Способ оперативного лечения паховых и бедренных грыж косопоперечным паховым предбрюшинным минидоступом

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии грыж. В паховой области на 1 см выше проекции глубокого отверстия пахового канала проводят разрез по направлению к середине паховой складки. Дополнительно отслаивают париетальную брюшину до гипогастральных сосудов. Проекцию глубокого отверстия пахового канала для минидоступа определяют сонографически. Способ позволяет избежать повреждения ветвей нижних брюшных нервов, денервирования и релаксации нижнего сегмента прямой мышцы живота. 1 з.п. ф-лы, 2 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургическим способам лечения, и может быть использовано при оперативном лечении паховых и бедренных грыж без вскрытия пахового канала.

Наружные грыжи живота являются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний и встречаются у 7% населения. Среди наружных грыж брюшной стенки чаще всего встречаются паховые, которые составляют 65-80% от общего числа грыж (Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. М., 1983; 137-155. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. М., 1990. Черенько М.П. и др. Брюшные грыжи. Киев, 1995). По частоте операции по поводу паховых грыж находятся на одном из первых мест среди всех плановых хирургических вмешательств. В мире ежегодно проводится более 1 млн операций по поводу паховых грыж. В России их выполняется более 200 тыс.в год (Федоров В.Д. и др. Принципы хирургического лечения паховых грыж. Хирургия, 1991; 1; 59-63. Черенько М.П. и др. Брюшные грыжи. Киев, 1995).

Актуальность проблемы хирургического лечения паховых грыж объясняется довольно большим количеством рецидивов без тенденции к снижению (до 10% при обычных и до 30% при сложных видах грыж), а также других послеоперационных осложнений - неврином, эпидидимитов, ишемических орхитов, гнойно-воспалительных осложнений со стороны операционной раны и т.п. (Нестеренко Ю.А., Серочкин Г.Г. Результаты хирургического лечения рецидивных паховых грыж. Вестн. хир., 1986; 2; 57-59. Федоров В.Д. и др. Принципы хирургического лечения паховых грыж. Хирургия, 1991; 1; 59-63. Кананович Е.П.). В настоящее время в лечении паховых грыж все более широкое распространение находят эндовидеохирургические методики с закрытием грыжевых ворот синтетическими эксплантатами (полипропиленовой сеткой). Помимо этого метода "ненатяжной" реконструкции пахового канала широко применяется операция, разработанная I.Lichtenstein и соавт. В 1989-1991 гг. (Lichtenstein I.L. et al. The tension-free hemioplasti. Am. J. Surg. 1989; 157: 188-193). Такой вариант укрепления задней стенки пахового канала без натяжения обеспечивает малую травматичность оперативного вмешательства, благоприятное течение послеоперационного периода, быструю медицинскую и социальную реабилитацию пациентов. Применение синтетических имплантантов позволило значительно снизить процент рецидивов грыж - до 1,1-2,2% (Toy F.К., Smoot R.T. Laparoscopic hernioplasty upelate. Laparoendosc Surg. 1992; 2: 197-205. Toy F.K., Smoot R.T. Toy-Smoot laparoscopic hernioplasty. Surg. Laparosc. Endosc. 1991; 1, 3: 151-155).

Известен способ оперативного лечения паховых и бедренных грыж, заключающийся в том, что параректальный доступ в предбрюшинное пространство Пирогова-Богро осуществляют вертикальным разрезом по латеральному краю прямой мышцы живота (Ж. "Хирургия", 1994, №7, с.48-50). Разрез имеет длину 8-10 см и рассекает последовательно переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы. Доступ осуществляют ниже полулунной линии, где заднюю стенку влагалища прямой мышцы составляет только поперечная фасция, которая рассекается при медиальном отведении прямой мышцы. Пластику производят с использованием серповидного апоневроза поперечной мышцы и подвздошно-лонного тракта. Вертикальный параректальный доступ предоставляет хорошую видимость всех интересуемых анатомических образований и большую свободу манипуляций в ране.

Недостатками этого способа являются: денервация и релаксация нижнего сегмента прямой мышцы живота, что может явится причиной образования послеоперационной грыжи, невозможность закрыть при выполнении пластики из-за натяжения тканей одновременно паховый промежуток и бедренное кольцо.

Известен способ лапароскопической внеабдоминальной герниопластики (Григорьев С.Г. Лапароскопическая внеабдоминальная герниопластика. Эндоскопическая хирургия, 1998; 1; 16). Она осуществляется из разреза в паховой области длиной 2,5 см с помощью минилифтинговых устройств. В щелевидном пространстве под апоневрозом наружной косой мышцы под контролем оптики выделяют семенной канатик из подлежащих тканей - пупартовой связки, поперечной фасции, мышц. Выделение и обработку грыжевого мешка проводят открытым способом. Затем под семенной канатик укладывается заранее отмоделированный полипропиленовый имплантант, который фиксируется грыжевым степлером к пупартовой и куперовой связкам, поперечной фасции.

Недостатком данного способа является трудность манипуляций из-за малого объема рабочего пространства, множественные проколы передней брюшной стенки, необходимость общей анестезии и дорогостоящей аппаратуры, вследствие этого высокая себестоимость.

Известен способ трансабдоминальной экстраперитонеальной лапароскопической герниопластики, предложенный G.Ferzli и соавт.(Ferzli G.S., Massad A., Albert P. // J. Laparoendosc. Surg. - 1992. - Vol.2, N 6. - P. 281-286). Под эндотрахеальным наркозом производят разрез кожи и подкожной клетчатки до 2,0-2,5 см под пупком. Выделяют апоневроз и рассекают его в поперечном направлении на протяжении 2,0-2,5 см. В предбрюшинное пространство вводят баллонное устройство по направлению к лонному сочленению и отслаивают париетальную брюшину от передней брюшной стенки нагнетанием воздуха. После удаления баллонного устройства в разрез вводят троакар диаметром 12 мм с лапароскопом. Образовавшуюся полость поддерживают, инсуффлируя в нее закись азота под давлением 8 мм рт.ст. На середине расстояния между пупком и лоном по параректальной линии с обеих сторон вводятся рабочие троакары с диссекторами (5- и 12-миллиметровые), с помощью которых выделяется грыжевой мешок. Обнажают лобковую кость, паховую связку, элементы семенного канатика, куперову связку и нижние надчревные сосуды. Далее в предбрюшинное пространство через 12-миллиметровый троакар вводится полипропиленовая сетка (размерами не менее 13×9 см). Размещение протеза производят таким образом, чтобы он закрывал зоны образования прямой и косой грыж. После установки имплантанта в предбрюшинное пространство вводится дренаж по Редону через отдельный прокол в паховой области. Троакары удаляются. На рану под пупком накладывается 1-2 шва.

Однако этот способ труден из-за малого объема рабочего пространства. Количество местных осложнений возрастает в среднем в 2 раза (Tetic С., Frregui М.Е. Prevention of Complications of Open and Laparoscopic Repair of Groin Hernias. Principles of Laparoscopic Surgery. Basic and Advanced Techniges. Springer - Veriag, 1995; 439-449). Одним из неприятных осложнений, дискредитирующих методику, являются повреждения брюшины, особенно у больных с операциями в анамнезе (аппендэктомия). Появляющийся при этом пневмоперитонеум еще более затрудняет визуализацию, а дефекты трудно герметично закрыть, а иногда даже увидеть. К другим недостаткам, ограничивающим широкое применение этой операции, являются высокая себестоимость, необходимость общей анестезии, множественные проколы передней брюшной стенки, миграция сетки.

Из уровня техники известен способ того же назначения и имеющий наибольшее количество общих признаков с заявленным по RU 2160562, публикация 20.12.2000: косопоперечный предбрюшинный минидоступ, отделение париетальной брюшины от передней брюшной стенки путем введения в минидоступ ретроперитонеоскопа по направлению к внутреннему, наружному кольцам пахового канала, выделение лонного сочленения, отслойки брюшины до края прямой мышце живота до достижения объема визуализируемого пространства, адекватного размеру имплантируемой сетки. По мере продвижения ретроперитонеоскопа последовательно производят замену его клинков с меньшего на больший. Преимуществами предложенного способа оперативного лечения является использование ретроперитонеоскопа позволяет избежать отрицательного действия напряженного пневмоперитонеума.

Недостатками этого способа являются: травматичность операции как вследствие величины разреза, так и дистанционного манипулирования при выполнении этапа пластики пахового канала, невозможность надежной фиксации сетки в предбрюшинном пространстве из-за значительной глубины раны и небольшого угла операционного действия.

Технический результат заключается в повышении качества хирургического лечения больных паховыми и бедренными грыжами с применением преперитонеоскопа, предоперационной эхолокацией глубокого пахового кольца для выполнения доступа в его проекции, что обеспечивает сокращение дистанции между зоной хирургической коррекции и операционной раной, облегчая и повышая надежность и безопасность манипуляций по укреплению всех "слабых" мест паховой области.

Технический результат достигается тем, что способ оперативного лечения при паховых и бедренных грыжах косопоперечным паховым предбрюшинным минидоступом выполняют с применением преперитонеоскопа, после предварительного ультразвукового картирования глубокого отверстия пахового канала, в его проекции, что обеспечивает надежный визуальный контроль при укреплении всех "слабых" мест паховой области, благодаря уменьшению глубины раны и увеличению угла операционного действия.

Предложен способ оперативного лечения паховых и бедренных грыж, включающий косопоперечный паховый минидоступ, выделение и удаление грыжевого мешка с последующим закрытием грыжевых ворот, проведение пластики и послойное ушивание раны.

Сущность предлагаемого нами способа предбрюшинной герниопластики из косопоперечного пахового минидоступа заключается в следующем.

Косопоперечный паховый минидоступ проводится после проведения ультрасонографии паховой области со стороны грыжевого выпячивания на аппарате ALOKA SSD-1700 конвексным датчиком 7.5 МГц. На фоне проведения пробы Вальсальвы, с натуживанием, лоцировали глубокое отверстие пахового канала со стороны грыжевого выпячивания. Затем выставляли точку на 1.0 см выше (цефально) проекции глубокого отверстия пахового канала, являющуюся медиальным углом разреза. Далее от этой точки проводили разрез длиной до 3,0 см по направлению к середине паховой связки. Последовательно рассекали кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы живота. Тупо разводили косые мышцы живота, рассекали поперечную фасцию по направлению кожного разреза и тупо отслаивали ее от париетальной брюшины. Выделяли семенной канатик, брали его на держалку. По общим правилам обрабатывали грыжевой мешок. С помощью преперитонеоскопа формировали карман в предбрюшинном пространстве в зоне "слабых" мест паховой области для последующей имплантации сетчатого протеза. Ориентиром границ формирования пространства, адекватного размерам имплантируемой сетки, служили внутреннее и наружное отверстие пахового канала, лонное сочленение, гребешковая связка Купера, медиально - край прямой мышцы живота, нижние гипогастральные сосуды. После этапа герниотомии, для укрепления всех слабых мест паховой области, через этот доступ в предбрюшинное пространство вводили сетчатый полипропиленовый эксплантат с помощью двух зажимов Бильрота в "скрученном" виде. Надежная фиксация эксплантата в предбрюшинном пространстве, после его расправления, достигается воздействием внутрибрюшного давления в ограниченном отслойкой кармане.

Отличием предложенного способа является то, что использование предложенного нами способа предбрюшинной герниопластики из косопоперечного пахового минидоступа при грыжах паховой локализации позволяет решить основные проблемы предбрюшинной герниопластики и по сравнению с прототипом обладает рядом преимуществ.

1. Обеспечивает хорошую экспозицию и свободу манипуляций на всех слабых местах паховой области за счет дополнительного отслаивания до нижних гипогастральных сосудов с их сохранением (в области глубокого отверстия пахового канала, медиальной паховой ямки, внутреннего бедренного кольца, подвздошных и внутренних гипогастральных сосудов); уменьшает до минимума глубину операционной раны.

2. Является менее травматичным, чем все известные предбрюшинные доступы, так как позволяет избежать повреждения ветвей нижних брюшных нервов и, следовательно, денервирования и релаксации нижнего сегмента прямой мышцы живота.

3. Обеспечивает свободное и надежное установление сетчатого эксплантата, закрывающего одновременно все слабые места паховой области.

Сущность изобретения поясняется чертежами, где на фиг.1 показан разрез для выполнения косопоперечного пахового минидоступа в проекции "слабых" мест паховой области, на фиг.2 - вид операционной раны при выполнении пластики со стороны предбрюшинного пространства.

На фиг.1 обозначены: 1 - проекция расположения синтетического протеза, имплантируемого в предбрюшинное пространство для укрепления "слабых" мест паховой области; 2 - разрез кожи при выполнении косопоперечного пахового минидоступа; 3 - проекция глубокого отверстия пахового канала; 4 - поверхностное кольцо пахового канала; 5 - бедренное кольцо.

На фиг.2 обозначены: 1 - проекция a. et v. epigastrica inferior; 2 - расположения синтетического протеза, имплантируемого в предбрюшинное пространство для укрепления "слабых" мест паховой области; 3 - разрез кожи при выполнении косопоперечного пахового минидоступа; 4 - проекция глубокого отверстия пахового канала; 5 - поверхностное кольцо пахового канала; 6 - бедренное кольцо.

Существенность отличий заключается в том, что изобретенный способ позволяет снизить травматичность операции, произвести одновременное закрытие грыжевых ворот (пахового промежутка, бедренного кольца и глубокого кольца) и снизить вероятность осложнений в послеоперационном периоде, выполняя предварительное ультразвуковое картирование глубокого отверстия пахового канала. Что позволяет выполнить доступ в предбрюшинное пространство ко всем слабым местам паховой области при минимальной глубине раны и наибольшему углу операционного действия. Техническая простота, малая травматичность и свобода манипуляций в предбрюшинном пространстве, под надежным визуальным контролем.

Таким образом, благодаря совокупности признаков изобретения достигается повышение качества хирургического лечения, снижение операционной травмы, предупреждение нежелательного для больного денервирования и релаксации нижнего сегмента прямой мышцы живота; гарантирование укрепления всех слабых мест паховой области, сокращение сроков стационарного и амбулаторного лечения, что приводит к экономическому эффекту. Способ может быть проиллюстрирован примером.

Пример. Больной Т. 60 лет, история болезни 7559.

Поступил в хирургическое отделение для планового оперативного лечения по поводу правосторонней паховой грыжи. Срок грыженосительства 2 года.

Проведена операция. Выполнено грыжесечение с герниопластикой сетчатым полипропиленовым эксплантатом справа из пахового косопоперечного предбрюшинного минидоступа.

Ход операции: произведен разрез кожи длиной 3 см на 1 см выше проекции внутреннего пахового кольца, подкожной клетчатки, апоневроза наружной косой мышцы, тупо разведены внутренняя косая мышца, поперечная мышца. Через минидоступ введен преперитонеоскоп в предбрюшинное пространство. Тупо преперитонеоскопом и тупфером сформирован карман в предбрюшинном пространстве в зоне "слабых" мест паховой области для последующей имплантации сетчатого протеза. Семенной канатик взят на держалку. Визуализированы гипогастральные сосуды. Найден, выделен, перевязан и отсечен грыжевой мешок. Контроль гемостаза - стойкий. Сетчатый полипропиленовый эксплантат с помощью двух зажимов Бильрота в "скрученном" виде введен в предбрюшинное пространство расправлен таким образом, чтобы он перекрывал зоны бедренного кольца и обеих паховых ямок. Послойно швы на рану. Асептическая повязка.

Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Выписан из стационара на 3 сутки на амбулаторное долечивание.

Больной осмотрен через 6 мес, 2 года и 3 года после операции. Жалоб, связанных с операцией, не предъявляет. Рецидива заболевания не выявлено.

Из приведенного примера видно, что технический результат способа достигается.

1. Способ оперативного лечения паховых и бедренных грыж косопоперечным паховым предбрюшинным минидоступом, включающий выделение грыжевого мешка, отделение париетальной брюшины от передней брюшной стенки путем введения в минидоступ преперитонеоскопа по направлению к внутреннему, наружному кольцам пахового канала, выделения лонного сочленения, отслойки брюшины до края прямой мышцы живота до достижения необходимого объема визуализируемого пространства, адекватного размеру имплантируемой сетки, закрытие зон образования паховых и бедренных грыж полипропиленовым эксплантатом, отличающийся тем, что в паховой области на 1 см выше проекции глубокого отверстия пахового канала проводят разрез по направлению к середине паховой складки, дополнительно отслаивают париетальную брюшину до гипогастральных сосудов.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что проекция глубокого отверстия пахового канала для минидоступа определяют сонографически.