Способ герниопластики паховых грыж

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, а именно к герниологии. Способ герниопластики паховых грыж включает выполнение разреза кожи, ориентированного относительно внутреннего пахового кольца параллельно паховой складке. Рассечение подкожной жировой клетчатки, апоневроза. Введение в рану клинка ретрактора по ходу пахового канала, тракцию за его рукоять вверх для создания операционного поля. Мобилизацию и взятие на турникет семенного канатика, вправление грыжевого содержимого в брюшную полость. Выполнение ненатяжной пластики задней стенки пахового канала синтетическим трансплантатом с отверстием для выведения семенного канатика. Дополнительно перед операцией проводят ультразвуковое исследование в паховой области для определения локализации внутреннего пахового кольца. Делают отметку на коже в нижней точке границы отверстия внутреннего пахового кольца в направлении к лонному бугорку. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и апоневроза наружной косой мышцы живота выполняют от этой точки параллельно паховой складке длиной 2,5-3,0 см в направлении к лонному бугорку. Вправление грыжевого содержимого в брюшную полость проводят без мобилизации и вскрытия грыжевого мешка. Способ обеспечивает лучший обзор структур в медиальной части канала. 2 ил.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, а именно к герниологии.

Современная история лечения паховых грыж начинается с 1884 года, когда Бассини впервые описал свою методику операции при паховых грыжах и заложил основы современного понимания роли задней стенки пахового канала в грыжеобразовании. Однако эта проблема является далекой от своего решения. Так по данным авторов (К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский, В.Н.Егиев, Д.В.Чижов), частота грыж колеблется от 3,7-5%, при этом наиболее часто встречаются грыжи паховой локализации - до 5% мужского населения.

Согласно данным статистики при обычных способах грыжесечения рецидивы паховых грыж случаются у 7-8% оперированных больных, а при повторном грыжесечении у 30%. Использование эндохирургической методики позволило существенно снизить процент рецидивов до - 4,5%. У родоначальников использования эндоскопической методики по данным литературы частота рецидивов колеблется в пределах 1-1,3% (Toy F.K., Smoot R.T., по данным клиники Choldice). Но эти методы также несут в себе ряд моментов, которые делают невозможным их применение у некоторых больных.

Так, наложение пневмоперитонеума ведет к повышению внутрибрюшного давления, что, в свою очередь, способствует возникновению осложнений со стороны сердечно-легочного аппарата. Также очень важным моментом является необходимость применения эндотрахеального наркоза.

Известен способ интраперитонеальной эндоскопической герниопластики. Впервые описан и применен в 1990 г. (Schults / Вестник хирургии им. Грекова, 1990 г., т.144, №5, с.70). Согласно данному способу трансплантат укладывается со стороны брюшной полости и закрывает собой медиальную и латеральную паховые ямки брюшины. Частота рецидивов грыж до 26%, что потребовало изменений в проведении вмешательства. В проекции медиальной и латеральной ямок производится отслоение брюшины, после чего на это место укладывается трансплантат и фиксируется клипсами, с последующей пери-тонизацией. Частота рецидивов снизилась до 5,5% (по данным Le Blanc, Toy).

Недостатки

1. Необходим весь комплекс лапароскопического оборудования для проведения операции.

2. Необходимо проведения эндотрахеального наркоза.

3. Необходимо наложение пневмоперитонеума, что делает невозможным проведение этой методики у ряда пациентов.

4. Наложение клипс в зоне магистральных сосудов несет опасность их повреждения.

Известен способ открытой герниопластики, лишенный недостатков эндоскопической методики. Этот способ «ненатяжной» герниопластики предложен I.Lichtenstein. Эту идею активно пропагандировали французские хирурги I.Rives, R.Stoppa (ж. Хирургия, 2000, №1). При данном способе проводится стандартный доступ длиной 6-8 см выше и параллельно паховой складке. Апоневроз наружной косой мышцы вскрывается над всей протяженностью пахового канала. Мобилизуется семенной канатик. При косой грыже грыжевой мешок мобилизуется и с прошиванием у шейки или без и вправляется в брюшную полость. При прямой - вправляется без вскрытия. При большом грыжевом мешке проводится циркулярное пересечение у шейки и дистальная его часть рассекается продольно с целью профилактики гидроцеле в послеоперационном периоде. Далее производится пластика задней стенки пахового канала путем размещения полипропиленовой сетки под семенным канатиком и ее фиксацией к лонному бугорку, паховой связке, внутренней косой мышце и медиально к прямой мышце живота. Семенной канатик проводится через выкроенное отверстие в сетке диаметром до 1 см. Рана послойно ушивается.

Недостатки

1. Нанесение разреза на кожу, имеющего одинаковую длинну с разрезом, выполняемым при грыжесечении по общепринятой методике, что несет косметический дефект и болевой синдром в послеоперационном периоде.

2. Разрез апоневроза наружной косой мышцы соответственно кожному разрезу также удлиняет послеоперационный период и болевой синдром.

3. Мобилизация грыжевого мешка при косой грыже травмоопасна для элементов семенного канатика и увеличивает шанс образования гематомы.

В 1995 г. английский хирург A.Darzi сообщил о дальнейшем развитии ненатяжной пластики по Лихтенштейну, связанном с применением видеоассистированной методики.

Методика А. Darzi является компромиссом между эндоскопическими методиками и «ненатяжной» герниопластикой по Лихтенштейну. Суть способа заключается в закрытии грыжевых ворот полипропиленовой сеткой аналогично методу Лихтенштейна, но разрез кожи и апоневроза проводят над проекцией внутреннего пахового кольца длиной 2 см. Во время работы в паховом канале для создания рабочего пространства используют 10 мм эндоскопический ретрактор и 5 мм лапароскоп как источник света и видеоподдержки. Сетку фиксируют герниостеплером Versatack фирмы Auto Suture. (Ненатяжная герниопластика. Под общей редакцией Егиева В.Н. - М: Медпрактика-М, 2002, с.37-40, 83-87).

Недостатки

1. Необходим комплекс лапароскопического оборудования.

2. Необходим герниостеплер.

3. Наложение клипс в зоне магистральных сосудов несет опасность их повреждения.

Наиболее близким является способ пластики задней стенки пахового канала при грыжесечении (Патент RU 2192787, МПК 7 А61В 17/00, 17/02, публ. 20.11.2002 г., Бюл. №32, Беляев М.В., Перкин Э.М., Ревицкий А.В.), включающий выполнение разреза кожи под углом к паховой складке 30-40° и на 2-3 см выше нее в проекции внутреннего пахового кольца. Производится рассечение подкожной жировой клетчатки на длину 2-2,5 см, в глубину до апоневроза наружной косой мышцы живота. Тупым способом производится отделение клетчатки от апоневроза - по направлению передней стенки пахового канала. Больной переводится в положение Тренделенбурга. В рану вводится клинок ретрактора, поднимают вверх кожу и подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы рассекают на всем протяжении, края мобилизуют. Грыжевой мешок мобилизуется из элементов семенного канатика, вскрывается у шейки, ушивается кисетным швом и погружается в брюшную полость. Дистальная часть грыжевого мешка не удаляется - в нее вводится электрозонд на всю глубину и производится поэтапная электрокоагуляция. Оболочки семенного канатика ушиваются узловыми швами. Далее производится выполнение ненатяжной пластики задней стенки пахового канала трансплантатом аналогично методу Лихтенштейна.

Недостатки

1. Труднодостижимость необходимых анатомических структур в медиальном углу пахового промежутка.

2. Слабость передней стенки пахового канала за счет полного рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота.

3. Высокий травматизм элементов семенного канатика при мобилизации и электрокоагуляции грыжевого мешка.

Задача заявляемого способа - снижение травматичности оперативного вмешательства при паховых грыжах и обеспечение лучшего обзора операционного поля путем выбора оптимального направления и местоположения оперативного доступа. Сокращение сроков лечения.

Поставленная задача достигается способом герниопластики паховых грыж, включающим выполнение разреза кожи ориентированного относительно внутреннего пахового кольца параллельно паховой складке. Рассечение подкожной жировой клетчатки, апоневроза. Введение в рану клинка ретрактора по ходу пахового канала, тракцию за рукоять вверх для создания операционного поля. Мобилизацию и взятие на турникет семенного канатика, вправление грыжевого содержимого в брюшную полость. Выполнение ненатяжной пластики задней стенки пахового канала синтетическим трансплантатом с отверстием для выведения семенного канатика. Дополнительно перед операцией проводят ультразвуковое исследование в паховой области для определения локализации внутреннего пахового кольца. Делают отметку на коже в нижней точке границы отверстия внутреннего пахового кольца в направлении к лонному бугорку. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и апоневроза наружной косой мышцы живота выполняют от этой точки параллельно паховой складке длиной 2,5-3,0 см в направлении к лонному бугорку. Вправление грыжевого содержимого в брюшную полость проводят без мобилизации и вскрытия грыжевого мешка.

Новизна изобретения

- Дополнительно перед операцией проводят ультразвуковое исследование в паховой области для определения локализации внутреннего пахового кольца. Делают отметку на коже в нижней точке границы отверстия внутреннего пахового кольца в направлении к лонному бугорку. Формируемый доступ, таким образом, располагается ближе к медиальной части пахового канала, что обеспечивает лучший обзор анатомических структур в медиальной части пахового канала, без затруднения работы в области внутреннего пахового кольца. Ультразвуковое исследование безвредно для пациента, быстро выполнимо.

- Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и апоневроза наружной косой мышцы живота выполняют от этой точки параллельно паховой складке длиной 2,5-3,0 см. Малый размер доступа снижает травматичность операции, кровоточивость тканей. Локализация доступа позволяет разместить клинок ретрактора ближе к лонной кости, что обеспечивает в дальнейшем удобство при фиксации сетки в медиальной части пахового канала.

- Вправление грыжевого содержимого в брюшную полость проводят без мобилизации и вскрытия грыжевого мешка, тем самым сохраняя целостность структур семенного канатика, соответственно снижается травматизм элементов семенного канатика.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет обеспечить малую травматичность и максимальную доступность к элементам пахового промежутка. Повышается эффективность оперативного вмешательства и, как следствие, более быстрая адаптация больного и восстановление его трудоспособности.

Способ поясняется чертежами, представленными на фиг.1 и 2.

На фиг.1 показана схема операции.

На фиг.2 - расположение разреза и положение ретрактора.

Способ осуществляется следующим образом.

Больному в положении лежа на спине выполняется ультразвуковое исследование высокочастотным датчиком 7 МГц. При расположении датчика продольно, затем поперечно в паховой области лоцируется паховый канал. Определяется диаметр семенного канатика и место его выхода через внутреннее паховое кольцо 1. При наличии косой грыжи симптомом кашлевого толчка наблюдается движение грыжевого содержимого вдоль семенного канатика. Определяется локализация внутреннего пахового кольца. На коже маркером ставится метка на нижней границе отверстия внутреннего пахового кольца в направлении к лонному бугорку.

Под местной инфильтрационной анестезией производится линейный разрез 2 кожи 3 см, начинающийся от метки 3 и имеющий направление, параллельное паховой связке к лонному бугорку 4. Далее рассекаются подкожная жировая клетчатка и апоневроз наружной косой мышцы соответственно разрезу кожи 1. В нанесенный разрез вводится клинок ретрактора 5 оригинальной конструкции (Патент №2207068).

Тракцией за рукоять 6 ретрактора вверх создаем операционное поле в области пахового промежутка. Далее мобилизуется и берется на турникет семенной канатик 7. Содержимое грыжевого мешка, будь то косая или прямая паховая грыжа, вправляется в брюшную полость без мобилизации и вскрытия грыжевого мешка.

Далее производится основной этап операции - выполнение ненатяжной пластики задней стенки пахового канала трансплантатом 8 из полипропиленовой сетки. Трансплантат 8 выкраивается соответственно размерам и форме пахового промежутка. Ретрактором максимально поднимается передняя стенка пахового канала, что делает доступным визуальный осмотр анатомических структур, необходимых для фиксации трансплантата 8: пупартова связка 9, лонный бугорок 4, влагалище прямой мышцы живота, свободные края внутренней косой и поперечной мышц 10. Семенной канатик 7 поднимается следом посредством тракции за турникет. Трансплантат 8 укладывается под семенной канатик, закрывая собой паховый промежуток. Одиночными узловыми швами фиксируется трансплантат 8 к лонному бугорку 4, к краю влагалища прямой мышцы живота, к краю внутренней косой и поперечной мышц живота 10 и медиальной половине пупартовой связки 9. В фиксированном трансплантате 8 без его деформации выкраивают отверстие, соответствующее диаметру семенного канатика 7 над внутренним паховым кольцом 1. Выводят семенной канатик. Одним-двумя узловыми швами восстанавливается целостность трансплантата и заканчивается его фиксация в латеральной половине пупартовой связки 9. Это достигается посредством перевода клинка ретрактора в нужном направлении, на анатомические структуры: лонный бугорок 4, край влагалища прямой мышцы живота, пупартова связка 9 и внутреннее паховое кольцо 1 и смещения выполненного операционного доступа 2 за счет эластичности кожи и подкожной жировой клетчатки. Контроль гемостаза, ушивание апоневроза наружной косой мышцы, подкожной жировой клетчатки. Ушивание кожной раны косметическим швом. Асептическая повязка. Суспензорий.

Обезболивание проводилось ненаркотическими анальгетиками при необходимости. Выполнялось контрольное ультразвуковое исследование - симптом кашлевого толчка - отрицательный. Через 15-18 часов больных активизировали. Через сутки пациентов выписывают из стационара.

Пример

Больной С., 22 года, госпитализирован в клинику с жалобами на выпячивание в левой паховой области в течение 1,5 лет. В течение 2 месяцев ноющие боли в области грыжевого выпячивания. В анамнезе: 3 года назад герниопластика по Кукуджанову.

Объективно: в левой подвздошно-паховой области определяется округлое образование 3×4 см, свободно вправимое в брюшную полость. Положительный симптом кашлевого толчка, изменений кожи нет.

Диагноз: Левосторонняя косая паховая грыжа.

После проведения необходимых обследований и ультразвукового исследования, во время которого поставлена метка на кожу, операция - грыжесечение, ненатяжная пластика пахового канала из мини-доступа.

Положение пациента на спине лежа горизонтально. Местная анестезия раствором новокаина 0,25% - 100 мл. В левой подвздошно-паховой области от поставленной на УЗИ метке и параллельно паховой складке линейный разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза наружной косой мышцы живота длиной 2,5 см. В рану введен ретрактор и тракцией вверх поднята передняя стенка пахового канала, чем обеспечено операционное пространство. Тупо мобилизован семенной канатик 2,5 см в диаметре до лонного бугорка. Грыжевой мешок с содержимым расположен среди элементов семенного канатика. Грыжевое содержимое вправлено в брюшную полость без мобилизации и вскрытия грыжевого мешка. Выкроен трансплантат из полипропиленовой сетки размером 10×4 см, соответственно размерам пахового промежутка. Тракцией за турникет семенной канатик поднят, под него уложен подготовленный трансплантат. Отдельными узловыми швами лавсаном трансплантат фиксирован к лонному бугорку, краю влагалища прямой мышцы живота, внутренней косой и поперечной мышцам и к медиальной половине пупартовой связки. В уложенном трансплантате выкроено отверстие над внутреннем паховым кольцом диаметром - 1.3 см соответственно диаметру семенного канатика без грыжевого содержимого. Отдельными узловыми швами восстановлена целостность трансплантата. Завершена его фиксация к латеральной половине пупартовой связки отдельными узловыми швами.

Контроль гемостаза. 3 шва на апоневроз, 2 шва на подкожную клетчатку, косметический шов на кожу. Асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал гладко, через 4 часа больной стал ходить. Обезболивание проводилось однократно - на ночь в/м кеторол 1.0 мл. На следующие сутки выполнено контрольное ультразвуковое исследование - скоплений в зоне операции нет, симптом кашлевого толчка отрицательный. Больной отпущен домой через сутки после операции. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 7-е сутки.

Таким образом, в клинической больнице выполнено 10 операций у больных с разными видами паховых грыж. По мере освоения методики выполнено еще 5 операций у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-легочного аппарата, которым анестезиологом было противопоказано общее обезболивание. У всех больных заживление первичным натяжением. У одного больного на 2-е сутки формирование серомы послеоперационной раны, что было купировано консервативными мероприятиями.

Данный способ обеспечивает минимальный объем операционной травмы, максимальную доступность к элементам пахового промежутка. Формируемый доступ располагается ближе к медиальной части пахового канала, что обеспечивает лучший обзор анатомических структур в медиальной части пахового канала, без затруднения работы в области внутреннего пахового кольца.

Повышается эффективность оперативного вмешательства и, как следствие, более быстрая адаптация больного и восстановление его трудоспособности, сокращаются сроки пребывания в стационаре до одних суток.

Способ герниопластики паховых грыж, включающий выполнение разреза кожи в проекции ориентированного относительно внутреннего пахового кольца и паховой складке, рассечение подкожной жировой клетчатки, апоневроза, введение в рану клинка ретрактора по ходу пахового канала, тракцию за его рукоять вверх для создания операционного поля, мобилизацию и взятие на турникет семенного канатика, вправление грыжевого содержимого в брюшную полость, выполнение ненатяжной пластики задней стенки пахового канала синтетическим трансплантатом с отверстием для выведения семенного канатика, отличающийся тем, что дополнительно перед операцией проводят ультразвуковое исследование в паховой области для определения локализации внутреннего пахового кольца, делают отметку точкой на коже в проекции нижней точки границы отверстия внутреннего пахового кольца, разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и апоневроза наружной косой мышцы живота выполняют от этой точки в направлении к лонному бугорку параллельно паховой складке длиной 2,5-3,0 см, вправление грыжевого содержимого в брюшную полость проводят без мобилизации и вскрытия грыжевого мешка.