Способ пластики передней брюшной стенки при лечении послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для пластики передней брюшной стенки при лечении послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров. Осуществляют пластику передней брюшной стенки половиной грыжевого мешка. Фиксируют сетчатый имплантат к апоневрозу. Укрывают сетчатый имплантат оставшейся частью грыжевого мешка. Способ позволяет уменьшить травматичность, избежать нарушений кровоснабжения, уменьшить риск гнойных осложнений.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и может быть использовано для лечения послеоперационных вентральных грыж передней брюшной стенки больших и гигантских размеров.

Увеличение числа и сложности операций на органах брюшной полости, малого таза и забрюшинной клетчатки привело к возрастанию частоты возникновения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) (Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Пластическая хирургия сложных дефектов брюшной стенки // Киев, - «Здоровье» - 1982. - С.191).

Больные с ПОВГ составляют довольно многочисленный контингент пациентов хирургических отделений. Нередко грыжи приносят больному гораздо большее страдание, чем то заболевание, по поводу которого он был оперирован. По данным отечественной и зарубежной литературы у 6-11% больных после лапаротомии, выполняемой по поводу различных заболеваний брюшной полости, возникают ПОВГ (Mudge V. Sliding door tehnique for the repair of midline incistonales hernias // Plastical reconstruction Surgery. - 1998. - apr. p.361-366, Лешенко И.Г., Панов И.Ф. Послеоперационная эвентрация при повреждении живота // Клин. Хирургия. - 1990. - №4. - С.4-5).

В настоящее время операции по поводу вентральной грыжи относятся к наиболее часто выполняемым оперативным вмешательствам. Летальность при операциях по поводу больших и гигантских ПОВГ достигает 8-12%. Поэтому разработка новых способов лечения этого заболевания является актуальной.

Известен способ пластики передней брюшной стенки при лечении послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров (см. РФ патент №2123292, МПК А 61 В 17/00, публ. в БИ №35 от 20.12.1998 г.). Способ заключается в том, что проводят продольное рассечение передних листков влагалища прямых мышц живота и последующее сшивание сначала медиальных, затем латеральных лоскутов апоневроза. Новизну способа авторы усматривают в том, что без натяжения сшивают края полученных медиальных лоскутов, тупо расслаивая их от мышцы. Концы нитей срезают через один шов. К краям латеральных лоскутов подшивают свободный трансплантат с одновременным подшиванием по средней линии оставшимися нитями.

Однако огромный опыт выполнения герниопластики исключительно местными тканями (в основном создание дупликатур и сшивание апоневроза край в край) продемонстрировал разочаровывающие результаты от 25 до 60% рецидивов. Только при операциях по поводу ПОВГ малых размеров количество неудач не превышает 10%. В настоящее время, очевидно, что герниопластика местными тканями, хотя и возможна в руках отдельных авторов, но она не дает стабильно хороших результатов при массовом применении (Белоконев В.И., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю. и др. Принципы техники пластики и результаты лечения послеоперационных вентральных грыж срединной локализации // Герниология. - 2004. - №2. - С.6-12).

Изучение причин столь неудовлетворительных результатов герниопластики местными тканями выявило серьезные патогенетические предпосылки развития рецидива грыжи. Дистрофические изменения в брюшной стенке больного грыжей тем существеннее, чем дольше существует грыжа и чем больше размер грыжевого дефекта. Обусловленные грыжей ограничения функции мышц брюшной стенки приводят к их атрофии, соединительнотканному перерождению, уменьшают пластичность. Структура фасций и апоневроза также изменяется, замещаясь рубцовой и более бедной коллагеном соединительной тканью. В итоге герниопластика выполняется заведомо неполноценными тканями. Дистрофические изменения в тканях еще более усугубляются за счет создания дупликатуры и неизбежного натяжения тканей.

Применение принципа ненатяжной герниопластики и использование синтетических материалов в настоящее время сделало переворот в герниологии, позволив снизить количество рецидивов при ПОВГ до 5% (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки // Герниология. - 2004. - №1. - С.5-10).

Известен способ пластики передней брюшной стенки с применением сетки (см. В.Н.Егиев, К.В.Лядов, П.К.Воскресенский «Атлас оперативной хирургии грыж» Глава 6 «Операции при послеоперационных грыжах», Медпрактика-М, М., 2003 г., с.183), включающий вскрытие грыжевого мешка и разделение спаек. Избыток грыжевого мешка иссекают и ушивают непрерывным швом (если этого сделать не удается, то брюшину ушивают вместе с задними листками влагалищ прямых мышц живота). После вскрытия влагалища прямых мышц живота у их медиального края, задние листки влагалища отделяют от мышцы до ее латерального края. Делают это осторожно, особенно с латеральной части, чтобы не нарушить кровоснабжение и иннервацию. После этого мобилизованные листки влагалища сшивают непрерывным швом. На задние листки накладывают сетку и подшивают ее к задним листкам влагалищ прямых мышц живота. Затем сшивают апоневрозы передних листков влагалищ прямых мышц живота. При таком виде пластики дренирование не обязательно. При этом сетка применяется для дополнительного укрепления заднего листка влагалища.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ пластики передней брюшной стенки при лечении послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров, включающий ауто-аллопластику передней брюшной стенки (см. РФ патент №2137432, ИПК А 61 В 17/00, публ. в БИ №26 от 20.09.1999 г., с.268).

Способ заключается в том, что после вскрытия грыжевого мешка и разделения спаек, брюшную полость ушивают за счет оболочек грыжевого мешка. Сшивают грыжевой мешок край в край. Затем вокруг грыжевых ворот рассекают передние листки влагалища прямых мышц живота, ближе к их латеральному краю. Медиальные листки сшивают с формированием белой линии живота. Пластику завершают подшиванием к латеральному краю апоневроза сетчатого эндопротеза.

Недостатком известного способа является необходимость широкой отслойки подкожной клетчатки и кожи от апоневроза. Это нарушает их кровоснабжение, венозный и лимфатический отток, приводит к длительной экссудации в ране, формированию сером и некрозов подкожной клетчатки и кожи с последующим развитием гнойных раневых осложнений и длительно существующих свищей. Кроме того, контакт синтетического протеза с подкожной клетчаткой сам по себе значительно увеличивает и длительно поддерживает процессы экссудации.

Задачей предлагаемого изобретения является уменьшение количества рецидивов и ранних послеоперационных осложнений.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе пластики передней брюшной стенки при лечении послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров, включающем ауто-аллопластику передней брюшной стенки, сначала осуществляют пластику передней брюшной стенки половиной грыжевого мешка, затем сетчатый имплантат фиксируют к апоневрозу, с последующим его укрытием оставшейся частью грыжевого мешка.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию изобретения «новизна», так как в процессе проведения патентно-информационных исследований не выявлено источников патентной и научно-технической литературы, порочащих новизну предлагаемого способа.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию изобретения «изобретательский уровень», так как не выявлены технические решения с существенными признаками предлагаемого способа.

Известен способ лечения больших вентральных грыж по характеру использования собственных тканей - способ пластики ПОВГ, предложенный Б.А.Буровкиным, при котором для укрепления линии швов апоневроза используют ткани грыжевого мешка. При данной методике из грыжевого мешка выкраивают лоскуты, которые проводят через отдельные разрезы в апоневрозе в шахматном порядке, и, перекидывая через линию шва апоневроза, укрепляют последний (Буровкин Б.А. Способ хирургического лечения больших послеоперационных и рецидивных вентральных грыж // Хирургия, 1985, №9, С.111-113).

Недостатком данного метода является избыточное натяжение тканей, приводящее к повышению внутрибрюшного давления, а также использование для пластики неполноценного рубцово-измененного края апоневроза.

Предлагаемый способ позволяет получить следующий положительный эффект.

Преимущества данного способа заключаются в том, что при выполнении пластики обширных дефектов передней брюшной стенки без натяжения тканей, за счет использования листков грыжевого мешка, возможно выполнить изоляцию эндопротеза от органов брюшной полости, что предотвращает развитие грубого спаечного процесса и кишечных свищей, а также изоляцию эндопротеза от подкожной жировой клетчатки, что значительно снижает вероятность образования обширных парапротезных сером и как следствие этого других раневых осложнений. Кроме того, при данном способе удается избежать обширной отслойки подкожно-жировой клетчатки от апоневроза, что значительно уменьшает травматичность данной операции.

С применением данного способа в клинике Госпитальной хирургии им. Б.А.Королева НГМА выполнено более 30 оперативных вмешательств. Применение способа позволило снизить количество рецидивов с 38% при аллопластике до 1.8%, а раневых осложнений с 12,6% при аллопластике и 31,3% при аутопластике до 7,2%.

Способ осуществляют следующим образом.

Под внутривенным наркозом с ИВЛ производят иссечение старого послеоперационного рубца с излишками кожи и при необходимости удаляют жировой фартук. Осторожно вскрывают грыжевой мешок, производят герниолапаротомию. Затем выполняют интроабдоминальный этап операции (разделение сращений, ревизия брюшной полости, по показаниям - выполнение симультанных операций). После этого выделяют грыжевой мешок, стараясь максимально сохранить последний. При необходимости, при многокамерной грыже, производят дополнительные надрезы с целью увеличения площади грыжевого мешка. После этого одну половину грыжевого мешка подшивают изнутри через брюшину к внутреннему листку влагалища противоположной прямой мышцы живота узловыми швами. Линию швов располагают на 4-5 см латеральнее края апоневроза. После этого этапа брюшная полость укрыта грыжевым мешком. Затем к получившейся линии швов подшивают выкроенный по форме дефекта, но больше последнего на 4-5 см с каждой стороны сетчатый имплантат. Свободный край имплантата подшивают к противоположной стороне наружного листка влагалища прямой мышцы живота узловыми швами. Линия шва располагается также на 4-5 см латеральнее края апоневроза. После этого брюшная полость оказывается укрытой грыжевым мешком и имплантатом. Следующим этапом сетчатый имплантат укрывают оставшейся свободной частью грыжевого мешка. После этого послойно ушивают подкожную клетчатку и кожу. При необходимости в клетчатку устанавливают дренажи. Дренирование зоны имплантата не производится.

Конкретные примеры осуществления способа даны в виде выписок из истории болезни.

Пример 1.

Больной Б., 47 лет. История болезни №9172. Д-з: средне-срединная послеоперационная вентральная грыжа больших размеров. В анамнезе, в 1996 г. операция - холецистэктомия из срединного доступа. Грыжа сформировалась через 6 месяцев после операции. Госпитализирован в плановом порядке. 04.12.2002 г. операция - грыжесечение, послойная ауто-аллопластика по разработанной методике с применением сетчатого проленового имплантата. Интаоперационно: грыжевой мешок 15/15/10 см. Размер грыжевого дефекта 15/10 см. Послеоперационный период без особенностей, заживление раны первичное. По данным УЗИ раны в послеоперационном периоде - незначительная инфильтрация подкожной клетчатки, жидкостных образований в зоне имплантата не выявлено. Выписан на 11 сутки после операции. Контроль через 6 и 12 месяцев. Рецидива нет. Самочувствие удовлетворительное. Работает на прежней работе.

Пример 2.

Больная X., 64 лет. Инвалид 2 группы. История болезни №3264х. Д-з: Гигантская (предельных размеров) вентральная грыжа. Сопутствующая патология: гормонозависимая бронхиальная астма тяжелого течения, ДН 2, гипертоническая болезнь 2ст, риск 4, ревматизм, неактивная фаза, митральный порок, НК 2а, хронический пиелонефрит. 06.12.2002 г. операция - грыжесечение, послойная ауто-аллопластика по разработанной методике с применением сетчатого проленового имплантата. Интаоперационно: грыжевой мешок 35/30/20 см, размер грыжевого дефекта 20/15 см. Послеоперационный период тяжелого течения, явления дыхательной недостаточности. Осложнений не было, заживление раны первичное. По данным УЗИ в динамике после операции - незначительное количество жидкости по ходу сетки на 6 сутки, на 12 сутки жидкости нет, умеренная инфильтрация клетчатки. Выписана на 17 сутки. Контроль через 3, 6, 12 и 18 месяцев. Рецидива нет. Выполняет работу по дому. Самочувствие удовлетворительное.

Способ пластики передней брюшной стенки при лечении послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров, включающий аутоаллопластику передней брюшной стенки, отличающийся тем, что сначала осуществляют пластику передней брюшной стенки половиной грыжевого мешка, затем сетчатый имплантат фиксируют к апоневрозу с последующим его укрытием оставшейся частью грыжевого мешка.