Способ хирургического лечения уретерогидронефроза при полном удвоении почки и стриктуре мочеточника ее нижней половины

Изобретение относится к медицине, урологии, может быть использовано при аномалии развития мочевыделительной системы. При полном удвоении почки и стриктуре мочеточника ее нижней половины отсекают мочеточник верхней половины удвоенной почки на расстоянии 4-5 см от ее лоханки. Проксимальный конец мочеточника анастомозируют с лоханкой нижней половины почки по типу конец-в-бок. Дистальный конец мочеточника анастомозируют с лоханкой нижней половины почки по типу конец-в-конец в зоне пиелоуретрального сегмента. Способ позволяет адекватно дренировать лоханочно-мочеточниковый анастомоз, обеспечить нормальную перистальтику мочеточников.

 

Изобретение относится к медицине, точнее к урологии, и может найти применение в реконструктивно-пластической хирургии при аномалии развития мочевыделительной системы.

Удвоение почек является одним из наиболее часто встречающихся аномалий развития мочевыделительной системы, наблюдаются в 0.5-5% случаев и по данным ряда авторов составляет 73% от всех аномалий почек. Среди операций на почках и верхних мочевыводящих путях операции на удвоенной почке составляют 3.3-4.7%. Наличие сужения в различных отделах мочеточников представляет дополнительные трудности в лечении этих состояний. В случаях сочетания удвоения почки и протяженной стриктуры мочеточника восстановление нормального оттока мочи представляется наиболее сложной задачей. Стриктура одного из мочеточников удвоенной почки может приводить к развитию гидронефроза, частым атакам пиелонефрита и, как итог, к гибели почки. Причиной стриктуры одного из мочеточников удвоенной почки являются различные поражения верхних мочевыделительных путей: травматические, в том числе ятрогенные, связанные как с хирургическими вмешательствами, так и с агрессивностью некоторых видов специфического лечения.

Пути восстановления пассажа мочи при таких аномалиях разнообразны: от выполнения нефростомии до пластических операций на мочеточнике. При пластических операциях протяженных стриктур различных отделов одного из мочеточников удвоенной почки методом выбора может являться непрямой уретероцистоанастомоз в различных модификациях или уретероуретероанастомоз также в различных вариантах. Оптимальный вид оперативного вмешательства при этом в настоящее время окончательно не установлен. Основными критериями выбора оперативной тактики являются проходимость одного из мочеточников, уровень и протяженность стриктуры, а также функциональное состояние почки и верхних мочевыводящих путей и сопутствующая патология. Стриктуры мочеточника нижней половины удвоенной почки встречаются крайне редко и адекватное лечение такой аномалии развития мочевыделительной системы до настоящего времени не разработано. Этому вопросу и посвящено настоящее изобретение.

Известен способ восстановления оттока мочи при протяженной стриктуре одного из мочеточников удвоенной почки путем операции замещения стриктуры мочеточника сегментом подвздошной кишки на брыжейке, который подшивают одним концом к почечной лоханке, другим - к резецированному мочеточнику [Кан Д.В. Кишечная пластика мочеточников. - М., 1968, 264 с.].

Такое оперативное вмешательство травматично, технически трудно и не дает возможности адекватно дренировать верхнюю половину удвоенной почки.

Если же больные ранее перенесли хирургические операции на брюшной полости или им проводилась агрессивная терапия (лучевая) при опухолевых процессах кишечника, замещение мочеточника фрагментом тонкой кишки невозможно в связи с высокой вероятностью развития спаечной болезни.

Наиболее близким к предлагаемому является способ выполнения лоханочно-мочеточникового анастомоза при полном удвоении почки и стриктуре мочеточника ее нижней половины [М.Ф.Джавад-Заде и др., Хирургия аномалии почек. Баку, Азербайджанское государственное изд-во, 1977, с.313], который заключается в отсечении мочеточника от лоханки нижней половины удвоенной почки с последующим выполнением анастомоза лоханки нижней половины почки с мочеточником верхней половины почки по типу конец-в-бок.

Этот способ по сравнению с пластикой мочеточника кишкой менее травматичен, является органосохраняющим, уменьшает риск развития атаки пиелонефрита. Однако недостатком способа-прототипа является техническая сложность выполнения анастомоза лоханки нижней половины почки с мочеточником верхней половины из-за малого диаметра последнего. Продольное рассечение мочеточника для выполнения анастомоза с лоханкой нижней половины удвоенной почки нарушает его нормальную перистальтику, что может приводить к нарушению уродинамики верхних мочевыводящих путей. Кроме того, анастомоз по типу конец-в-бок не дает возможности проводить адекватное дренирование полостных систем почки и анастомоза во время и после оперативного вмешательства, что может приводить к стриктурам анастомоза и ухудшению оттока мочи.

Технический результат настоящего изобретения состоит в улучшении работы лоханочно-мочеточникового анастомоза за счет возможности адекватного дренирования его, обеспечения нормальной перистальтики мочеточников и физиологичного пассажа мочи по ним.

Этот результат достигается тем, что сначала отсекают мочеточник верхней половины удвоенной почки на расстоянии 4-5 см от ее лоханки, проксимальный конец этого мочеточника анастомозируют с лоханкой нижней половины почки, после чего осуществляют анастомоз по типу конец-в-конец между мочеточником верхней половины удвоенной почки и лоханкой ее нижней половины через пиелоуретральный сегмент.

Отсечение мочеточника верхней половины удвоенной почки на расстоянии 4-5 см от ее лоханки позволяет выполнить анастомоз путем вшивания проксимальной части верхнего мочеточника в нижнюю лоханку, что обеспечивает отток мочи из верхней половины почки в нижнюю ее половину.

Последующее анастомозирование оставшейся части мочеточника верхней половины почки в зоне пиелоуретрального сегмента лоханки нижней половины ее по типу конец-в-конец позволяет интраоперационно адекватно дренировать образуемые таким образом оба анастомоза, минимизируя возможность их рубцевания (за счет их широкого диаметра и раздельного дренирования), и способствует нормальному оттоку мочи.

Анастомозирование мочеточника верхней половины почки с лоханкой нижней половины ее по типу конец-в-конец обеспечивает сохранение водителя ритма (находящегося в лоханочно-мочеточниковом соустье) как верхней, так и нижней половин удвоенной почки, что не нарушает нормальную перистальтику мочеточников и способствует наиболее физиологичному пассажу мочи по ним.

Выполнить предлагаемый вид лоханочно-мочеточникового анастомоза нас побудило то, что в нашей клинической практике встретились пациенты с полным удвоением почки и стриктурой нижнего мочеточника, которые ранее были оперированы на органах брюшной полости и малого таза с последующей лучевой терапией, а также больные с выраженным спаечным процессом в брюшной полости. Это не позволяло использовать для пластики кишечный сегмент. Произвести уретеролиз было технически невозможно по причине выраженного спаечного процесса в малом тазу. Мы попробовали резецировать у них мочеточник верхней половины удвоенной почки и вшить его проксимальный конец в нижнюю лоханку по типу конец-в-бок, а затем выполнить еще один мочеточниково-лоханочный анастомоз, используя зону пиелоуретрального сегмента нижней половины удвоенной почки и оставшийся дистальный конец мочеточника верхней половины ее по типу конец-в-конец. Это позволило осуществить хороший отток мочи, дренировать оба анастомоза, избежать их рубцевания, сохранить перистальтику мочеточников и, в конечном итоге, улучшить состояние этих больных. Полученные удовлетворительные результаты такого хирургического подхода позволили нам успешно использовать его и у других больных при стриктуре мочеточника нижней половины удвоенной почки.

Сущность этого способа поясняется примером.

ПРИМЕР 1. Б-я А., 53-х лет, госпитализирована в городскую многопрофильную больницу №2 с диагнозом: Аномалия развития мочевыделительной системы. Полное удвоение левой почки. Протяженная стриктура тазового отдела мочеточника нижней половины левой удвоенной почки. Гидронефроз нижней половины слева. Хронический пиелонефрит, активная фаза. Хроническая почечная недостаточность, компенсированная стадия.

Из анамнеза: в 2003 больной была выполнена резекция сигмовидной кишки по поводу рака с последующей лучевой терапией, которая осложнилась развитием постлучевого энтероколита. В течение последнего года она трижды находилась на стационарном лечении по поводу обострений пиелонефрита.

При обследовании было выявлено полное удвоение левой почки. Протяженная стриктура нижнего левого мочеточника. Гидронефроз нижней половины I ст. Хронический пиелонефрит, активная фаза. С целью дренирования и уточнения функционального состояния нижней половины левой удвоенной почки выполнена перкутанная нефростомия. На фоне проводимой терапии явления активизации пиелонефрита купированы, больная была выписана на амбулаторное лечение.

После короткого реабилитационного периода пациентка была повторно госпитализирована. На момент поступления состояние удовлетворительное, видимые слизистые бледные, кожные покровы обычной влажности, периферических отеков нет. Диурез по нефростоме до 700 мл, общий диурез 1,7 л. Больной выполнена антеградная пиелоуретерография: визуализировано расширение полостной системы нижней половины левой удвоенной почки, протяженная стриктура средней и нижней трети нижнего мочеточника. По результатам ретроградной уретерографии нижнего левого мочеточника последний контрастируется на 3 см в своей дистальной части.

Хорошее функциональное состояние нижней половины левой удвоенной почки явилось показанием к органосохраняющей операции. Наличие выраженных постлучевых рубцовых изменений в полости малого таза и спаечного процесса в брюшной полости не позволяли выполнить операцию Боари-Демеля или илеоуретеропластику. В то же время анастомозирование лоханки нижней половины с мочеточником верхней половины по типу "конец в бок", на наш взгляд, было бы функционально неудовлетворительно, так как сложно выполнить хорошо проходимый и уродинамически полноценный анастомоз лоханки с мочеточником и адекватно его дренировать. Учитывая то, что обычно верхняя половина удвоенной почки менее функциональна, имело смысл сохранять нижнюю ее половину.

В ходе операции выделена вся левая почка и оба мочеточника на протяжении поясничных отделов. Мочеточник верхней половины пересечен на 5 см, на интубаторе выполнен анастомоз с лоханкой нижней половины. После этого на стенте выполнен анастомоз между лоханкой нижней половины почки через пиелоуретральный сегмент и свободной частью мочеточника верхней половины конец-в-конец. Интубатор, дренирующий верхнюю половину почки, выведен на кожу вместе с нефростомическим дренажом. Гемостаз. Дренаж в рану. Рана послойно ушита. Послеоперационный период протекал гладко, проводилась антибактериальная терапия. Швы с раны сняты на 8-е сутки, интубатор и нефростома удалены на 14-е сутки. Отток мочи нормальный. На 16-е сутки удален стент и больная была выписана на амбулаторное лечение.

При контрольном обследовании через 1 год после операции анастомозы лоханки и мочеточников проходимы, функция обеих частей левой удвоенной почки удовлетворительная.

К настоящему времени предлагаемым способом успешно прооперировано 3 больных с полным удвоением почки и протяженной стриктурой нижнего мочеточника.

Способ по сравнению с известными имеет ряд преимуществ.

1. Обеспечивает хорошее функционирование анастомоза между лоханкой нижней половины удвоенной почки и верхним мочеточником за счет формирования его по типу конец-в-конец.

2. Сохраняет нормальную перистальтику мочеточников и тем самым обеспечивает наиболее физиологичный пассаж мочи по ним.

3. Обеспечивает пациентам с аномалией мочевыделительной системы после проведенной реконструктивной операции удовлетворительное качество жизни.

Способ разработан в урологическом отделении городской многопрофильной больницы N2 (СПб) и к настоящему времени прошел апробацию у 3 пациентов с полным удвоением почки и протяженной стриктурой нижнего мочеточника с положительным результатом.

Способ хирургического лечения уретерогидронефроза при полном удвоении почки и стриктуре мочеточника ее нижней половины путем выполнения мочеточниково-лоханочного анастомоза, отличающийся тем, что отсекают мочеточник верхней половины удвоенной почки на расстоянии 4-5 см от ее лоханки, проксимальный конец этого мочеточника анастомозируют с лоханкой нижней половины почки по типу конец-в-бок, а дистальный конец его - с лоханкой нижней половины почки по типу конец-в-конец в зоне пиелоуретрального сегмента.