моча выведена в порядке экстренной помощи, больному назначена гемостатическая терапия, однако кровотечение не прекращалось и больной обратился в урологическое отделение. При обследовании в отделении больной повышенного питания, кожные покровы бледные при нормальных цифрах артериального давления пульс 120 ударов в 1 минуту. По результатам лабораторных исследований в общем анализе мочи - кровь, в общем анализе крови гемоглобин 96 г/л и количество эритроцитов крови 2,8×10¹²/л. Проведен комплекс инструментальных исследований:

1. УЗИ органов брюшной полости и малого таза

2. Бимануальная пальпация опухоли

3. Цистоскопия

4. Трансуретральное УЗИ мочевого пузыря

5. Биопсия опухоли мочевого пузыря

6. Цитология - мазок отпечаток

7. Экскреторная урография.

Исследование 2, 3, 4 и 5 выполняются одновременно под общим обезболиванием.

По результатам проведенных исследований установлен диагноз: Рак мочевого пузыря (мазок отпечаток - атипичные клетки), мультифокальная локализация с вовлечением в процесс устья левого мочеточника с формированием уретерогидронефроза. Из-за размеров опухоли и множественных очагов роста опухоли выполнение ТУР опухоли пузыря оказалось невозможным, проведение неоадъювантной химиотерапии также невозможно из-за блокированной левой почки и развившейся анемии, а проводимая гемостатическая терапия с использованием препаратов крови эффекта не приносила. При очередной тампонаде сгустками крови мочевого пузыря принято решение выполнить радикальную цистэктомию. Операция выполнена под эндотрахеальным наркозом. Объем составил: радикальная цистэктомия и тазовая лимфаденэктомия, методом деривации мочи выбрана двухсторонняя уретерокутанеостомия. Продолжительность операции 2 часа 50 минут, объем интраоперационной кровопотери составил не более 500 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений, нормализовались показатели крови, левая почка функционировала удовлетворительно. По результатам гистологического исследования удаленного материала диагноз: Умеренно дифференцированный рак мочевого пузыря pT3aN1M0. Через 1 месяц после выполненной операции состояние больного удовлетворительное, лабораторные показатели без отклонения от нормы. Проведен курс адъювантной химиотерапии по схеме: Гемицитабин + Цисплатина. Гемицитабин в дозе 1000 мг/м² вводился внутривенно в течение 30-60 минут в 400 мл 0,9% раствора NaCl во 2, 8, 15 дни каждого 28-дневного курса.

Цисплатин в дозе 75 мг/м² вводился внутривенно капельно в 400 мл 0,9% раствора NaCl с прегидратацией 800 мл 5% глюкозы и постгидратацией маннитолом 400 мл в 1 день 28 дневного курса. Всего проведено 3 курса химиотерапии по данной схеме. Госпитализация для второго этапа хирургического лечения через 6 месяцев. По результатам комплексного обследования с выполнением МРТ органов малого таза, изотопной остеосцинтиграфии данных за отдаленные метастазы и местный рецидив заболевания не выявлено. Больному предложена операция по созданию кишечного мочевого резервуара, больной дал согласие на реконструктивную операцию. После проведения предоперационной подготовки (особое внимание на подготовку кишечника), выполнена операция ортотопическая пластика мочевого пузыря по Camey. Особенностями выполнения операции является обязательное оставление цистостомического катетера для предупреждения обструкции дренажей слизью в раннем послеоперационном периоде, дренирование моделирующими дренажами мочеточников, дренирование брюшной полости и клетчаточных пространств таза. Адекватное дренирование - профилактика развития послоперационных осложнений. Моделирующие катетеры мочеточников удалены на 14 сутки, цистостомический катетер на 16 сутки, а уретральный катетер на 20 сутки. Послеоперационный период протекал без осложнений. После удаления катетеров мочевого резервуара восстановилось самостоятельное мочеиспускание с эпизодами ночного недержания мочи. Самочувствие больного удовлетворительное, больной приступил к работе по профессии.

Данный способ лечения применен у 13 больных за период с июля 1997 по апрель 2003 года. Четверо больных оперированы в порядке экстренной помощи. Возраст больных этой группы 61,5±5,9 лет (от 53 до 66) в этой группе 2 мужчины и 2 женщины. Девять больных оперированы в порядке плановой помощи - все мужчины. Возраст больных этой группы составил 54,8±8,5 лет (от 43 до 64), все больные работоспособного возраста. Трем больным обеих групп выполнена гетеротопическая пластика (операция Бриккера), а 10 больным - ортотопическая пластика.

Наличие имеющихся осложнений (кровотечение, постгеморрагическая анемия, почечная недостаточность, хронический пиелонефрит и др.), а также сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистой системы, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, хронические заболевания легких) не позволяют выполнить курс системной химиотерапии в неоадъювантном режиме и большого объема реконструктивную операцию. Поэтому лечение данного контингента больных разделено на 3 этапа. Первый этап - радикальная цистэктомия. Цель этого этапа - удаление органа, пораженного опухолью, тем самым устраняются факторы развития осложнений. Основная цель этого этапа - продление жизни больного. В послеоперационном периоде восстанавливаются нормальные показатели органов и систем, выполняется адекватное стадирование опухолевого процесса. Следующий этап - проведение системной адъювантной химиотерапии - дает возможность применения цитостатических препаратов с целью уничтожения микрометастазов злокачественной опухоли. Выполнение следующего этапа - формирование кишечного мочевого резервуара - преследует цель улучшения качества жизни больного.

За время наблюдения умерло 4 больных обеих групп - 1 больной в группе оперированных в порядке экстренной помощи. Причина смерти больного - прогрессирование основного заболевания - наступила через 13 месяцев после реконструктивной операции. В группе больных, оперированных в порядке плановой помощи, умерло 3 больных. Причина смерти:

- тромбоз сосудов брыжейки с развитием некроза тонкого и толстого кишечника и трансплантата (14-е сутки после операции);

- острый инфаркт миокарда - через 36 месяцев после выполнения реконструктивной операции;

- острый пиелонефрит (смерть больного в другой стране и выяснена со слов родственников).

В настоящее время в клинике наблюдаются 9 больных. У 8 больных ортотопический и у одной больной гетеротопический резервуары. Все больные наблюдаются с частотой 1 раз в 3 месяца, с обязательным лабораторным исследованием (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови), УЗИ осмотр (печень, почки, органы малого таза). Выполняются уродинамические исследования (урофлоуметрия, цистоманометрия). Эпизоды дневного недержания мочи отмечают 5 (62,5%) больных, однако при этом за день меняют не более 1 прокладки. Ночное недержание мочи отмечают 6 (75%) больных, но при этом большая часть выделяемой мочи контролируется больными и днем, и ночью. Больная с гетеротопическим резервуаром использует накожное мочеприемное устройство. Эректильная функция не сохранена ни у одного больного. Все больные свое качество жизни оценивают как удовлетворительное.

Таким образом, предлагаемый способ, представляющий оптимальное сочетание лечебных мероприятий в предлагаемой заявителями последовательности, позволяет повысить качество и длительность жизни и может быть рекомендован для применения в лечебной практике как алгоритм обращения с данной категорией больных.

Список источников

1. Переверзев А.С., Петров С.Б. Опухоли мочевого пузыря. Харьков. "Факт", 2002.

2. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Корякин О.Б. Рак мочевого пузыря. Москва. "Вердана", 2001.

3. С.Х.Аль-Шукри, Ткачук В.Н. Опухоли мочевыводящих путей. Санкт-Петербург. "Питер", 2000. - С. 86 - 130.

4. Коган М.И., Перепечай В.А. Современная диагностика и хирургия рака мочевого пузыря. Ростов - на - Дону. РМГУ, 2002.

5. Каприн А.Д. Современная концепция лечения рака мочевого пузыря /Лечащий врач. - 1999. - №5.

6. Комяков Б.К., Горелов С.И., Новиков А.И., Горелов А.И. и др. Ближайшие результаты радикальной операции при раке мочевого пузыря /Урология. - №2. - 2002. - С.16-19.

7. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Токтомушев А.К. Результаты органосохраняющей терапии инвазивного рака мочевого пузыря /Урология. - №3. - 2002. - С.3-5.

8. Хинман Ф. Оперативная урология. М. «ГЭОТАР-МЕД», 2001.

9. Матвеев Б.П. Руководство по онкоурологии. Москва. - 2003. - С.195-407.

Способ лечения осложненного рака мочевого пузыря, включающий проведение радикальной цистэктомии и химиотерапии, отличающийся тем, что при выполнении цистэктомии в случае продолжающегося кровотечения выполняют перевязку внутренней подвздошной артерии ниже отхождения верхней ягодичной артерии, мочеточники пересекают на уровне верхних пузырных сосудов и обрабатывают дорзальный венозный комплекс, для чего под контролем зрения выделяют комплекс с последующей перевязкой и прошиванием его элементов, адекватный гемостаз достигают прошиванием дистального конца уретры непрерывным швом лигатуры, причем у женщин радикальную цистэктомию выполняют в объеме удаления вместе с мочевым пузырем матки с придатками и резекции влагалища, а в случае поражения шейки мочевого пузыря удаляют и уретру, уретерокутанеостому формируют в виде манжетки мочеточника, возвышающейся над поверхностью кожи на 5 мм, далее через месяц при отсутствии противопоказаний пациенту проводят системную химиотерапию в адъювантном режиме, через 1 месяц после проведенного этапа химиотерапии и в случае отсутствия признаков прогрессирования заболевания выполняют следующий этап лечения, который заключается в создании мочевого ортотопического или гетеротопического мочевого резервуара, причем у мужчин выполняют преимущественно ортотопическую пластику мочевого пузыря, вид пластики выбирается в зависимости от конституции больного, длины мочеточника, строения подвздошной и сигмовидной кишок, а у женщин формируют гетеротопические резервуары с формированием влажной или сухой стом резервуара по Бриккеру или создают подвздошно-толстокишечный резервуар Indiana pouch.